MSCT血管造影成像技術(shù)對(duì)腎血管解剖研究及其在腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用.pdf

1、背景：追求“最小的損傷及最好的療效”的思想始終貫穿著人類醫(yī)學(xué)史的發(fā)展。20世紀(jì)80年代以來(lái)，以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)外科，是外科領(lǐng)域的重要進(jìn)展之一。泌尿外科手術(shù)發(fā)生了一場(chǎng)革命，傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)逐漸被腹腔鏡手術(shù)所替代。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在所有需手術(shù)治療的泌尿外科病例中，必須依靠傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)低于10％，其余90％以上的病例通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)的方式就可達(dá)到原先開(kāi)放手術(shù)的效果。目前，腹腔鏡在腎臟疾病的應(yīng)用尤為引人注目，也最為廣泛，其主要術(shù)式包括:單純腎切除術(shù)、根治

2、性腎切除術(shù)、重復(fù)腎輸尿管全切術(shù)、腎部分切除術(shù)、腎蒂淋巴管離斷術(shù)、Anderson-Hyne腎盂成形術(shù)、活體親屬供腎切取術(shù)、異位腎切除術(shù)、腎囊腫去頂術(shù)、腎下垂固定術(shù)、腹腔鏡下PUJ成形術(shù)等。但腎血管變異頗為常見(jiàn)，種類繁多，如進(jìn)入腎上下極的副支多支配腎上段或下段，此時(shí)固有的腎動(dòng)脈上段、下段支可能缺如或重復(fù)分布，手術(shù)前應(yīng)充分了解這種解剖變異，防止誤扎、誤切、漏扎及術(shù)中出血。如在腹腔鏡供體腎切取術(shù)時(shí)，所有變異腎動(dòng)脈均解剖至其主動(dòng)脈起始部。這樣既

3、可以確保血管的長(zhǎng)度，也有助于保護(hù)這些動(dòng)脈供應(yīng)的腎實(shí)質(zhì)。與腎上、下極異位動(dòng)脈不同，小的異位腎靜脈必要時(shí)可不保留。但是，若沒(méi)有認(rèn)清并妥善處理變異靜脈則可能導(dǎo)致不良并發(fā)癥，如出血并中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。另外，有些情況可能需要在移植前對(duì)重復(fù)動(dòng)脈或小的變異靜脈進(jìn)行重建。所以，術(shù)前充分了解腎臟的血管解剖情況，對(duì)提高手術(shù)成功率有重要意義。腎動(dòng)脈解剖變異包括腎門前腎動(dòng)脈分支和腹主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈或髂總動(dòng)脈發(fā)出腎動(dòng)脈副支（腎副動(dòng)脈）。通常，進(jìn)入腎門的分支直徑與

4、腎動(dòng)脈主干相近，而到上下極的分支一般纖細(xì)。研究證實(shí)，腎動(dòng)脈副支更多見(jiàn)于左側(cè)，腎動(dòng)脈副支可以伴隨腎血管進(jìn)入腎門或直接進(jìn)入上、下極腎實(shí)質(zhì)。Pollak等在400例(800只腎臟)尸檢資料中發(fā)現(xiàn)，正常一側(cè)單根腎動(dòng)脈的腎臟占72％，多條腎動(dòng)脈的腎臟占28％，腎靜脈顯示更加統(tǒng)一的解剖模型，且單根靜脈92％。Halpern EJ等CTA和MRA的綜合分析結(jié)果:腎動(dòng)脈變異見(jiàn)于49％的患者，雙側(cè)者17％。國(guó)內(nèi)公佩友等通CTA檢查發(fā)現(xiàn)在144例患者中，存

5、在腎動(dòng)脈解剖變異率為51.4％，其中腎門前腎動(dòng)脈分支占56.7％，副腎動(dòng)脈占35.1％。據(jù)報(bào)道，重復(fù)腎靜脈的發(fā)生率11％～20％，總體低于重復(fù)腎動(dòng)脈，且可與動(dòng)脈走行不對(duì)應(yīng)，腎靜脈重復(fù)畸形較常見(jiàn)于右側(cè)。在左側(cè)，腎靜脈異常包括主動(dòng)脈后位(1.7％～3.4％)和環(huán)繞主動(dòng)脈腎靜脈(2.4％～8.7％)。環(huán)繞主動(dòng)脈腎靜脈也稱“腎靜脈環(huán)”，是指左腎靜脈在主動(dòng)脈后方分開(kāi)，一支繼續(xù)沿著主動(dòng)脈后方走行，而另一支則走行于主動(dòng)脈前方并引流腎臟血液。對(duì)1008

