我國(guó)復(fù)雜冠心病治療方式選擇的合理性及其對(duì)預(yù)后的影響.pdf

1、冠心病三支病變和左主干病變的自然預(yù)后差。血運(yùn)重建治療(CABG或PCI)是其主要治療方式。既往研究顯示，歐美國(guó)家存在血運(yùn)重建技術(shù)使用過(guò)度和使用不足的問(wèn)題。我國(guó)冠心病發(fā)病率逐年增加，PCI和CABG迅速普及，但兩者的手術(shù)量之比為12～15∶1，遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國(guó)家水平(3∶1)。我國(guó)目前尚無(wú)公認(rèn)的血運(yùn)重建指南和合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，專科醫(yī)生培養(yǎng)體系有待健全，目前醫(yī)務(wù)工作的報(bào)償仍以醫(yī)療服務(wù)規(guī)模而非醫(yī)療質(zhì)量為依據(jù)，因此我們有必要評(píng)價(jià)目前臨床事件中復(fù)雜冠心

2、病治療策略選擇的合理性。
　　中國(guó)復(fù)雜冠心病醫(yī)療結(jié)果評(píng)價(jià)研究(China PEACE-3VD)是由我國(guó)24家同時(shí)具備CABG和PCI治療能力的教學(xué)醫(yī)院聯(lián)合開展的前瞻性觀察性研究，共入選了超過(guò)4000例接受擇期冠脈造影被診斷為復(fù)雜冠心?。ㄈР∽兓蜃笾鞲刹∽儯┑幕颊?。我們利用國(guó)際指南評(píng)價(jià)該隊(duì)列患者治療策略的合理性，分析治療合理性與臨床預(yù)后的相關(guān)性，并探究治療策略選擇過(guò)程中的不合理環(huán)節(jié)，為將來(lái)的臨床路徑優(yōu)化提供依據(jù)。
　　主要的

3、的研究結(jié)果如下:
　　第一部分 復(fù)雜冠心病治療的合理性評(píng)價(jià)
　　目的:利用一項(xiàng)在我國(guó)進(jìn)行的前瞻性觀察性研究隊(duì)列評(píng)價(jià)冠心病三支病變和/或左主干病變治療策略的合理性。
　　方法:我們?cè)?4家單位連續(xù)入選了超過(guò)4000例在該中心接受擇期冠脈造影并被診斷為冠心病三支和/或左主干病變的患者，并利用2014年版歐洲心臟病協(xié)會(huì)/歐洲心胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布的冠心病血運(yùn)重建指南評(píng)價(jià)治療合理性。
　　結(jié)果:單中心和多中心隊(duì)列中接受合理

4、治療的患者占比分別為68％和57.3％，各單位(23％-74.5％)、同一單位的各個(gè)病房(50％-78％)和冠脈造影醫(yī)生(48％-82％)間治療策略合理性差異顯著。患者的手術(shù)危險(xiǎn)性（SinoSCORE、慢性腎功能不全、年齡）和解剖病變復(fù)雜程度（SYNTAX評(píng)分、左主干病變）是治療策略合理性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，治療策略合理性與單位、科室或醫(yī)師的接診量無(wú)關(guān)（單位間Pearson相關(guān)系數(shù)0.278，p=0.222;醫(yī)師Pearson相關(guān)系數(shù)0.2

5、16，科室Pearson相關(guān)系數(shù)0.455，p＞0.05）。
　　結(jié)論:我國(guó)復(fù)雜冠心病治療策略的合理性有待提高，單位間差異顯著，提示較大的質(zhì)量改善空間。
　　第二部分 復(fù)雜冠心病治療合理性對(duì)預(yù)后的影響
　　目的:我們發(fā)現(xiàn)復(fù)雜冠心病患者中大約40％接受了與指南指征不符的治療，合理性欠佳。本研究旨在進(jìn)一步評(píng)價(jià)治療合理性對(duì)患者臨床預(yù)后的影響，以驗(yàn)證指南對(duì)我國(guó)患者的適用性。
　　方法:我們通過(guò)隨訪獲得前述隊(duì)列患者的重要臨

6、床事件發(fā)生情況。我們利用COX回歸模型、傾向性積分匹配COX回歸模型來(lái)比較不同指征分層下各類治療策略與患者預(yù)后的相關(guān)性。
　　結(jié)果:共有3213例患者（保守治療485例，CABG治療1104例，PCI治療1199例）納入本次分析。COX回歸模型分析發(fā)現(xiàn)，保守治療的MACCE發(fā)生率（14％vs5.9％，HR=2.004，p＜0.001）、全因死亡/心梗腦卒中的發(fā)生率(8.9％vs3.1％，HR=1.918，p=0001)明顯高于血運(yùn)

