環(huán)中腦區(qū)蛛網(wǎng)膜與腦池的顯微解剖學(xué)研究.pdf

1、背景和目的：環(huán)中腦區(qū)是指環(huán)繞中腦周邊的區(qū)域,具體上可劃分為中腦前區(qū)(腳間區(qū))、中腦側(cè)區(qū)和中腦后區(qū)(松果體區(qū))。顳葉、枕葉、小腦幕、中腦及蛛網(wǎng)膜將環(huán)中腦區(qū)的蛛網(wǎng)膜下腔包圍、分隔形成各組腦池,池內(nèi)的蛛網(wǎng)膜與各種神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)具有密切聯(lián)系。環(huán)中腦區(qū)位置深在,包含后循環(huán)動(dòng)脈、顱神經(jīng)、中腦及Galen靜脈系統(tǒng)等多種重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu),是顱內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)最為復(fù)雜的部分之一,多種顱內(nèi)深部病變?nèi)缢晒w區(qū)腫瘤、腦膜瘤、三叉神經(jīng)鞘瘤及后循環(huán)動(dòng)脈瘤等均好發(fā)于該區(qū)域,

2、此類病變對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)生的顯微解剖學(xué)知識(shí)和手術(shù)技巧構(gòu)成巨大的挑戰(zhàn)。因此,深入了解該區(qū)域的顯微解剖學(xué)特點(diǎn),對(duì)于該區(qū)域的各類病變的病理學(xué)基礎(chǔ),手術(shù)入路的設(shè)計(jì)以及具體的顯微手術(shù)操作技巧具有重要意義。
　　 回顧歷史文獻(xiàn),涉及環(huán)中腦區(qū)腦池的研究很多,但通常局限于池內(nèi)的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)及相關(guān)的手術(shù)入路,對(duì)于構(gòu)成腦池的蛛網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的研究較少,且此類研究多數(shù)僅限于Liliequist膜等少數(shù)蛛網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)。國(guó)內(nèi)外僅有呂健等、Rhoton等和Vinas等對(duì)

3、于環(huán)中腦區(qū)的部分蛛網(wǎng)膜進(jìn)行了描述,但研究尚不夠詳細(xì)與完善,且在關(guān)于各腦池的劃分與蛛網(wǎng)膜的描述之間也存在著差異。例如,Rhoton等描述在幕切跡與橋-中腦交界處之間存在一層“橋中腦外側(cè)膜”,以此分隔環(huán)池與橋小腦角池,而Vinas等則報(bào)道在幕切跡水平有一層“小腦上膜”,并認(rèn)為該膜由后方的“小腦前中央膜”發(fā)出,環(huán)繞中腦并終止于動(dòng)眼神經(jīng),將環(huán)池分隔為上下兩部分:Rhoton等和Vinas等還提及松果體區(qū)的Galen靜脈被一層蛛網(wǎng)膜袖套所包裹,但

4、僅對(duì)此結(jié)構(gòu)進(jìn)行了粗略的描述,未做更進(jìn)一步的研究；此外,絕大部分文獻(xiàn)認(rèn)為環(huán)池是一個(gè)跨越小腦幕上下空間的腦池,有的作者甚至將其分為幕上下兩部分。
　　 針對(duì)以上問(wèn)題,我們對(duì)環(huán)中腦區(qū)的蛛網(wǎng)膜與腦池重新進(jìn)行了細(xì)致的顯微解剖學(xué)研究,以期對(duì)該區(qū)域的蛛網(wǎng)膜和腦池能有一個(gè)全面、系統(tǒng)的認(rèn)識(shí),同時(shí)還希望有助于分析影響該區(qū)域各類病變發(fā)生.發(fā)展模式的因素,以及對(duì)于實(shí)際的顯微手術(shù)操作有所指導(dǎo)意義。
　　 材料與方法：
　　 1、實(shí)驗(yàn)材料:

