廢液流速相同時CVVH與CVVHDF對膿毒癥AKI患者預(yù)后的影響.pdf

1、目的：盡管膿毒癥是危重病患者AKI最為常見的原因，CRRT技術(shù)的應(yīng)用也越來越普及，但是，膿毒癥所致AKI危重病患者的死亡率并未因此得到明顯改善。CRRT治療雖然有其獨(dú)到的優(yōu)勢，但對于膿毒癥患者來說，常規(guī)劑量的CRRT治療并未實現(xiàn)期待中的立竿見影的效果。于是，人們開始探索通過增加血漿清除率的方法來提高膿毒癥相關(guān)炎性介質(zhì)的清除效率，也就是增加超濾率。盡管如此，前稀釋1～2L/h的超濾率作為標(biāo)準(zhǔn)的血液濾過治療劑量持續(xù)了15年之久。直到2000

2、年以后，Ronco進(jìn)行的一項研究發(fā)現(xiàn)超濾率增加至35ml/kg/h可使AKI患者臨床獲益。之后，又有多項針對膿毒癥AKI患者CRRT治療劑量進(jìn)行的研究，包括2008年ATN Study及2009年Renal Study進(jìn)行的兩項大樣本多中心的隨機(jī)對照研究，發(fā)現(xiàn)不同CRRT治療劑量組的AKI患者其生存率并無顯著差異。CRRT治療劑量標(biāo)準(zhǔn)仍難以達(dá)成共識，之所以產(chǎn)生如此眾說紛紜的現(xiàn)象，與各個研究之間對CRRT治療模式的選擇及實際治療劑量的把握

3、存在差異不無相關(guān)。本研究為單中心隨機(jī)對照研究，將入選的膿毒癥并AKI危重病患者隨機(jī)分為兩組，分別為CVVH組及CVVHDF組，均采用相同的廢液流速50ml/kg/h，比較兩組患者的28天死亡率、CRRT治療天數(shù)、住ICU期間腎功能恢復(fù)率、機(jī)械通氣天數(shù)、ICU住院天數(shù)、總住院天數(shù)，以及對尿素氮、肌酐及β2-微球蛋白的清除效果，進(jìn)一步闡述廢液量與治療劑量的關(guān)系，為膿毒癥并AKI危重病患者的CRRT治療劑量提供依據(jù)，以指導(dǎo)臨床。
　　方

4、法：選取河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院ICU2011年5月至2012年2月收住的CRRT治療的膿毒癥并AKI危重病患者，隨機(jī)分為CVVH及CVVHDF兩組。采用100％前稀釋，其中CVVHDF組置換液與透析液流速為1:1，兩組處方廢液流速均為50ml/kg/h，兩組患者分別于CRRT治療前(T0)及CRRT治療后6h(T1)、12h(T2)、24h(T3)、48h(T4)、72h(T5)觀察并記錄患者的體溫(T)、心率(heart rate，HR

5、)、中心靜脈壓(central venouspressure，CVP)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)等生命體征的變化，檢測血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治霾⒂嬎阊鹾现笖?shù)，留取外周靜脈血、廢液各3ml，以3000r/min轉(zhuǎn)速離心10min后取上清液于-80℃超低溫保存箱凍存待檢，采用化學(xué)法及液相平衡競爭放射免疫分析法(RIA)對標(biāo)本進(jìn)行檢測。并行床旁胸片、床旁B超、CT等輔助檢查。記錄兩組

6、患者廢液量、并計算實際廢液劑量及交付比例，隨機(jī)分組前ICU住院天數(shù)，以及CRRT治療天數(shù)、機(jī)械通氣天數(shù)、ICU住院天數(shù)、總住院天數(shù)、濾器壽命。主要研究終點為隨機(jī)分組治療后28天死亡率。次要研究終點包括CRRT治療天數(shù)，住ICU期間腎功能恢復(fù)率，機(jī)械通氣天數(shù)，ICU住院天數(shù)，總住院天數(shù)及溶質(zhì)清除效率。
　　結(jié)果：
　　1入選患者臨床特征共選取膿毒癥并AKI危重病患者25例，有1例患者因入ICU前己進(jìn)行CRRT治療排除，1例患者

7、因患者家屬退出排除。入選病例共23例，隨機(jī)分為兩組，CVVH組14例，CVVHDF組9例。兩組患者性別、年齡無明顯差別(P>0.05)。隨機(jī)分組前CVVH組APACHEⅡ評分為27.8±3.6，CVVHDF組為23.4±3.6(P<0.05)，CVVH組評分較CVVHDF組評分高。兩組患者中發(fā)生器官功能障礙數(shù)目于2-6個不等。原發(fā)感染灶部位分別為肺部、腹腔和胸腔，病原微生物以革蘭陰性菌為多見。兩組患者隨機(jī)分組前ICU住院天數(shù)無明顯差別(

8、P>0.05)。
　　2兩組患者治療前后各項檢測指標(biāo)的變化兩組患者隨機(jī)分組前血尿素氮、肌酐及β2-微球蛋白水平?jīng)]有明顯差別(P>0.05)。兩組患者不同時相血尿素氮、肌酐及β2-微球蛋白水平?jīng)]有明顯差別(P>0.05)。兩組患者不同時相廢液、肌酐水平?jīng)]有明顯差別(P>0.05)，不同時相廢液β2-微球蛋白水平CVVH組高于CVVHDF組(P<0.05)。
　　3治療劑量及溶質(zhì)清除率兩組實際廢液量、交付比例及實際治療劑量沒有明

9、顯差別(P>0.05)。兩組患者6小時尿素氮、肌酐清除率沒有明顯差別(P>0.05)，6小時β2-微球蛋白清除率CVVH組顯著性高于CVVHDF組(P<0.001)。
　　4抗凝方式及濾器壽命兩組采用肝素鹽水預(yù)沖、肝素抗凝及全程無肝素抗凝方式無明顯差別(P>0.05)。兩組濾器壽命無明顯差別(P>0.05)。
　　5治療轉(zhuǎn)歸
　　隨機(jī)分組后28天兩組患者死亡率CVVH組(57.1％)較CVVHDF組(66.7％)無明顯

10、差別(P>0.05)。
　　兩組患者接受CRRT治療天數(shù)、機(jī)械通氣天數(shù)、ICU住院天數(shù)、總住院天數(shù)無明顯差別(P>0.05)。
　　ICU住院期間腎功能部分恢復(fù)患者比例兩組無明顯差別(P>0.05)。隨機(jī)分組治療28天后，仍需CRRT治療的患者比例兩組無明顯差別(P>0.05)。
　　6治療并發(fā)癥
　　因應(yīng)用肝素抗凝導(dǎo)致血小板下降患者比例CVVH組較CVVHDF組無明顯差別(P>0.05)，兩組均未發(fā)生因血小板嚴(yán)

11、重減低致CRRT中斷事件。兩組均無出血并發(fā)癥及血液凈化導(dǎo)管相關(guān)感染事件發(fā)生。
　　結(jié)論：
　　150ml/kg/h廢液流速時CVVH較CVVHDF對膿毒癥并AKI危重病患者的28天死亡率無明顯差異。同時，患者的CRRT治療天數(shù)、住ICU期間腎功能恢復(fù)率、機(jī)械通氣天數(shù)、ICU住院天數(shù)、總住院天數(shù)亦無明顯差異。
　　2廢液量并不能準(zhǔn)確反映實際治療劑量，若要達(dá)到理想的治療劑量(根據(jù)前后稀釋比例校正)，應(yīng)進(jìn)一步增加廢液流速。<