6、例尸體研究顯示主動(dòng)脈后左腎靜脈占0.5％，額外腎靜脈占0.4％。、以往腎及周圍血管的解剖研究主要是尸體解剖。如今，腎血管的影像學(xué)檢查方法有很多種，無(wú)創(chuàng)的主要有MR血管成像、血管超聲和CTA等。MR血管成像雖能清晰顯示腎動(dòng)脈、部分分支和腎副動(dòng)脈，但MR血管成像空間分辨率不夠高，顯示腎動(dòng)脈分支和腎副動(dòng)脈有很大限度，而且檢查時(shí)間較長(zhǎng)，存在某些禁忌證。血管超聲圖像不夠直觀，差異較大，影響探測(cè)成功率的因素較多，結(jié)果不完全可靠。多排螺旋CT三維血管

7、成像是指經(jīng)靜脈注入對(duì)比劑后，利用螺旋CT對(duì)靶血管在內(nèi)的受檢層面進(jìn)行連續(xù)不間斷的薄層立體容積掃描，然后運(yùn)用計(jì)算機(jī)進(jìn)行圖像后處理，最后使靶血管立體顯示的血管成像技術(shù)。CTA的主要優(yōu)勢(shì)在于能三維顯示血管的解剖及變異，可使三維重建影像和測(cè)量結(jié)合起來(lái)，測(cè)量結(jié)果客觀、直觀、清晰顯示了腎血管分支、走行、及其與腎的位置關(guān)系。文獻(xiàn)報(bào)道，CTA顯示腎動(dòng)脈變異的敏感性接近100％。CTA不僅時(shí)間分辨率高，而且可采集各向同性的容積數(shù)據(jù)，加之其微創(chuàng)、技術(shù)操作簡(jiǎn)單

8、、耗時(shí)短、并發(fā)癥發(fā)生率低、患者容易接受等優(yōu)勢(shì)。Rankin等認(rèn)為CTA陽(yáng)性率高，有逐步取代數(shù)字減影血管造影的趨勢(shì)。目前，國(guó)外多家醫(yī)院已將CTA用于術(shù)前檢查，了解腎臟血管解剖，幫助外科醫(yī)生預(yù)測(cè)手術(shù)難度、指導(dǎo)腹腔鏡手術(shù)。尤其在移植的腹腔鏡供體腎切取術(shù)中，術(shù)前CTA可明確腎臟血管解剖情況，進(jìn)行供體的術(shù)前評(píng)估。國(guó)內(nèi)因CTA的開(kāi)展時(shí)間較晚，費(fèi)用較高等原因，其相關(guān)報(bào)道要集中于影像解剖學(xué)的研究方面，尚缺少大樣本病例的將CTA檢查與腹腔鏡手術(shù)術(shù)中探查相

9、比較的臨床文獻(xiàn)。我院于2008年引入德國(guó)SIEMENS公司SOMATOM Definition雙源CT掃描儀，匹配Syngo后處理工作站，主要特點(diǎn)是對(duì)于冠脈/胸部血管/腎臟血管/下肢血管等具有很好的成像功能，具有很高的時(shí)間分辨率及空間分辨率，是目前國(guó)際國(guó)內(nèi)較先進(jìn)的影像學(xué)檢查設(shè)備。本研究的目的利用CTA能三維顯示血管的解剖及變異的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用我院現(xiàn)有儀器設(shè)備及資源，通過(guò)回顧性分析研究，進(jìn)一步熟悉腎血管解剖及其變異，并探尋其規(guī)律，并結(jié)合既往相