5、成人頭顱標(biāo)本20個(gè),10％福爾馬林浸泡固定,肉眼觀察均未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病變或畸形。顯微手術(shù)器械、顯微鏡及錄像系統(tǒng)。
　　 2、實(shí)驗(yàn)方法:(1)隨機(jī)選取10例標(biāo)本進(jìn)行尸頭血管灌注。(2)尸頭解剖:沿眉弓-枕外隆突連線鋸開顱蓋骨,分離顱骨與硬膜粘連,去除顱蓋骨,沿上矢狀竇旁兩側(cè)約1cm剪開硬膜,呈瓣?duì)罘蛳路?暴露雙側(cè)大腦半球。在手術(shù)顯微鏡下,去除半球面的腦實(shí)質(zhì)-軟膜-蛛網(wǎng)膜,沿?cái)喽塑浤X膜下逐步剔除腦實(shí)質(zhì),深部至側(cè)腦室壁、胼胝體及腦干面,

6、完整保留大腦鐮側(cè)及顱底側(cè)的軟膜-蛛網(wǎng)膜。腦實(shí)質(zhì)剔除之后,沿環(huán)中腦區(qū)逐步剝除粘連于蛛網(wǎng)膜上的軟膜,在剝離過(guò)程中同時(shí)觀察蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間的關(guān)系。因部分區(qū)域的蛛網(wǎng)膜與軟腦膜粘連緊密,需細(xì)致分離,以免破壞蛛網(wǎng)膜結(jié)構(gòu),同時(shí)定期沖水,防止蛛網(wǎng)膜因干燥而皺縮,影響觀察結(jié)果。軟腦膜完全剝離之后,遂開始逐層解剖環(huán)中腦區(qū)的蛛網(wǎng)膜及其周邊神經(jīng)血管結(jié)構(gòu),同時(shí)對(duì)各腦池的蛛網(wǎng)膜構(gòu)成、形態(tài)與邊界、內(nèi)容物及其與周邊腦池的相互交通情況進(jìn)行觀察。其間,手術(shù)顯微鏡連接錄像

7、系統(tǒng),對(duì)顯微解剖過(guò)程進(jìn)行視頻記錄,錄像存檔備用。
　　 結(jié)果：環(huán)中腦區(qū)的內(nèi)層蛛網(wǎng)膜包括環(huán)中腦膜、Liliequist膜,包裹Galen靜脈系統(tǒng)的蛛網(wǎng)膜袖套(AEPG)及小腦前中央膜。
　　 1、環(huán)中腦膜:覆蓋于顳枕葉底面和小腦上表面的外層蛛網(wǎng)膜在幕切跡處匯合,連同覆蓋鞍背的外層蛛網(wǎng)膜環(huán)繞整個(gè)中腦發(fā)出一層較為完整的蛛網(wǎng)膜分隔,稱為環(huán)中腦膜。該膜通常在近端較為完整與厚實(shí),至遠(yuǎn)端則逐漸變薄并呈小梁狀結(jié)構(gòu),可分為環(huán)中腦前膜和后膜

8、兩個(gè)部分:(1)環(huán)中腦前膜:即為L(zhǎng)iliequist膜的中腦葉部分,位于大腦腳、鞍背及兩側(cè)幕切跡之間,以動(dòng)眼神經(jīng)為界,可分為內(nèi)、外側(cè)兩段。內(nèi)側(cè)段通常呈松散的漁網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),其后緣通過(guò)一些蛛網(wǎng)膜束帶附著于中腦.橋腦結(jié)合部及基底動(dòng)脈分叉處。外側(cè)段通常較厚、完整,未見明顯的網(wǎng)孔,其內(nèi)側(cè)緣通常游離并緊貼大腦腳后行、變窄,最終在大腦腳后緣附近通過(guò)一些蛛網(wǎng)膜小梁與環(huán)中腦后膜相連。(2)環(huán)中腦后膜:位于中腦被蓋部的后外側(cè),可分為水平段與升段。水平段的前緣

9、通過(guò)一些小梁附著于中腦被蓋或大腦大靜脈,主要分隔環(huán)池后部與幕下的小腦中腦裂池。升段的前緣附著于丘腦枕外側(cè),上緣附著于包裹Galen靜脈的蛛網(wǎng)膜袖套。該膜的前緣存在較大的網(wǎng)孔,從而使得四疊體池與環(huán)池后部之間存在著較大的交通范圍。
　　 2、Liliequist膜:由覆蓋后床突與鞍背處的外層蛛網(wǎng)膜發(fā)出并行向后上方,該膜大多數(shù)在其起始部或距起始部不遠(yuǎn)處分為兩葉,即間腦葉和中腦葉:(1)間腦葉:由Liliequist膜發(fā)出后繼續(xù)行向后上

