左卡尼汀聯(lián)合腸外營養(yǎng)對消化道腫瘤根治術(shù)后重癥患者炎性因子的影響.pdf

1、目的:目前，國內(nèi)外缺乏機(jī)體代謝及炎性介質(zhì)變化方面的研究。通過研究旨在獲得給予左卡尼丁聯(lián)合營養(yǎng)支持后，重癥患者的膿毒癥及全身炎性反應(yīng)綜合征的發(fā)生率的降低情況，從而減少住院費(fèi)用及縮短住院時(shí)間。左旋卡尼汀是一種氨基酸衍生物，在脂肪酸（尤其是長鏈脂肪酸）的氧化代謝過程中具有重要作用。國外有研究表明，在應(yīng)激情況下，尿中左旋卡尼汀的丟失量增加、血左旋卡尼汀水平降低，而補(bǔ)充卡尼汀能改善氮平衡?？嵬∮质侵舅岽x的必需輔助因子，它包含的卡尼汀轉(zhuǎn)位酶、

2、乙?？嵬∞D(zhuǎn)移酶 I、乙?？嵬∞D(zhuǎn)移酶 II為長鏈脂肪酸轉(zhuǎn)變成乙酰卡尼汀及其轉(zhuǎn)移入線粒體所必需因子，這些物質(zhì)輕β-氧化后進(jìn)行三羧酸循環(huán)唑而產(chǎn)生能量。脂肪酸氧化分三個(gè)階段：（1）活化（細(xì)胞液內(nèi)完成）；（2）β氧化（線粒體內(nèi)完成）；（3）三羧酸循環(huán)（線粒體完成內(nèi)）。活化階段一分子脂肪酸可被兩個(gè)高能磷酸鍵（-p）活化為脂酰-CoA。而脂酰輔酶進(jìn)入線粒體三羧酸循環(huán)之前首先要被卡尼丁脂酰轉(zhuǎn)移酶催化。而機(jī)體在缺血，缺氧，應(yīng)激時(shí)長鏈?；o酶也積累于線

3、粒體內(nèi)，同時(shí)游離卡尼丁由于大消耗而急劇減少，進(jìn)一步加劇了酰基CoA積累。缺血，缺氧時(shí)ATP水平下降，亞細(xì)胞膜和膜通透性增加，總脂酰輔酶A堆積可導(dǎo)致在膜相崩解，細(xì)胞結(jié)構(gòu)在變化中引起細(xì)胞死亡。此外，低氧狀態(tài)下糖的無氧酵解增強(qiáng)，脂肪酸積累導(dǎo)致酸中毒，進(jìn)一步加速細(xì)胞死亡自溶。足夠劑量的血游離卡尼丁可以使累積的脂肪?；o酶A進(jìn)入線粒體，降低其腺嘌呤核苷酸轉(zhuǎn)位酶的抑制，從而使氧化磷酸化得以順利進(jìn)行，左卡尼丁參與的脂肪酸氧化供能可直接供給如心肌細(xì)胞、

4、腦細(xì)胞、骨骼細(xì)胞等組織細(xì)胞中。左卡尼丁可以增加細(xì)胞色素氧化酶，NADH色素C還原酶的活性，加速ATP產(chǎn)生，參與某些藥物的解毒作用。左-卡尼汀通過能量產(chǎn)生而提高組織器官的功能，減輕組織缺血缺氧狀態(tài)。左卡尼汀的其他功能有：中長鏈脂肪酸的二次氧化，對結(jié)合輔酶、游離輔酶的組合比率作為緩沖，從氨基酸（包括支鏈氨基酸）中產(chǎn)生能量，調(diào)節(jié)血液中氨的濃度。
　　腫瘤根治術(shù)后急危重癥患者體內(nèi) IL-1,IL-6是中性粒細(xì)胞最有效和主要驅(qū)化劑，最新文獻(xiàn)

