SARS后骨壞死非手術(shù)治療患者7年隨訪研究.pdf

1、股骨頭壞死作為骨科的一種常見病、難治病,多發(fā)于20～50歲,病情進(jìn)行性加重,大部分患者髖關(guān)節(jié)逐漸地喪失活動(dòng)及行走功能,從而喪失勞動(dòng)與生活能力,導(dǎo)致終身殘疾。股骨頭壞死的發(fā)病主要分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性,在非創(chuàng)傷性的原因中,由于腎上腺糖皮質(zhì)激素是臨床上不可或缺的藥物,很多疾病包括器官移植、免疫性疾病、皮膚病、過敏性疾病、血液病等仍必需使用激素,而由此誘發(fā)的股骨頭壞死也逐年增多,目前其發(fā)病率已超過創(chuàng)傷性和飲酒,在病因構(gòu)成比中,激素性占36.17

2、％,成為股骨頭壞死的第一致病因素。本課題按照回顧性隊(duì)列研究設(shè)計(jì),觀察SARS后骨壞死患者的發(fā)病特點(diǎn)及中遠(yuǎn)期非手術(shù)治療的病情變化,病情評價(jià)采用影像學(xué)和Harris及SF-36生存質(zhì)量量表評價(jià)。
　　 目的本課題將通過對SARS后骨壞死患者進(jìn)行七年的隨訪研究,探尋激素性骨壞死發(fā)病的規(guī)律及非手術(shù)治療后的病情變化,依據(jù)“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”尋找影響生存質(zhì)量的相關(guān)因素。
　　 1方法
　　 1.1病例來源
　　

3、 自2003年5月至2010年12月在中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院門診及住院部診治的SARS康復(fù)后骨壞死患者,按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)納入受試者61例。
　　 一般資料:本組61例均有完整的激素使用資料,其中男性21例,女性40例；年齡29～79歲,平均50.97±10.58歲；發(fā)病時(shí)間128.88±36.85(70～215)天。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(折合為甲基強(qiáng)的松龍)的總量平均為6668.62±4934.61(1460～28400)mg；應(yīng)

4、用糖皮質(zhì)激素日均量為165.77±80.87(46.86～376.47)mg:日最大量為403.44±225.90(80～1180)mg,應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的持續(xù)時(shí)間平均為50.02±24.91(18～110)天。
　　 1.2骨壞死診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)
　　 1.2.1參照Mont等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
　　 1.2.2參照國際骨循環(huán)研究會(huì)(AssociationResearchCirculationOsseous,ARCO

5、)的分期標(biāo)準(zhǔn)。
　　 1.3中醫(yī)辨證分型
　　 由兩位高年資中醫(yī)醫(yī)師分別通過望、聞、問、切進(jìn)行證候采集,按采集結(jié)果錄入,形成數(shù)據(jù)庫,參照國家中醫(yī)藥管理局制定發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》及《北京地區(qū)中醫(yī)常見病證診療常規(guī)》的辨證標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一辨證。
　　 1.4納入標(biāo)準(zhǔn)
　　 1.4.1SARS康復(fù)患者,激素使用史明確；
　　 1.4.2骨壞死診斷明確,均為非手術(shù)治療患者；
　　 1.4.3隨訪次

6、數(shù)2次以上,資料較完整的病例；
　　 1.4.4簽署知情同意書。
　　 1.5排除標(biāo)準(zhǔn)
　　 1.5.1原發(fā)病病情嚴(yán)重者；
　　 1.5.2患者依從性較差,未按要求診治者。
　　 1.6分組方法
　　 1.6.1按非手術(shù)治療方式,將61例患者分為中藥多途徑組(45例)和口服成藥對癥治療組(16例)兩組；
　　 1.6.2按照激素總量不同,將61例SARS后骨壞死患者,7年后的中醫(yī)證

7、候,分為小劑量組26人(<5000mg)、中劑量組25人(5000—10000mg)和大劑量組10人(>10000mg)三組；
　　 1.6.3按ARCO分期,將61例SARS后骨壞死患者,7年后的影像學(xué)資料,早中期(ARCOⅠ、Ⅱ)46例和晚期(ARCOⅢ、Ⅳ)15例分為兩組；
　　 1.6.4按骨壞死面積,將61例SARS后骨壞死患者,依據(jù)壞死面積>30％(45例)和<30％(16例)分為兩組。
　　 1.7