10、方,最終在乳頭體附近附著于三腦室底,以分隔視交叉池和腳間池。該葉通常較為完整和致密,鮮有網(wǎng)孔存在。(2)中腦葉:即環(huán)中腦前膜。
　　 3、AEPG:覆蓋于枕葉底面、內(nèi)側(cè)面及小腦上表面的外層蛛網(wǎng)膜在Galen靜脈匯入直竇的小腦幕尖處逐步增厚、匯合形成一束袖套樣結(jié)構(gòu),向前包裹Galen靜脈及其屬支近端、松果體及松果體上隱窩,稱為包裹Galen靜脈系統(tǒng)的蛛網(wǎng)膜袖套(AEPG)。以大腦內(nèi)靜脈分叉處為界,AEPG可分為前后兩段:(1)AE

11、PG后段(pAEPG):主要包裹Galen靜脈及其屬支近端,相對(duì)較厚。在Galen靜脈匯入直竇處,pAEPG的后緣形成一個(gè)袖口,根據(jù)袖口與小腦幕尖之間的距離關(guān)系,可將其分為Ⅰ、Ⅱ兩種類型。蛛網(wǎng)膜袖口的下緣明顯增厚,可呈結(jié)節(jié)狀壓迫Galen靜脈管腔,也可略為突起。(2)aAEPG:隨大腦內(nèi)靜脈及松果體上隱窩進(jìn)入三腦室后部,相對(duì)較薄,主要包含大腦內(nèi)靜脈的近端、松果體靜脈、松果體上隱窩及松果體。
　　 4、小腦前中央膜:由pAEPG的

12、下表面靠近袖口處向前下方發(fā)出,前緣通常附著于上丘表面或上下丘之間的軟膜上,兩側(cè)附著于環(huán)中腦后膜的升段。此膜主要分隔前上方的四疊體池與后下方的小腦上池,通常較為完整和致密,少有網(wǎng)孔存在。上蚓靜脈通常貼于小腦前中央膜的后側(cè)上行,穿pAEPG下方匯入Galen靜脈。
　　 環(huán)中腦區(qū)的腦池包括腳間池、動(dòng)眼神經(jīng)池、環(huán)池、小腦中腦裂池、四疊體池、小腦上池及中間帆池。
　　 1）腳間池:呈錐形,位于兩側(cè)的大腦腳與后穿質(zhì)之間,由大腦腳、

13、后穿質(zhì)、三腦室底后部及Liliequist膜的兩葉圍繞形成,其邊界可分為4個(gè)壁:(1)前壁由Liliequist膜間腦葉的前下段構(gòu)成；(2)頂壁的間腦部分由Liliequist膜間腦葉的后上段及乳頭體構(gòu)成,中腦部分從乳頭體的后緣一直延伸至腳間窩；(3)后上壁由腳間窩、大腦腳及后穿質(zhì)構(gòu)成,后下壁由橋腦上表面的部分構(gòu)成；(4)底壁由Liliequist膜中腦葉構(gòu)成；(5)外側(cè)壁通常無(wú)完整的蛛網(wǎng)膜分隔,主要由動(dòng)眼神經(jīng)及部分蛛網(wǎng)膜小梁構(gòu)成。腳間

14、池的內(nèi)容物包括基底動(dòng)脈分叉部、大腦后動(dòng)脈P1段、丘腦后穿支動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、大腦腳靜脈、后交通靜脈及橋中腦靜脈等。腳間池前方通過(guò)間腦葉與視交叉池交通,下方通過(guò)中腦葉(環(huán)中腦前膜內(nèi)側(cè)段)與橋前池交通,兩側(cè)則通過(guò)一些稀疏的蛛網(wǎng)膜小梁與動(dòng)眼神經(jīng)池及環(huán)池前部交通。
　　 2）動(dòng)眼神經(jīng)池:位于腳間池與環(huán)池前部之間,環(huán)中腦膜、Liliequist間腦葉、頸動(dòng)脈內(nèi)側(cè)膜及橋腦前膜發(fā)出一些蛛網(wǎng)膜小梁附著并包裹動(dòng)眼神經(jīng),在動(dòng)眼神經(jīng)周邊形成一個(gè)鞘樣結(jié)

