利益集團(tuán)博弈與我國醫(yī)療衛(wèi)生制度變遷研究.pdf

1、本文是一篇關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生制度變遷根源探討的論作。從選題來說，是制度經(jīng)濟(jì)學(xué)中關(guān)于制度變遷問題的研究，對(duì)中國醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的內(nèi)在機(jī)制做出了多角度分析，因而具有其內(nèi)在的理論和現(xiàn)實(shí)價(jià)值。圍繞利益集團(tuán)博弈與制度變遷這個(gè)主題，全文一共分為六個(gè)部分：
　　 一、研究內(nèi)容：
　　 前言部分說明選題背景、研究意義、研究思路、研究方法、創(chuàng)新及不足之處。
　　 第一部分研究內(nèi)容，主要對(duì)政府是否能夠作為利益集團(tuán)以及什么是醫(yī)療衛(wèi)生制度的基

2、本問題進(jìn)行界定。對(duì)政府的利益結(jié)構(gòu)進(jìn)行解析，結(jié)合該內(nèi)容界定本文的研究層次。即通過兩個(gè)層次來研究政府利益與制度變遷，其一，從國家層面上，制度變遷是國家壟斷租金效用與微觀經(jīng)濟(jì)主體效率的選擇。其二，分析不同利益集團(tuán)爭奪政府資源的沖突，從部門利益的角度詳細(xì)論述不同利益集團(tuán)在本次醫(yī)改中的資源優(yōu)勢與行為策略。
　　 第二部分研究內(nèi)容，是在經(jīng)濟(jì)史研究和比較制度研究范式下，對(duì)我國醫(yī)療制度變遷的進(jìn)行歷史回顧。以醫(yī)療衛(wèi)生制度變遷與利益集團(tuán)的內(nèi)在邏輯關(guān)

3、系為主線，分析我國不同階段制度形成于利益集團(tuán)博弈行為之間的雙向關(guān)系，并且挖掘分析不同階段利益集團(tuán)從“萌芽——成長——成熟”的歷程，以及利益集團(tuán)與制度變遷的互動(dòng)關(guān)系。形成以利益集團(tuán)為分析對(duì)象的“利益集團(tuán)——制度”共同演化的范式下的醫(yī)療衛(wèi)生制度變遷的路徑分析。
　　 第三部分研究內(nèi)容是本文的重點(diǎn)。通過實(shí)證分析了我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的兩個(gè)重要規(guī)則的改變：一是分權(quán)化特征，即權(quán)力向地方政府和微觀經(jīng)濟(jì)主體讓渡，其中公立醫(yī)院的各項(xiàng)權(quán)限開始具有

4、經(jīng)濟(jì)主體的產(chǎn)權(quán)屬性特征。二是籌資規(guī)則的變遷。即財(cái)政籌資向多元籌資模式轉(zhuǎn)化。并且通過兩個(gè)模型對(duì)其實(shí)證解釋：其中模型Ⅰ為一般均衡模型，解釋了外部環(huán)境發(fā)生變化導(dǎo)致制度可能性曲線的變化，當(dāng)國家租金效用遞減或者租金效用殆盡時(shí)，國家代理人政府會(huì)實(shí)施供給型強(qiáng)制制度變遷，其效用函數(shù)導(dǎo)向?qū)淖饨鹌棉D(zhuǎn)向效率偏好。模型Ⅱ?yàn)橹醒牒偷胤截?cái)政關(guān)于衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入的智豬博弈模型，是局部均衡模型。它是對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生制度變遷的局部博弈結(jié)果分析。通過中央和地方政府的財(cái)政支付博弈

5、解釋醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入的短缺和資金的投入分布，通過雙方的戰(zhàn)略和收益函數(shù)分析衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)主要由地方政府投入的必然性，同時(shí)也證明了利益集團(tuán)博弈行為形成了中央和地方衛(wèi)生投入的格局。
　　 第四部分研究內(nèi)容，以利益集團(tuán)分析的第二個(gè)層次——部門利益為切入點(diǎn)，重點(diǎn)分析新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革背景下，不同利益集團(tuán)的資源優(yōu)勢與行為策略。包括對(duì)政府部門爭奪政府資源的沖突的分析。通過專家咨詢的方法，請(qǐng)有關(guān)專家審定利益相關(guān)者名單及排序，具體分析現(xiàn)階段利益集團(tuán)的類

