腓腸神經(jīng)及其伴行血管穿支筋膜蒂皮瓣的臨床應(yīng)用解剖學(xué)研究.pdf

1、第一部分保留腓腸神經(jīng)伴行血管穿支筋膜蒂
　　皮瓣的應(yīng)用解剖及臨床研究
　　目的:
　　研究小腿腓腸神經(jīng)-小隱靜脈及其伴行營(yíng)養(yǎng)血管與穿支之間關(guān)系的應(yīng)用解剖學(xué)，探討保留腓腸神經(jīng)的伴行血管筋膜蒂皮瓣修復(fù)小腿下段及足踝部創(chuàng)面的可行性及方法學(xué)，以改良傳統(tǒng)的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣術(shù)后，腓腸神經(jīng)支配區(qū)的外踝及足外側(cè)皮膚感覺(jué)障礙的固有缺陷。
　　方法:
　　1.采用成人下肢標(biāo)本6具12側(cè)，其中2具4側(cè)新鮮標(biāo)本，經(jīng)股動(dòng)、靜脈分

2、別灌注紅、藍(lán)色乳膠，4℃保存48h后，應(yīng)用解剖學(xué)方法研究腓腸神經(jīng)與其伴行營(yíng)養(yǎng)血管及穿支的關(guān)系。
　　2.臨床應(yīng)用保留腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管穿支筋膜蒂皮瓣修復(fù)足踝部創(chuàng)面12例，其中男1l例，女l例；年齡18～53歲，平均31歲；除l例為傷后皮膚干性壞死外，其余均為感染創(chuàng)面，深部組織或鋼板外露。皮膚缺損部位：前足及足背3例，足跟2例，內(nèi)踝3例，跟腱l例，脛前3例。經(jīng)1～3次清創(chuàng)及細(xì)菌培養(yǎng)陰性，于傷后2l d～52d皮瓣手術(shù)，其中遠(yuǎn)端蒂皮瓣l

3、l例，近端皮瓣l例。
　　結(jié)果:
　　1.解剖研究腓腸神經(jīng)-小隱靜脈有各自的鏈?zhǔn)捷S型血管伴行，兩條伴行血管之間相互交通，行進(jìn)中不斷有來(lái)自深部知名動(dòng)脈的數(shù)條穿支匯入而得到加強(qiáng)。兩條伴行血管又不斷發(fā)出無(wú)數(shù)細(xì)小的分支，分別供養(yǎng)腓腸神經(jīng)及相應(yīng)皮膚。軸型伴行血管與腓腸神經(jīng)及小隱靜脈的間距不恒定。其間距變化趨勢(shì)為：在來(lái)自深部血管的穿支匯入部位，伴行血管與神經(jīng)、靜脈的距離最大；在兩條穿支的中段，伴行血管與神經(jīng)、靜脈的距離最小。伴行血管與腓

4、腸神經(jīng)外膜的距離為1mm～6mm，平均2.8mm；伴行血管與小隱靜脈的距離為1mm～8mm，平均5.2mm。有的腓腸神經(jīng)伴行血管與神經(jīng)的關(guān)系較緊密，有時(shí)長(zhǎng)段地位于神經(jīng)系膜內(nèi)，或繞行于神經(jīng)周?chē)?。腓?dòng)脈終末穿支在外踝尖上70mm范圍內(nèi)有2～4支穿支，最低穿支距離踝尖12mm～32mm，平均22mm。穿支直徑1.0mm～1.5mm，平均1.2mm；通常最粗的穿支在距離踝尖30mm范圍內(nèi)匯入神經(jīng)、靜脈的伴行營(yíng)養(yǎng)血管及踝動(dòng)脈網(wǎng)，伴行營(yíng)養(yǎng)血管還直接

5、與踝動(dòng)脈網(wǎng)交通。
　　2.臨床研究12例保留腓腸神經(jīng)的皮瓣面積4cm×6cm～11cm×17cm．旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在踝尖上3cm～7cm，蒂長(zhǎng)6cm～18cm，蒂寬2cm～4cm。麻醉效果消失后，4例腓腸神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺(jué)正常；4例S2+～S3（英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)感覺(jué)分級(jí)，1954年），表現(xiàn)為主觀感覺(jué)麻木，但針刺感覺(jué)正常、過(guò)敏或小范圍減退；2例外踝區(qū)域S0，2例足外側(cè)S1；其中1例切斷腓腸神經(jīng)外側(cè)支后，足踝部無(wú)感覺(jué)消失區(qū)。經(jīng)6～24個(gè)月、平均1

6、4個(gè)月的隨訪，4例S2+～S3于術(shù)后5～30d恢復(fù)達(dá)基本正常。S0及S1病例感覺(jué)障礙區(qū)同術(shù)后，但范圍有縮小。術(shù)后10例完全成活；2例大部分成活，小片表淺皮膚壞死區(qū)經(jīng)換藥或植皮后愈合。
　　結(jié)論:
　　采用保留腓腸神經(jīng)的伴行營(yíng)養(yǎng)血管穿支筋膜蒂皮瓣修復(fù)小腿中下段及足踝部創(chuàng)面，可以改善該皮瓣術(shù)后足外側(cè)皮膚感覺(jué)障礙的固有缺陷，手術(shù)操作可行，風(fēng)險(xiǎn)可控，對(duì)減少供區(qū)損害及并發(fā)癥發(fā)生有明顯的理論及臨床適用價(jià)值。
　　第二部分腓腸神經(jīng)內(nèi)