5、報(bào)道，IL-6的表達(dá)高峰是在炎癥高峰期，在危重癥患者創(chuàng)傷早期血清中檢測 TNF-α IL-1 IL-6較正常情況下高3-6倍，且高炎性介質(zhì)水平可引發(fā)或加重全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS），左卡尼丁注射液是膿毒癥患者脂肪代謝過程的有益補(bǔ)充。為維持體內(nèi)卡尼汀水平，減少蛋白質(zhì)分解，改善炎性介質(zhì)水平，我們選用（瑞陽制藥有限公司生產(chǎn)）的卡尼汀注射液（Carnitine）聯(lián)合腸外營養(yǎng)對我院 ICU消化系統(tǒng)腫瘤根治術(shù)后的患者研究患者炎性因子水平變化進(jìn)行

6、研究。通過研究旨在獲得給予左卡尼丁聯(lián)合營養(yǎng)支持后，重癥患者的膿毒癥及全身炎性反應(yīng)綜合征的發(fā)生率的降低情況，從而減少住院費(fèi)用及縮短住院時(shí)間。
　　方法：
　　1研究對象與抽樣
　　以保定市第一中心醫(yī)院同期入重癥醫(yī)學(xué)科，消化系統(tǒng)腫瘤根治手術(shù)且腸外營養(yǎng)支持大于7天患者為研究對象，跟蹤患者至腫瘤外科、胃腸外科及普通外科康復(fù)治療全過程的研究。
　　入選標(biāo)準(zhǔn)
　　1)消化道腫瘤常規(guī)根治手術(shù)后
　　2)年齡18—7

7、0歲
　　3)消化道腫瘤術(shù)后TPN至少7天排除標(biāo)準(zhǔn)
　　1)糖尿病需口服或注射降糖藥物
　　2)脂質(zhì)代謝障礙需藥物治療（甘油三脂>200mg/dl，或膽固醇>240mg/dl）
　　3)腎功能異常(血清肌酐CR>1.6mg/dl或BUN>30mg/dl)
　　4)肝功能異常(ALT>60U/L或血清總膽紅素>1.2mg/dl)
　　5)未控制的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，如腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、甲亢以及使用甲狀腺素

8、、皮質(zhì)激素或其他免疫調(diào)節(jié)劑治療的患者
　　6)術(shù)后10天之內(nèi)即進(jìn)行放化療的患者
　　7)在過去的六個(gè)月內(nèi)濫用和/或依賴藥物和/或麻醉劑，嗜酒。
　　8)術(shù)中輸血量超過1000ml
　　按照入組及排除標(biāo)準(zhǔn)，對患者行NRS2002+SGA營養(yǎng)評價(jià)法，抽取60例研究樣本，隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組30例，對照組30例。
　　2方法
　　實(shí)驗(yàn)組：自術(shù)后第一天（POD+1）腸外營養(yǎng)液中按計(jì)劃：加入 Carniti n

9、e40mg/公斤體重/天，共輸入7天。
　　對照組：POD+1營養(yǎng)液中使用同樣包裝的安慰劑40mg/公斤體重/天。（誤差不超過5％），兩組的主要能量和氮量同等（熱卡30kcal/kg/d,蛋白質(zhì)1.0g/kg/d）。
　　實(shí)驗(yàn)組及對照組均為等熱量、等氮量攝入，醫(yī)生將營養(yǎng)用藥處方每天上午8點(diǎn)30分前交給配液中心的高年資配液護(hù)士（相當(dāng)于控制員）。
　　營養(yǎng)液按操作規(guī)范在1000級(jí)潔凈度的層流室內(nèi)的100級(jí)潔凈臺(tái)內(nèi)進(jìn)行“全合