15、構(gòu),從而構(gòu)成動(dòng)眼神經(jīng)池。該蛛網(wǎng)膜鞘相對(duì)較薄,且多數(shù)不完整,動(dòng)眼神經(jīng)為動(dòng)眼神經(jīng)池內(nèi)的唯一內(nèi)容物。
　　 3）環(huán)池:是環(huán)繞中腦的一對(duì)腦池,呈前后寬、中間窄的半環(huán)形,位于小腦幕切跡以上水平、環(huán)中腦膜的上方,該池由顳葉內(nèi)側(cè)面、枕葉底面、中腦及環(huán)中腦膜圍繞形成,從前方的顳葉鉤回后緣一直延伸至后方的四疊體板外側(cè)緣。環(huán)池可分為前后兩部分:(1)環(huán)池前部:大腦腳外側(cè)面及視束下表面的軟膜與鉤回軟膜逐步融合,在進(jìn)入脈絡(luò)裂之前形成一個(gè)反折,共同構(gòu)成環(huán)

16、池前部的頂壁；底壁由環(huán)中腦前膜的外側(cè)段構(gòu)成,并籍此與下方的橋小腦角池分隔；內(nèi)側(cè)壁由大腦腳外側(cè)面構(gòu)成；外側(cè)壁由顳葉內(nèi)側(cè)面構(gòu)成。環(huán)池前部的前方與頸內(nèi)動(dòng)脈池交通,內(nèi)側(cè)與腳間池交通,內(nèi)下方與動(dòng)眼神經(jīng)池交通,下方通過(guò)環(huán)中腦前膜的外側(cè)段與橋小腦角池交通。(2)環(huán)池后部:中腦被蓋、外側(cè)膝狀體與枕葉底內(nèi)側(cè)面的軟膜逐步融合,在進(jìn)入脈絡(luò)裂之前形成一個(gè)反折,共同構(gòu)成環(huán)池后部的頂壁；底壁由環(huán)中腦前膜的水平段構(gòu)成,并籍此與下方的小腦中腦裂池分隔；內(nèi)側(cè)壁由中腦被蓋

17、的上部與外側(cè)膝狀體構(gòu)成；外側(cè)壁由枕葉底內(nèi)側(cè)面構(gòu)成；后內(nèi)側(cè)壁由環(huán)中腦后膜的升段構(gòu)成,藉此壁與四疊體池分隔。環(huán)池后部的后內(nèi)側(cè)通過(guò)環(huán)中腦后膜的升段與四疊體池交通,下方通過(guò)環(huán)中腦后膜的水平段與小腦中腦裂池交通,其中滑車神經(jīng)即行于小腦中腦裂池內(nèi)。環(huán)池內(nèi)主要包括脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、基底靜脈,有時(shí)可見部分小腦上動(dòng)脈。
　　 4）小腦中腦裂池:為幕下腦池,位于小腦腳上方、中央小葉、中央葉翼與中腦背側(cè)之間,從兩側(cè)向中線呈翼狀匯合,可分為中間

18、部與外側(cè)部:(1)中間部:位于中央小葉前下方,是一個(gè)潛在腔隙,前壁為小腦舌葉,后壁為中央小葉；該部分腦池內(nèi)包含滑車神經(jīng)及部分分支血管,其上方與小腦上池交通。(2)外側(cè)部:位于中央葉翼前方,前壁為中腦背側(cè)下部,后壁為中央葉翼,頂壁為環(huán)中腦膜后膜水平段,底壁為小腦上腳；該部分腦池內(nèi)包含小腦上動(dòng)脈及滑車神經(jīng),其上方通過(guò)環(huán)中腦后膜水平段與環(huán)池后部交通,前方與橋小腦角池交通。
　　 5）四疊體池:位于Galen靜脈蛛網(wǎng)膜袖套的下方,具有前

