外傷后人工股骨頭置換病人圍術(shù)期凝血、血小板和纖溶功能的改變及臨床意義.pdf

1、髖關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)病、創(chuàng)傷性股骨頭/頸骨折、無菌性股骨頭壞死、類風濕關(guān)節(jié)炎等疾病，常導致頑固性髖關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，嚴重影響患肢功能和健康。人工髖關(guān)節(jié)置換在有效消除疼痛、恢復髖關(guān)節(jié)功能、提高病人生活質(zhì)量的同時，也伴隨著多種風險，如深靜脈血栓形成和肺栓塞。肺栓塞是造成人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人死亡的重要原因。由于深靜脈血栓多發(fā)病隱匿，肺栓塞也缺乏特異性癥狀與體征，臨床醫(yī)生常難察覺其發(fā)生和充分認識其危害。歐美國家基于豐富的基礎(chǔ)研究和臨床流行病學資

2、料，普遍要求對人工髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后常規(guī)抗凝，其抗凝率在80％以上。但在國內(nèi)，由于缺乏人工髖關(guān)節(jié)置換病人圍術(shù)期凝血、血小板和纖溶功能變化特點的研究，圍術(shù)期抗凝預防深靜脈血栓和肺栓塞無從談起。有鑒于此，本實驗根據(jù)我院臨床實際情況，以外傷性半髖置換病人為研究對象，觀察其圍術(shù)期凝血、血小板和纖溶功能的變化特點，并對其臨床意義進行初步探討，以期為今后臨床制定預防深靜脈血栓和肺栓塞方案提供有益的借鑒和參考。 為此，本研究分為三個部分，分別

3、進行了以下研究：1.外傷性人工股骨頭置換術(shù)病人圍術(shù)期凝血血栓描記圖的變化；2.外傷性人工股骨頭置換術(shù)病人圍術(shù)期血小板數(shù)量、聚集功能的變化；3.外傷性人工股骨頭置換術(shù)病人圍術(shù)期凝血、血小板和纖溶系統(tǒng)激活的分子標記物變化。在本文的討論部分，對上述三方面指標的變化進行了分析，并對其臨床意義進行了探討。 主要結(jié)果和結(jié)論如下： 1.與歐美國家髖關(guān)節(jié)置換的病因、術(shù)式和發(fā)病人群不同，我們的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病因以外傷性股骨頭/頸骨折為主，

4、半髖置換為主，老年病人居多，圍術(shù)期VTE事件發(fā)生率似乎比歐美稍低。。 2.將TEG用于動態(tài)監(jiān)測外傷性半髖置換病人圍術(shù)期凝血、纖溶和血小板功能，有助于宏觀而全面地了解上述三大系統(tǒng)的變化。TEG結(jié)果顯示，外傷和手術(shù)均可不同程度地激活凝血、纖溶和血小板功能。凝血激活的持續(xù)時間短于纖溶和血小板的激活時間。手術(shù)對凝血、纖溶和血小板激活的強度，遠遠強于外傷的影響。 3.外傷后半髖置換病人分別存在外傷和手術(shù)對凝血、纖溶和血小板的兩次激

5、活，病人面臨兩次血栓形成的威脅，血栓可以在術(shù)前就已經(jīng)存在，此與歐美文獻研究中髖關(guān)節(jié)置換病人血栓的危險只存在于術(shù)后有明顯的不同。 4.正常老年血小板聚集功能明顯強于正常青年，外傷后半髖置換術(shù)圍術(shù)期血小板的變化特點是術(shù)后血小板數(shù)顯著而持續(xù)地增高，術(shù)后14d達峰值。血小板最大聚集率傷后即升高并持續(xù)保持于此水平，聚集坡度無明顯變化。 5.從分子標記物的角度分析，正常老年人的凝血、血小板釋放和纖溶激活程度均高于正常青年，而抗凝激活

6、水平卻降低，提示老年人處于高凝、高血小板激活和代償性高纖溶狀態(tài)。 6.vWF的變化表明，外傷和手術(shù)可致凝血激活的顯著增加，后者作用更強，提示血管內(nèi)皮細胞損傷的加重。術(shù)后AT-Ⅲ的下降說明抗凝功能的削弱。凝血激活的增強和抗凝水平的下降，共同構(gòu)筑了術(shù)后高凝的基礎(chǔ)。 7.GMP-140的變化代表了血小板釋放反應激活程度，外傷對此無顯著影響，但手術(shù)使之顯著增強。結(jié)合血小板聚集反應的變化，可以認為，低強度刺激(外傷)即可激活血小板

7、聚集反應，但高強度刺激(手術(shù))才能激活血小板釋放反應，揭示二者激活的閾值和機制的不同。 8.外傷和手術(shù)后t-PA、PAI-1和D-D的變化表明，病人體內(nèi)存在促纖溶和抑纖溶的上調(diào)，其綜合結(jié)果是繼發(fā)性纖溶的顯著激活、交聯(lián)纖維蛋白分解的顯著增加。 總的說來，本研究通過觀察外傷性人工股骨頭置換病人圍術(shù)期凝血、血小板和纖溶功能的變化特點，主要解決了“是什么”的問題，但對引起這些變化的確切機制，尤其是受體和分子水平的機制，涉獵甚少。