8、治療方法
　　 1.7.1中藥多途徑組
　　 (1)動(dòng)脈用藥:采用Seldinger穿刺技術(shù),經(jīng)對側(cè)股動(dòng)脈插管,超選擇至患側(cè)旋股內(nèi)外動(dòng)脈,經(jīng)導(dǎo)管依次快速注入活血祛瘀、生骨中藥制劑。
　　 (2)靜脈用藥:術(shù)后靜點(diǎn)丹參注射液、骨肽注射液。
　　 (3)口服用藥:治則方藥:①氣滯血瘀證:治則:活血化瘀,通絡(luò)止痛。方藥:桃紅四物湯加減。②痰瘀阻絡(luò)證:治則:健脾化痰,活血通絡(luò)。方藥:芩桂術(shù)甘湯和桃紅四物湯加減。③

9、經(jīng)脈痹阻證:治則:補(bǔ)氣活血,疏經(jīng)通痹。方藥:補(bǔ)陽還五湯加減④肝腎虧虛證治則:補(bǔ)益肝腎,強(qiáng)筋壯骨。方藥:獨(dú)活寄生湯加減。
　　 1.7.2口服成藥對癥治療組
　　 (1)口服活血化瘀、補(bǔ)腎壯骨類中成藥,強(qiáng)骨膠囊、仙靈骨葆膠囊等；
　　 (2)口服西藥,福善美,按療程服用。
　　 1.7.3每療程三個(gè)月,患者均治療兩個(gè)療程,術(shù)后拄雙拐,患肢免負(fù)重三個(gè)月,行免負(fù)重功能鍛煉,再部分負(fù)重三個(gè)月后完全負(fù)重。
　

10、　 1.8臨床調(diào)查表設(shè)計(jì)及調(diào)查方法
　　 1.8.1按DME要求設(shè)計(jì)調(diào)查表,調(diào)查年齡、性別、身高、體重、病程、月經(jīng)史、嗜好(吸煙、飲食習(xí)慣)、病史、家族史等一般情況、臨床表現(xiàn)與體征、原發(fā)病病史、激素史及量。
　　 1.8.2調(diào)查方法:面對面的調(diào)查。研究對象排除標(biāo)準(zhǔn)中的有關(guān)信息主要通過病史詢問和病案查詢等方法獲得。
　　 1.9隨訪方法
　　 按登記在冊的SARS后骨壞死患者名單發(fā)送信件,按要求在規(guī)定的時(shí)

11、間內(nèi)來我院診治,隨訪患者填寫CRF表,拍攝雙髖正側(cè)位X線片或MRI。
　　 1.10療效評價(jià)指標(biāo)
　　 1.10.1影像學(xué)指標(biāo)；
　　 1.10.2Harris髖關(guān)節(jié)評分指標(biāo)；
　　 1.10.3SF-36生存質(zhì)量量表評分指標(biāo)。
　　 1.11療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
　　 1.11.1影像學(xué)評價(jià)
　　 (1)穩(wěn)定:
　　 ①治療前后X線表現(xiàn)大致相同,處于穩(wěn)定狀態(tài)；
　　 ②壞

12、死區(qū)(囊變區(qū))骨密度改善；
　　 ③硬化帶模糊;
　　 ④分期等級改善:ARCO分期由Ⅱ期轉(zhuǎn)化為Ⅰ期,或由Ⅱ期的C轉(zhuǎn)化為B或A。
　　 (2)加重:
　　 ①出現(xiàn)股骨頭塌陷；
　　 ②出現(xiàn)關(guān)節(jié)增生等骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)；
　　 ③因病情加重出現(xiàn)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度差等而行關(guān)節(jié)置換術(shù)的。
　　 1.11.2Harris評分評價(jià)
　　 評價(jià)效果:滿分為100分,總分≥90分為優(yōu),80—89