6、型。對(duì)各類型的部門及微觀利益集團(tuán)的資源和參與制度變遷的途徑和策略進(jìn)行系統(tǒng)分析。結(jié)合米切爾評(píng)分法，對(duì)篩選出的利益相關(guān)者的合法性、權(quán)力性和緊迫程度三個(gè)維度的數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)研并對(duì)結(jié)果進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)和差異性檢驗(yàn)，最終形成我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的利益相關(guān)者利益訴求和利益集團(tuán)力場分析。
　　 第五部分研究內(nèi)容，主要對(duì)于現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生改革的兩個(gè)局部問題進(jìn)行博弈分析。一是通過尋租經(jīng)濟(jì)學(xué)中經(jīng)典的尋租模型對(duì)以藥養(yǎng)醫(yī)的尋租博弈中租的來源進(jìn)行理論解釋，比較了

7、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與零售藥店在藥品價(jià)格的差異，以實(shí)證分析說明以藥養(yǎng)醫(yī)的背后的尋租博弈現(xiàn)象對(duì)于社會(huì)福利的損失。二是對(duì)現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的另一個(gè)重點(diǎn)問題——公立醫(yī)院治理改革進(jìn)行博弈分析，從理論上證明法人治理制度是我國公立醫(yī)院管理體制改革的有效途徑。
　　 第六部分在全文的理論分析與實(shí)證分析的基礎(chǔ)上，進(jìn)行規(guī)范分析并對(duì)我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提出政策建議。
　　 二、研究方法
　　 1．文獻(xiàn)研究法：主要通過國內(nèi)外學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)收集

8、期刊、論文、相關(guān)年鑒等文獻(xiàn)，通過國家統(tǒng)計(jì)局、各級(jí)衛(wèi)生行政部門相關(guān)網(wǎng)站收集了國內(nèi)外的考察報(bào)告、政策動(dòng)態(tài)信息、各種年鑒、年報(bào)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表和資料匯編。
　　 2．抽樣調(diào)查方法：收集武漢市12家公立醫(yī)院和14家零售藥房的藥品價(jià)格數(shù)據(jù)，同時(shí)選擇全國市場銷售排名前100的藥品全部納入研究樣本，調(diào)查的主要內(nèi)容包括名稱、劑型、規(guī)格、價(jià)格等。比較了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與零售藥店在藥品價(jià)格的差異。抽樣方法是樣本地區(qū)根據(jù)醫(yī)院的級(jí)別選擇采取4層次分層隨機(jī)抽樣。采

9、用完全隨機(jī)的方法分別從每個(gè)層次按20％的比例抽取。選取二級(jí)以上的醫(yī)院12家，其中二級(jí)醫(yī)院5家，三級(jí)醫(yī)院7家。二級(jí)醫(yī)院構(gòu)成是4家二甲，1家二乙醫(yī)院。三級(jí)醫(yī)院構(gòu)成是5家三甲，2家三乙醫(yī)院。
　　 3．德爾菲技術(shù)：邀請(qǐng)30位衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)院管理、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、經(jīng)濟(jì)學(xué)、公共管理學(xué)方面的專家進(jìn)行咨詢，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生制度涉及的利益集團(tuán)進(jìn)行界定、分類，在此基礎(chǔ)上，系統(tǒng)分析分析其博弈的策略和路徑選擇及其對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生改革的影響。
　　 4．

10、博弈分析法：利用博弈模型模擬出利益集團(tuán)博弈的路徑，策略選擇和結(jié)果。
　　 三、研究結(jié)果
　　 1．制度在交易中起著指導(dǎo)交易主體間的利益分配和交易費(fèi)用分?jǐn)偟淖饔?。我國的醫(yī)療衛(wèi)生制度變遷與利益集團(tuán)博弈之間存在雙向演化關(guān)系。本文遵循新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)“交易費(fèi)用—制度選擇—制度變遷”的分析范式。對(duì)我國利益集團(tuán)博弈與醫(yī)療制度變遷的內(nèi)在關(guān)系進(jìn)行解析。（1）建立醫(yī)療衛(wèi)生制度變遷的內(nèi)在機(jī)理模型，提出“制度可能性曲線的”說法。通過國家效用函數(shù)的