19、、后、上、外側(cè)5個(gè)壁。上壁由Galen靜脈蛛網(wǎng)膜袖套構(gòu)成,前壁的中間部分由四疊體板(上下丘)構(gòu)成,兩側(cè)部分由丘腦枕內(nèi)側(cè)面構(gòu)成,后壁由小腦前中央膜構(gòu)成,外側(cè)壁由兩側(cè)的環(huán)中腦后膜升段構(gòu)成。池內(nèi)包含脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動(dòng)脈及中腦背側(cè)的一些分支血管。脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動(dòng)脈在四疊體池外側(cè)穿環(huán)中腦后膜的升段進(jìn)入四疊體池,貼丘腦枕內(nèi)側(cè)走行,最后在丘腦枕內(nèi)側(cè)面與蛛網(wǎng)膜袖套之間進(jìn)入中間帆腔內(nèi)。四疊體池兩側(cè)通過(guò)環(huán)中腦后膜的升段與環(huán)池后部交通,兩池之間通常僅有疏松的蛛網(wǎng)膜

20、小梁間隔,網(wǎng)孔較大；后方通過(guò)小腦前中央膜與小腦上池交通；上方通過(guò)兩側(cè)丘腦枕內(nèi)側(cè)面與蛛網(wǎng)膜袖套之間的間隙與后胼周池交通。
　　 6）小腦上池:位于小腦蚓上方,可分為前后兩個(gè)部分:(1)蚓前部:位于小腦蚓中央小葉的前方,前壁為小腦前中央膜及下丘下部,后壁為中央小葉,側(cè)上壁為部分環(huán)中腦后膜；池內(nèi)包含蚓上靜脈及小腦上動(dòng)脈的分支；該部分腦池的下方通過(guò)一些稀疏的蛛網(wǎng)膜小梁與小腦中腦裂池交通,前方通過(guò)小腦前中央膜與四疊體池相隔。(2)蚓后部:

21、位于小腦蚓山頂和山坡的上方,上壁為小腦上表面蛛網(wǎng)膜,下壁為山頂和山坡,池內(nèi)包含小腦上動(dòng)脈的小腦分支；該部分腦池在兩側(cè)與小腦半球表面的腦池交通,在后方與枕大池交通。
　　 7）中間帆池:位于三腦室的頂部,由脈絡(luò)膜的上下兩層構(gòu)成,上層緊貼穹窿,向后與胼胝體壓部的軟膜相延續(xù),下層后部延續(xù)為松果體上隱窩。池內(nèi)主要包含大腦內(nèi)靜脈遠(yuǎn)端及脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動(dòng)脈,其中大腦內(nèi)靜脈包裹著二級(jí)蛛網(wǎng)膜袖套。中間帆池的后方處于開放狀態(tài),可與后胼周池交通,但與腦

22、室系統(tǒng)之間不存在交通關(guān)系。
　　 四、結(jié)論：我們對(duì)環(huán)中腦區(qū)的蛛網(wǎng)膜和腦池重新進(jìn)行了詳細(xì)的顯微解剖學(xué)研究,與以往的文獻(xiàn)相比,獲得了以下一些新的認(rèn)識(shí):
　　 1、明確并命名了環(huán)中腦膜,并對(duì)其的組成、形態(tài)、分布特點(diǎn)及變異情況進(jìn)行了詳細(xì)描述。
　　 2、確定了Liliequist膜中腦葉的外側(cè)邊界。
　　 3、對(duì)包裹Galen靜脈系統(tǒng)的蛛網(wǎng)膜袖套(AEPG)進(jìn)行了系統(tǒng)的闡述。
　　 4、明確了小腦前中央膜

23、的概念,并對(duì)其形態(tài)學(xué)特點(diǎn)、分布形式進(jìn)行了描述。
　　 5、從解剖學(xué)角度證實(shí)了環(huán)池是一個(gè)位于幕上的腦池,該池位于環(huán)中腦膜以上水平,并藉此膜與幕下腦池相分隔。
　　 6、重新劃分了各腦池的分布范圍、內(nèi)容物及相互間的交通關(guān)系。
　　 7、蛛網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)可能是影響環(huán)中腦區(qū)腫瘤的生長(zhǎng)方式的重要因素之一,充分認(rèn)識(shí)其解剖學(xué)特點(diǎn)可為探索該區(qū)域腫瘤新的分型方法提供解剖學(xué)依據(jù)。
　　 8、環(huán)中腦區(qū)各種類型的病變及其周圍的神經(jīng)血管