ST段抬高心肌梗死溶栓后早期冠脈介入治療對心肌灌注的影響及山莨菪堿的心腎保護作用.pdf

1、ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血而導(dǎo)致的心肌壞死。目前，全球每年約有1700萬人死于心血管疾病，其中近半數(shù)死于STEMI。近年來，我國STEMI的發(fā)病率一直呈上升趨勢，急性期病死率高，并且發(fā)病人群有年輕化趨勢，形勢日趨嚴(yán)峻。及早、有效的實施再灌注治療是STEMI治

2、療的關(guān)鍵。然而根據(jù)衛(wèi)生部的資料，我國每年發(fā)病12小時內(nèi)進行的急診直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutenous coronary intervention，PCI)的患者僅占STEMI患者的3％，仍有相當(dāng)多的患者未能在STEMI發(fā)病早期接受有效的再灌注治療，進而導(dǎo)致患者預(yù)后不良。為縮短再灌注治療延遲時間、提高再灌注治療的成功率、改善患者預(yù)后，將藥物治療與介入干預(yù)相結(jié)合的藥物介入聯(lián)合干預(yù)策略(pharmacoinvasive strat

3、egy)是未來STEMI救冶的主要方向之一，這也是近年來歐美相關(guān)指南所傳遞的重要信息。但是目前在對溶栓后早期PCI的心肌灌注效果、出血并發(fā)癥以及遠期預(yù)后方面仍有待深入研究。
　　再灌注治療的目標(biāo)是恢復(fù)冠脈血流，保證心肌灌注。但是部分患者在心外膜冠脈開通后無法實現(xiàn)心肌水平的完全灌注，造成心肌持續(xù)損傷。近年來，人們嘗試采用藥物治療和血栓抽吸等多種方式改善PCI后心肌灌注，然而其治療策略仍有待進一步探索。山莨菪堿(anisodamine

4、)為我國從茄科植物唐古特莨菪中分離出的一種生物堿，具有提高冠脈灌注壓、改善微循環(huán)、降低血小板聚集、抑制血栓形成、保護心肌的作用。血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班可以作用于血小板聚集的最終共同通路，抑制血小板的活化、黏附和聚集，從而阻止動脈血栓形成，不僅可以改善心外膜血流，也可減少無復(fù)流現(xiàn)象，在心肌微循環(huán)水平實現(xiàn)更好的血流灌注。我中心前期研究發(fā)現(xiàn)，冠脈內(nèi)注射山莨菪堿和替羅非班對STEMI患者直接PCI術(shù)中的無復(fù)流現(xiàn)象具有逆轉(zhuǎn)作用。但

5、是上述兩種藥物對溶栓后早期PCI心肌灌注的影響尚缺乏研究，兩種藥物聯(lián)用時是否存在協(xié)同效應(yīng)尚不明確。
　　本研究以前期研究為基礎(chǔ)，著重探討對首診于無直接PCI條件醫(yī)院的STEMI患者溶栓后早期(12小時內(nèi))經(jīng)前臂橈動脈入徑行PCI的安全性和可行性，并觀察早期PCI前預(yù)防性冠脈應(yīng)用山莨菪堿和替羅非班對溶栓早期PCI后心肌灌注的改善作用，分析山莨菪堿的血流動力學(xué)效應(yīng)以及兩種藥物的相互作用關(guān)系，同時觀察研究山莨菪堿對直接PCI術(shù)后對比劑腎

6、病(contrast induced nephropathy，CIN)的防治作用，以期為優(yōu)化STEMI早期再灌注治療提供參考。
　　本研究共分為四個部分：
　　第一部分ST段抬高心肌梗死患者溶栓后早期經(jīng)橈動脈入徑行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的安全性和有效性
　　目的：觀察比較溶栓后早期經(jīng)橈動脈入徑行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)與直接PCI對冠脈血流、心肌灌注水平、心功能以及主要心臟不良事件(maior adverse ca

7、rdiac events，MACE)的影響，探討ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者經(jīng)橈動脈入徑行溶栓后早期PCI的安全性和有效性。
　　結(jié)論：
　　1.與直接PCI相比，溶栓后早期PCI可獲得更佳的心肌灌注。
　　2.溶栓后早期PCI患者術(shù)后7天和6個月時心功能較接受直接PCI的患者具有改善趨勢。
　　3.溶栓后早期經(jīng)橈動脈行PCI并未增加出血風(fēng)險和MACE發(fā)生率，對于首診于無PCI條件醫(yī)院的STEMI患者溶栓

8、后早期經(jīng)橈動脈行PCI安全有效。
　　第二部分血流動力學(xué)參數(shù)對溶栓后早期經(jīng)皮冠狀動脈介入治療心肌灌注水平的預(yù)測價值及山莨菪堿的心肌保護作用
　　目的：本研究旨在對PCI前血流動力學(xué)狀態(tài)與溶栓后早期PCI治療后心肌灌注水平的關(guān)系進行探討，并觀察PCI前預(yù)防性冠脈內(nèi)應(yīng)用山莨菪堿對血流動力學(xué)和心肌灌注的影響。
　　結(jié)論：
　　1.低DBP水平是接受溶栓后早期PCI的心肌梗死患者心肌灌注不良的危險因素。以綜合預(yù)測模型0.

9、789為截點具有良好的敏感性和陰性預(yù)測價值。也就是說，對于接受溶栓后早期PCI的STEMI患者，PCI前不必將DBP降得過低。
　　2.預(yù)防性應(yīng)用山莨菪堿可以改善冠脈血流和PCI術(shù)后的心肌灌注水平，其作用機制可能與血流動力學(xué)改善效應(yīng)有關(guān)。
　　第三部分冠脈內(nèi)聯(lián)合注射替羅非班和山莨菪堿對ST段抬高心肌梗死患者溶栓早期PCI心肌灌注改善作用的評價
　　目的：探討在溶栓后行早期經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)中預(yù)防性應(yīng)用山莨菪

10、堿和替羅非班對ST-段抬高型心肌梗死(ST-segment elevationmyocardial infarction，STEMI)患者心肌灌注的改善效應(yīng)，及兩者的相互作用。
　　結(jié)論：
　　1.PCI前預(yù)防性冠脈內(nèi)應(yīng)用山莨菪堿或減量替羅非班均可改善冠脈微循環(huán)和心肌灌注。
　　2.對于溶栓后行早期PCI的STEMI患者，山莨菪堿在改善心肌灌注方面與替羅非班具有協(xié)同作用趨勢，并可以在一定程度上減少心肌梗死面積，改善心功

11、能。
　　第四部分山莨菪堿對ST段抬高心肌梗死患者直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后腎功能的保護作用
　　目的：本研究通過單盲、安慰劑隨機對照的方法評價山莨菪堿對ST-段抬高型心肌梗死(STEMI)患者直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)后對比劑腎病(CIN)的防治作用。
　　結(jié)論：
　　1.糖尿病和心功能不全是CIN發(fā)生的獨立預(yù)測因素。
　　2.直接PCI術(shù)前和術(shù)后應(yīng)用山莨菪堿可以有效降低STEMI患者CIN發(fā)