10、關(guān)研究，評(píng)判CTA檢查在指導(dǎo)腹腔鏡手術(shù)中的實(shí)用價(jià)值。
　　 目的：⑴利用64排螺旋CT血管造影成像技術(shù)（使用雙源CT單源模式掃描及其后處理軟件）探討腎血管解剖變異，并探索其有利于臨床應(yīng)用的規(guī)律。⑵結(jié)合既往研究資料，評(píng)價(jià)CTA在腹腔鏡腎部分切除術(shù)，腹腔鏡供體腎切取術(shù)中的臨床應(yīng)用。介紹CTA與CTU同步顯影技術(shù)在應(yīng)用于明確變異腎血管與尿路梗阻的關(guān)系。
　　 方法：①回顧性分析100例因腹部疾病而行CTA的病例數(shù)據(jù)，排除腎動(dòng)脈

11、狹窄，一側(cè)腎臟先天性或后天性缺如以及腎移植后的患者。②利用syngo CT workplace處理系統(tǒng)三維成像技術(shù)(3D)，明確腎動(dòng)靜脈解剖學(xué)變異情況，并測(cè)量正常與異常腎動(dòng)靜脈的長(zhǎng)度、內(nèi)徑。③對(duì)腎血管變異類型及測(cè)量結(jié)果及與椎體的關(guān)系進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。④結(jié)合既往研究，將影像解剖學(xué)與臨床相結(jié)合進(jìn)行考量。
　　 結(jié)果：⑴100例中雙側(cè)同時(shí)為異常腎動(dòng)脈8例，單側(cè)變異腎動(dòng)脈33例。變異腎動(dòng)脈病例數(shù)占總例數(shù)42％，占總腎臟數(shù)24.5％。Ⅰa、

12、Ⅰb、Ⅰc類變異腎動(dòng)脈占總變異數(shù)分別為30.61％(15/49)，14.29％(7/49)及2.04％(1/49);所以Ⅰ類變異腎動(dòng)脈數(shù)占總變異數(shù)46.94％(23/49)，占總腎臟數(shù)11.5％(23/200)。Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc類變異腎動(dòng)脈占總變異數(shù)分別為28.57％(14/49)，12.24％(6/49)和2.04％(1/49);Ⅱ類變異腎動(dòng)脈占總變異數(shù)42.86％(21/49)，占總腎臟數(shù)10.5％(21/200)。Ⅲ類變異腎動(dòng)脈占

13、總變異數(shù)6.12％(3/49)，占總腎臟數(shù)1.5％(3/200)。Ⅳ類變異腎動(dòng)脈占總變異數(shù)4.08％(2/49)，占總腎臟數(shù)1％(2/200)。左腎動(dòng)脈變異數(shù)占總變異數(shù)48.98％(24/49)，右腎動(dòng)脈變異占總例數(shù)51.02％(25/49)。P=0.840，左右腎動(dòng)脈變異率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。腎動(dòng)脈變異中，男性變異腎動(dòng)脈數(shù)占男性腎臟數(shù)29.76％(25/84)，女性變異腎動(dòng)脈數(shù)占女性腎臟數(shù)20.69％(24/116)，P=0.14，男女腎動(dòng)

14、脈變異率無(wú)顯著性差異。腎靜脈變異中額外腎靜脈型占總例數(shù)4％(4/100)，占總腎臟數(shù)2％(4/200)，主動(dòng)脈后位腎靜脈占總例數(shù)1％(2/200)，環(huán)主動(dòng)脈型腎靜脈未見(jiàn)。⑵正常腎動(dòng)靜脈:腎動(dòng)脈長(zhǎng)度分別是左腎動(dòng)脈4.54±1.48 cm與右腎動(dòng)脈4.96±1.58 cm，(P=0.17)。腎動(dòng)脈內(nèi)徑分別是左腎動(dòng)脈0.78±0.14 cm和右腎動(dòng)脈0.74±0.16 cm，（P=0.23）。腎靜脈內(nèi)徑分別是左腎靜脈1.18±0.42 cm和

15、右腎靜脈1.16±0.29cm，（P=0.15）。腎靜脈長(zhǎng)度分別是左腎7.92±1.95 cm和右腎3.37±1.64cm，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。男性腎動(dòng)靜脈:腎動(dòng)脈長(zhǎng)度分別是左腎動(dòng)脈4.90±1.39 cm與右腎動(dòng)脈5.53±1.61 cm，（P=0.11）。腎動(dòng)脈內(nèi)徑分別是左腎動(dòng)脈0.83±0.16 cm和右腎動(dòng)脈0.79±0.14 cm，(P=0.37)。腎靜脈內(nèi)徑分別是左腎靜脈1.04±0.38 cm和右腎靜脈1.11