11、變化解釋了外部環(huán)境發(fā)生變化導(dǎo)致制度可能性曲線的變化，當(dāng)國家租金效用遞減或者租金效用殆盡時(shí)，國家代理人政府會(huì)實(shí)施供給型強(qiáng)制制度變遷，其效用函數(shù)導(dǎo)向?qū)淖饨鹌棉D(zhuǎn)向效率偏好。證明當(dāng)效率產(chǎn)權(quán)制度的交易費(fèi)用遞減效應(yīng)，國家會(huì)將其效用函數(shù)的均衡點(diǎn)從租金偏好向效率偏好轉(zhuǎn)移。政府效用函數(shù)結(jié)構(gòu)的變動(dòng)是解釋制度變遷的關(guān)鍵線索。通過該模型解釋了我國醫(yī)療衛(wèi)生制度變遷的重大規(guī)則的變化：一是以放權(quán)讓利為前導(dǎo)的公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)模式的改變，公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)模式為什么由國家壟斷

12、產(chǎn)權(quán)安排向產(chǎn)權(quán)多元化發(fā)展；二是籌資制度變遷，財(cái)政籌資向多元籌資模式轉(zhuǎn)化，醫(yī)療保險(xiǎn)制度為什么由國家財(cái)政型體制向保險(xiǎn)型體制過渡。（2）通過博弈論的智豬模型解釋在中央和地方政府醫(yī)療衛(wèi)生投入問題上，中央和地方政府的利益關(guān)系和策略、結(jié)果。在中央和地方財(cái)政博弈的行為中，一方面，中央政府和地方政府對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生投資收益的定位比較低，因此雙方投入的意愿均不高；另一方面，地方政府相對(duì)于中央政府會(huì)有更多的投入，因?yàn)獒t(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)由地方政府更多程度受益。因此，地

13、方政府會(huì)有更多的投入。無論中央政府是否投入，地方政府的最優(yōu)選擇是投入，該博弈的納什均衡是(不投入,投入)。
　　 2．本文的第二個(gè)研究途徑是公共選擇路徑。（1）一方面，在經(jīng)濟(jì)學(xué)壟斷模型的基礎(chǔ)上進(jìn)一步分析得出結(jié)論：“壟斷”是租的來源。醫(yī)療服務(wù)是必需品，其彈性小，壟斷利潤高。在理論分析基礎(chǔ)上通過實(shí)證分析，比較了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與零售藥店在藥品價(jià)格的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院價(jià)格均高于零售藥店藥品價(jià)格。從而佐證了公立醫(yī)院的“銷售壟斷權(quán)”，是藥

14、品價(jià)格虛高的根源之一。通過對(duì)藥品價(jià)格背后的尋租博弈行為的分析，得出結(jié)論：醫(yī)院在出售藥品方面的壟斷是變相行政壟斷的結(jié)果，直接的經(jīng)濟(jì)監(jiān)管造成了社會(huì)福利的損失，為制度變遷提供了可能性和空間。另一方面，通過尋租博弈模型計(jì)算出尋租和接受尋租的最優(yōu)概率，在此情況下可使其額外收益達(dá)到最大。（2）公立醫(yī)院改革的出路在于如何從制度上確定各博弈方權(quán)利的邊界，只有合理的邊界界定，才能實(shí)現(xiàn)公共權(quán)力和行政權(quán)力之間的均衡。對(duì)于公立醫(yī)院權(quán)力（利）博弈結(jié)構(gòu)的分析提示：

15、產(chǎn)權(quán)和契約的明確是解決醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域無序博弈的有效手段。
　　 3．新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革背景下，各個(gè)利益集團(tuán)之間的力量均衡度非常低。如何使醫(yī)療保險(xiǎn)不被部門利益左右，成為平衡各方利益的關(guān)鍵點(diǎn)，是影響中國醫(yī)改和醫(yī)療衛(wèi)生制度變遷的方向的一個(gè)重要決策切入點(diǎn)。
　　 四、本研究的創(chuàng)新性
　　 1．采用利益集團(tuán)博弈這一獨(dú)特視角研究醫(yī)療衛(wèi)生制度變遷。從制度經(jīng)濟(jì)學(xué)研究角度對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生制度的內(nèi)在規(guī)則進(jìn)行概括，揭示制度與利益集團(tuán)的共同演化