13、分為良,70-79分為中,<70分為差。
　　 1.11.3生存質(zhì)量評價(jià)
　　 該表共有9個(gè)維度,36個(gè)條目,每個(gè)條目為1個(gè)提問。前8個(gè)維度為量表的主體,測量生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、精力(VT)、社會(huì)功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)共8個(gè)健康領(lǐng)域的指標(biāo),又大致歸為兩類,其中前4個(gè)維度為生理健康評價(jià),后4個(gè)維度為心理健康評價(jià)；后一維度反應(yīng)過去1年內(nèi)的健康變化,

14、只用作動(dòng)態(tài)比較,不參與評分。計(jì)分時(shí),各維度的條目分?jǐn)?shù)相加得到原始分,依據(jù)公式再轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)分,標(biāo)準(zhǔn)分分值范圍為0～100,用于統(tǒng)計(jì)比較,分值越高,健康狀況越好。
　　 1.12統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
　　 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件包處理,計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),對于骨壞死程度、壞死面積與激素總量之間的關(guān)系采用多因素方差分析。辨證因子的分布頻率(百分率)=以每個(gè)辨證因子的總和÷各組人數(shù)×100％；分層聚類應(yīng)用SPS

15、S統(tǒng)計(jì)軟件的hierarchicalcluster方法處理；Harris評分與SF-36生存質(zhì)量量表評分之間采用偏相關(guān)分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 2結(jié)果
　　 2.1一般資料及激素使用情況
　　 2.1.1一般資料:隨訪滿七年SARS后骨壞死患者61例,其中男性21例,女性40例；年齡29～79歲,平均50.97±10.58歲；發(fā)病時(shí)間128.88±36.85(70～215)天。
　　

16、 2.1.2分組治療基線:中藥多途徑組(45例)和口服成藥對癥治療組(16例)兩組基線在性別、年齡、體重指數(shù)及VAS上未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,P>0.05。
　　 2.1.3血脂四項(xiàng):SARS后骨壞死61例患者,7年后血脂四項(xiàng)檢測結(jié)果顯示,甘油三酯(TG)最小值0.62mmol／L,最大值12.86mmol／L,平均2.04±2.43mmol／L,異常率達(dá)16.39％,總膽固醇(CHO)最小值1.05mmol／L,最大值9.87mm

17、ol／L,平均5.15±1.44mmoll／L,異常率達(dá)31.15％,高密度載脂蛋白(HDL)最小值0.76mmol／L,最大值2.03mmol／L,平均1.22±0.25mmol／L,異常率達(dá)4.90％,低密度載脂蛋白(LDL)最小值1.52mmol／L,最大值7.30mmol／L,平均3.36±1.06mmol／L,異常率達(dá)27.87％。
　　 2.1.4激素使用情況:應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(折合為甲基強(qiáng)的松龍)的總量平均為6668

18、.62±4934.61(1460～28400)mg；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素日均量為165.77±80.87(46.86～376.47)mg；日最大量為403.44±226.90(80～1180)mg,應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的持續(xù)時(shí)間平均為50.02±24.91(18～110)天。
　　 2.2骨壞死影像學(xué)
　　 2.2.1骨壞死部位:SARS后骨壞死61例患者均累移{髖關(guān)節(jié)(114髖),其中單髖8例,雙髖53例,累及股骨髁(包括內(nèi)、外髁

19、)1例2處,累及股骨遠(yuǎn)端1例2處,累及脛骨平臺(tái)1例2處,累及距骨1例2處,累及肱骨頭1例1處。
　　 2.2.2激素總量與壞死情況:SARS后骨壞死患者,7年后骨壞死程度(ARCO分期的Ⅰ、Ⅱ等期)與激素使用總量大小密切相關(guān),激素使用總量大小與骨壞死程度關(guān)系有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.021<0.05)；骨壞死面積ARCO分期與激素總量的關(guān)系均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.03<0.05)；影像學(xué)穩(wěn)定與激素使用總量大小無明顯相關(guān)性,兩