16、±0.27cm，（P=0.43）。腎靜脈長(zhǎng)度分別是左腎8.80±2.07 cm和右腎3.80±1.73cm，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05）。女性腎動(dòng)靜脈:腎動(dòng)脈長(zhǎng)度分別是左腎動(dòng)脈4.29±1.50 cm與右腎動(dòng)脈4.60±1.48 cm，（P=0.32）。腎動(dòng)脈內(nèi)徑分別是左腎動(dòng)脈0.76±0.12 cm和右腎動(dòng)脈0.73±0.16 cm，（P=0.051）。腎靜脈內(nèi)徑分別是左腎靜脈1.28±0.44cm和右腎靜脈1.21±0.30cm，

17、(P=0.36)。腎靜脈長(zhǎng)度分別是左腎7.31±1.63cm和右腎3.10±1.54cm，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05）。男女之間比較:左腎動(dòng)脈長(zhǎng)度(P=0.073)，右腎靜脈長(zhǎng)度(P=0.074)及內(nèi)徑(P=0.143)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;左腎動(dòng)脈內(nèi)徑，左腎靜脈長(zhǎng)度及內(nèi)徑，右腎動(dòng)脈長(zhǎng)度及內(nèi)徑均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。腎副動(dòng)脈的病例中:正常側(cè)腎動(dòng)脈內(nèi)徑0.74±0.12cm;異常側(cè)腎動(dòng)脈主干內(nèi)徑0.67±0.17 cm，副腎動(dòng)脈內(nèi)徑0

18、.36±0.14 cm，兩側(cè)腎動(dòng)脈主干內(nèi)徑無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.32)。⑶腎動(dòng)脈開(kāi)口范圍介于T12-L3之間。⑷總腎動(dòng)脈主干開(kāi)口位于L1-L2椎間盤水平占47.8％(108/226)，其中左側(cè):23.0％(52/226)，右側(cè):24.8％(56/226)。正常腎動(dòng)脈人群中，腎動(dòng)脈開(kāi)口位于L1-L2椎間盤水平占49.7％(74/149)。變異腎動(dòng)脈人群中，腎動(dòng)脈開(kāi)口位于L1-L2椎間盤水平占47.2％(34/72)。兩者之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

19、(P＜0.05)。⑸正常腎動(dòng)脈人群中，腎動(dòng)脈開(kāi)口位于L1-L2之間占91.95％(137/149)。異常腎動(dòng)脈人群中，位于L1-L2之間腎動(dòng)脈開(kāi)口占94.4％(68/72)。兩者之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。研究人群中位于L1-L2之間腎動(dòng)脈開(kāi)口占92.9％(210/226)。⑹腎副動(dòng)脈在腹主動(dòng)脈開(kāi)口位于L1-L2之間占總副腎動(dòng)脈92.0％(23/25)。⑺以L1/L2椎間盤為界，副腎動(dòng)脈與腎動(dòng)脈主干在腹主動(dòng)脈開(kāi)口具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(

20、p＜0.05)。
　　 結(jié)論：①.64排螺旋CT血管造影成像技術(shù)可直觀、準(zhǔn)確地顯示變異腎動(dòng)靜脈的起源、數(shù)目及其與相應(yīng)主腎動(dòng)靜脈的關(guān)系。正常人群中，腎動(dòng)靜脈變異并不罕見(jiàn)，且變異表現(xiàn)形式多樣?？勺龈骨荤R手術(shù)術(shù)前常規(guī)腎血管分型，有利于手術(shù)醫(yī)生的判斷。②64排螺旋CT及其后處理軟件可以較精確測(cè)量腎動(dòng)脈及腎靜脈，變異腎動(dòng)脈等長(zhǎng)度及內(nèi)徑，對(duì)于未來(lái)進(jìn)一步科研具有參考作用。③具有副腎動(dòng)脈的病例中，對(duì)于腎動(dòng)脈主干與副腎動(dòng)脈均高于L1/L2椎間盤以