7、、外側(cè)支的應(yīng)用解剖及其保留
　　腓腸神經(jīng)伴行營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的臨床意義
　　目的:
　　探索保留神經(jīng)的腓腸神經(jīng)伴行血管穿支筋膜蒂皮瓣修復(fù)千變?nèi)f化的皮膚缺損（不同的部位、面積）時(shí)，是保留腓腸神經(jīng)主干、內(nèi)側(cè)支或外側(cè)支（交通支）的解剖學(xué)依據(jù)、皮瓣個(gè)性化設(shè)計(jì)及最佳選擇策略；進(jìn)一步提高手術(shù)的安全性，細(xì)化手術(shù)技巧，最大程度減少供區(qū)損害，滿足病人對(duì)皮膚感覺(jué)更高的需求。
　　方法:
　　1.解剖研究成人下肢標(biāo)本4具8側(cè)，其中1

8、具2側(cè)新鮮標(biāo)本，經(jīng)股、動(dòng)靜脈分別灌注紅、藍(lán)色乳膠，4℃保存48h后，解剖研究腓腸神經(jīng)內(nèi)、外側(cè)支在相應(yīng)外踝及足外側(cè)皮膚支配區(qū)的分布情況。先標(biāo)記腓骨頭和外踝頂，于小腿后面顯露腓腸神經(jīng)-小隱靜脈、伴行營(yíng)養(yǎng)血管及其穿支；然后在2倍放大鏡下，切開(kāi)腓腸神經(jīng)的外膜，在神經(jīng)束膜間強(qiáng)行分離腓腸神經(jīng)的內(nèi)、外側(cè)支直至外踝平面、外踝下及終支-足背外側(cè)皮神經(jīng)的各小分支進(jìn)入皮下支配區(qū)為止。
　　2.臨床研究腓腸神經(jīng)血管筋膜蒂皮瓣保留腓腸神經(jīng)主干或內(nèi)、外側(cè)支的

9、穿支血管筋膜蒂皮瓣21例，男19例，女2例。其中帶腓腸肌皮瓣2例。皮瓣面積4cm×5cm～15cm×22cm，蒂長(zhǎng)7cm～16cm，筋膜蒂寬2cm～4cm，皮膚蒂寬1.5cm～2cm，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在外踝上3cm～7cm，術(shù)中常規(guī)結(jié)扎皮瓣蒂部遠(yuǎn)端的小隱靜脈干。
　　結(jié)果:
　　1.解剖研究下肢標(biāo)本8側(cè)腓腸神經(jīng)均由來(lái)自脛神經(jīng)的內(nèi)側(cè)支及來(lái)自腓總神經(jīng)的交通支在小腿中段約8cm～9cm范圍匯合組成，其中1例左側(cè)小腿的腓腸神經(jīng)內(nèi)、外側(cè)支在小腿

10、下1/3匯合后約2cm，就再分為前后兩支下行，前支細(xì)小，進(jìn)入外踝皮下；后支粗大；在外踝后方又分成跟支及足背外側(cè)皮神經(jīng)，分別支配外踝、足跟及足背外側(cè)。其余7例腓腸神經(jīng)內(nèi)、外側(cè)支的粗細(xì)、匯合部位及踝部分支支配的變異極大，但通常在外踝上方約10cm范圍內(nèi)，束支間相互交叉匯合后，再分成粗細(xì)不同的細(xì)支，分布到外踝、足跟及足背外側(cè)，分支變異很大，即使同一標(biāo)本的左右側(cè)肢體，差異亦較大。分支的主要趨勢(shì)為三大支：外踝支、跟支及足背外側(cè)皮神經(jīng)；其終支，即足

11、背外側(cè)皮神經(jīng)較粗大，均有來(lái)自內(nèi)、外側(cè)支的束支。但本組腓腸神經(jīng)未見(jiàn)單獨(dú)來(lái)自脛神經(jīng)或腓總神經(jīng)的情況。
　　2.臨床研究保留腓腸神經(jīng)主干或內(nèi)、外側(cè)支的遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)伴行血管穿支筋膜皮瓣21例，男19例，女2例。其中皮瓣帶部分腓腸肌2例，完全成活18例（18/21，成活率85.7％）。4例皮瓣部分表層壞死（4/21，19.0%）中，有2例（2/21，9.5%）需要清除表淺壞死組織，換藥及全層皮片植皮。保留神經(jīng)主干皮瓣術(shù)后早期可有感覺(jué)減退，

12、但3個(gè)月內(nèi)感覺(jué)恢復(fù)。保留內(nèi)側(cè)支或外側(cè)支，早期常見(jiàn)外踝下約3cm×5cm區(qū)域皮膚感覺(jué)減退（圖7），同樣，大約3-4月感覺(jué)恢復(fù)（圖18-19）。
　　結(jié)論:
　　腓腸神經(jīng)均由來(lái)自脛神經(jīng)的內(nèi)側(cè)支及來(lái)自腓總神經(jīng)的交通支組成，束支間相互匯合后，再分成粗細(xì)不同的細(xì)支，分布到外踝、足跟及足背外側(cè)，分支粗細(xì)及交匯變異很大，但主要趨勢(shì)為三大支：外踝支、跟支及足背外側(cè)皮神經(jīng)。這種解剖學(xué)結(jié)構(gòu)特性，解釋了臨床上單純保留內(nèi)、外側(cè)支，麻醉效果消失后，常