20、者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＝0.242>0.05)。
　　 2.2.3影像結(jié)果及影響因素
　　 總體穩(wěn)定率:對入組的114個(gè)股骨頭壞死按照ARCO標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期,7年后的影像結(jié)果是Ⅰb24髖,Ⅰc2髖,Ⅱb3髖,Ⅱc63髖,Ⅲb2髖,Ⅲc16髖,Ⅳ期4髖。7年后影像學(xué)整體穩(wěn)定率75.41％,其中Ⅰ期穩(wěn)定率在Ⅰ期患者中占69.23％,Ⅱ期穩(wěn)定率在Ⅱ期患者中占87.88％。
　　 組內(nèi)穩(wěn)定率:7年后中藥多途徑組和口服成藥對癥治

21、療組,兩組影像學(xué)穩(wěn)定率分別為82.22％和56.25％,兩組影像學(xué)穩(wěn)定率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,P<0.05。
　　 影響因素:7年后影像學(xué)穩(wěn)定情況與體重指數(shù)、激素使用總量、激素應(yīng)用時(shí)間、激素日用量、激素日應(yīng)用最大劑量之間的關(guān)系顯示,影像學(xué)加重與否與激素日用量有相關(guān)性(P=0.027<0.05),相關(guān)系數(shù)為2.264。與其它因素統(tǒng)計(jì)學(xué)上無明顯相關(guān)性(P>0.05)。
　　 2.3中醫(yī)證候規(guī)律
　　 2.3.1中醫(yī)證候特點(diǎn):

22、SARS后骨壞死患者,7年后的中醫(yī)證候特點(diǎn)在應(yīng)用大、中、小三組激素劑量中均表現(xiàn)為以下主要癥狀:關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)屈伸不利、關(guān)節(jié)作冷、健忘、關(guān)節(jié)沉重、下肢酸楚、氣短、行走時(shí)疼痛或不適、體倦乏力、心悸、頭暈?zāi)垦?、晨僵、頭重如裹、腰膝酸軟、心煩失眠、口渴咽干、畏寒、五心煩熱、少寐多夢、食后腹脹、夜尿頻多、嘔惡痰涎、自汗、下肢浮腫、食少納呆、月經(jīng)量少、色淡、排便無力、潮熱盜汗。舌象以舌淡紅、舌淡為主,苔漳白、苔厚膩為主。脈以滑數(shù)、細(xì)為多見。

23、　　 2.3.2中醫(yī)證型:根據(jù)癥狀及舌脈象辨證分型主要為痰瘀阻絡(luò)型和肝腎虧虛型。
　　 2.4Harris評分與SF-36生存質(zhì)量量表的相關(guān)結(jié)果
　　 2.4.1Harris結(jié)果:SARS后骨壞死61例患者,7年后Harris評分最大值100分,最小值17.70分,69.35±20.13分。Harris評分優(yōu)良率39.34％,優(yōu)秀率14.75％。在髖關(guān)節(jié)疼痛程度、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能方面均較差。
　　 2.4.2

24、SF-36結(jié)果:生存質(zhì)量各項(xiàng)評分均值較低,顯示SARS后骨壞死患者生活質(zhì)量較差。
　　 2.4.3Harris與SF-36組間比較:SARS后骨壞死患者,7年后中藥多途徑組和口服成藥對癥治療組間Harris與生存質(zhì)量之間的比較,兩組未見明顯差異(P>0.05)。
　　 2.4.4Harris與SF-36的相關(guān)性:Harris量表中疼痛程度、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)功能和SF-36量表中生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力

25、、社會(huì)功能、感情職能、心理健康有明顯的相關(guān)性(P<0.05),而關(guān)節(jié)畸形對生活質(zhì)量的影響不明顯(P>0.05)。
　　 3結(jié)論
　　 3.1激素日用量對股骨頭壞死的病情進(jìn)展有明顯的相關(guān)性,且使用總量大小對壞死面積、分期均有明顯影響。
　　 3.2中藥多途徑治療股骨頭壞死在影像穩(wěn)定率上優(yōu)于口服藥物對癥治療等方式。
　　 3.3中醫(yī)證型主要為痰瘀阻絡(luò)型和肝腎虧虛型,與發(fā)病早期痰瘀阻絡(luò)型和經(jīng)脈痹阻型相比,肝腎虧