7、重建組。我們根據(jù)患者的PCI治療指征將實(shí)際接受血運(yùn)重建的患者分成A組（符合CABG的Ⅰ類及PCI的Ⅰ類或Ⅱa類指征，1624例）和B組（符合CABG的Ⅰ類及PCI的Ⅲ類指征，1104例）。A組CABG的MACCE發(fā)生率(2.6％vs5.7％，HR=2.563，p=0.008)明顯低于PCI組，死亡/心梗/腦卒中的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(1.4％vs2.6％，HR=2.009，p=0.159)。B組CABG的MACCE發(fā)生率(3.8％vs10

8、％，HR=2.532，p=0.002)和死亡/心梗/腦卒中的發(fā)生率(2.5％vs5.6％，HR=1.997)都明顯低于PCI，其中死亡/心梗/腦卒中的發(fā)生率在兩種治療策略間出現(xiàn)了接近統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異。采用傾向性積分匹配的方法獲得的結(jié)果與未匹配的COX模型結(jié)果類似。
　　結(jié)論:對(duì)于指南推薦血運(yùn)重建的患者，僅接受保守治療的預(yù)后不佳。接受不合理的血運(yùn)重建治療也將影響患者預(yù)后。歐洲血運(yùn)重建指南評(píng)價(jià)的治療合理性與患者預(yù)后具有明顯的相關(guān)性。<

9、br>　　第三部分 復(fù)雜冠心病治療方式選擇過(guò)程的合理性評(píng)價(jià)
　　目的:復(fù)雜冠心病的治療策略選擇過(guò)程常需要內(nèi)外科醫(yī)師、患者和家屬參與。本研究旨在探討治療策略選擇過(guò)程中各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的合理性及其對(duì)預(yù)后的影響。
　　方法:我們通過(guò)病案回顧確認(rèn)患者接受ad hoc PCI(造影后直接PCI)、外科會(huì)診，以及拒絕醫(yī)師治療建議的比例，并利用COX回歸模型、傾向性積分匹配COX回歸模型評(píng)價(jià)這些關(guān)鍵環(huán)節(jié)與患者臨床預(yù)后的關(guān)系。
　　結(jié)果:

10、3213例患者被納入本次分析，ad hoc PCI使用率、外科會(huì)診率和患者拒絕的比例分別為49％，36.3％和16.6％。與接受分期血運(yùn)重建治療相比，adhocPCI患者治療合理性降低(57.9％vs87.7％，p＜0.01)，MACCE發(fā)生率(8.6％vs4.9％，HR=0.543，p=0.002)更高。與獲得外科會(huì)診的患者相比，無(wú)外科會(huì)診的患者治療策略合理性降低(56.6％vs77.8％，p＜0.01)，預(yù)后不佳(7.7％vs6.3

11、％， p=0.017)。與依從醫(yī)師建議的患者相比，拒絕醫(yī)師建議的患者實(shí)際接受治療的合理性不佳(19.6％vs74.2％，p＜0.01)，影響預(yù)后(MACCE:12.2％vs6.2％，HR=0.579，p＜0.001)。
　　結(jié)論:我國(guó)復(fù)雜冠心病患者的外科會(huì)診率低，ad hoc PCI使用率偏高，尚有一部分患者拒絕醫(yī)師的治療策略建議，三個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)都影響治療策略的合理性和臨床預(yù)后。
　　第四部分 中國(guó)冠心病血運(yùn)重建適宜使用標(biāo)準(zhǔn)的

12、驗(yàn)證
　　目的:中國(guó)冠心病血運(yùn)重建適宜標(biāo)準(zhǔn)（中國(guó)AUC）已經(jīng)發(fā)布，我們利用單中心隊(duì)列數(shù)據(jù)比較該標(biāo)準(zhǔn)與歐洲指南對(duì)合理性評(píng)價(jià)的一致性。
　　方法:我們根據(jù)中國(guó)AUC制定合理性評(píng)價(jià)方法，利用該方法評(píng)價(jià)本研究單中心隊(duì)列患者的治療合理性。我們通過(guò)比較兩種合理性評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)治療策略合理性的一致程度來(lái)驗(yàn)證中國(guó)AUC的適用性。
　　結(jié)果:利用中國(guó)AUC建立評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)本研究單中心隊(duì)列中有65％接受合理的治療，該比例與歐洲指南類似。中