10、一”（AIO）混合配置。每天上午10點(diǎn)前交給病房。
　　本次研究于患者術(shù)后第7天給予序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并逐步替代腸外營養(yǎng)支持。
　　3觀察指標(biāo)
　　手術(shù)當(dāng)日、入組治療（術(shù)后）7天血漿C反應(yīng)蛋白CRP,白細(xì)胞介素1， IL-1，白細(xì)胞介素6 IL-6，腫瘤壞死因子 TNF-α，膽固醇 TC，三酰甘油 T G，低密度脂蛋白 LDL-C，高密度脂蛋白 HDL-C，結(jié)合卡尼丁濃度 TC，游離卡尼汀濃度FC。
　　4統(tǒng)計(jì)

11、學(xué)方法
　　采用統(tǒng)計(jì)軟件 StatView(SAS,Institute Inc. SAS Campus Drive,Cary, NC27513, USA. Series no STV04171)，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)數(shù)據(jù)采用ANOVA分析，非正態(tài)數(shù)據(jù)采用Willcoxon分析，率的分析用χ2檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x±s）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　在消化道腫瘤根治術(shù)后，IL-1、IL-6

12、、TNF-α是SIRS發(fā)生的重要炎癥介質(zhì)，而手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)可引起以上炎癥介質(zhì)的釋放，進(jìn)而抑制胃腸動(dòng)力。
　　1卡尼丁聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持實(shí)驗(yàn)組的炎性因子水平下降程度(97.7%)明顯高于對照組(41.6%)。并且，術(shù)后第7天檢測血清L-1、IL-6、TNF-α表達(dá)水平在試驗(yàn)組和對照組中的表達(dá)分別為41.17±10.36pg/l69.65±13.12pg/l，31.21±9.74pg/l56.36±6.18pg/l，19.35±8.

13、12 pg/l24.48±10.01 pg/l。
　　2 TC、TG、H-DLC、L-DLC觀察結(jié)果顯示:脂蛋白治療前的比較兩組患者TC、TG、L-DLC和H-DLC水平無差異，對照組治療后各項(xiàng)指標(biāo)與治療前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，實(shí)驗(yàn)組治療后TC、TG、L-DLC和H-DLC較治療前無明顯變化,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),
　　3血中卡尼汀濃度實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示,治療前實(shí)驗(yàn)組和對照組對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,而實(shí)驗(yàn)組、對照

14、組治療前后總卡尼丁濃度、游離卡尼丁濃度均出現(xiàn)不同程度下降，實(shí)驗(yàn)組下降幅度及對照組下降幅度兩者對比，具有明顯差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),
　　4實(shí)驗(yàn)組的患者治療方案均未發(fā)生肝臟功能異常，對照組肝臟功能異常3例（通過應(yīng)用保肝藥物易善復(fù)多烯磷脂酰膽堿注射液后將至正常)，其中2例谷丙轉(zhuǎn)氨酶>60u/L，1例>80u/L。兩組無一例嚴(yán)重感染并發(fā)癥發(fā)生。通過對比肝功能異常發(fā)生率，實(shí)驗(yàn)組及對照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
　

15、　結(jié)論：
　　通過實(shí)驗(yàn)組與對照組的對比分析，按計(jì)劃完成了對60例消化道腫瘤術(shù)后患者的臨床觀察結(jié)果。我們進(jìn)行了術(shù)后炎性因子水平、術(shù)后住院日、感染相關(guān)并發(fā)癥、營養(yǎng)費(fèi)用、營養(yǎng)指標(biāo)和住院總費(fèi)用及體液細(xì)胞免疫指標(biāo)的研究觀察。結(jié)果顯示：左卡尼丁強(qiáng)化胃腸外營養(yǎng)在消化道腫瘤術(shù)后患者應(yīng)用能明顯降低患者炎性介質(zhì)水平 P<0.05。實(shí)驗(yàn)組的患者治療方案均未發(fā)生臟器功能的損壞，對照組有肝臟功能異常3例（通過應(yīng)用保肝藥物易善復(fù)多烯磷脂酰膽堿注射液后將至正常