冠脈旁路移植術(shù)后肌鈣蛋白Ⅰ的動態(tài)變化與早期預(yù)后的相關(guān)性分析.pdf

1、目的:伴隨著人們生活水平提高，我國冠心病的發(fā)病率以及死亡率也隨之逐漸上升，并且趨于年輕化，需要冠脈旁路移植術(shù)治療的患者數(shù)量也在不斷增加。近年來，非體外循環(huán)下冠脈旁路移植術(shù)日益成熟。圍手術(shù)期心肌梗死(PMI)是較為常見的冠脈旁路移植術(shù)術(shù)后并發(fā)癥。當(dāng)前來講，臨床上只是依托患者癥狀、心肌酶學(xué)以及心電圖檢查，在PMI發(fā)生早期做出準(zhǔn)確的診斷依然較為困難。國內(nèi)外已有研究證明，在評價(jià)手術(shù)過程與心肌保護(hù)措施、判斷預(yù)后方面，cTnⅠ檢測具有廣泛的臨床應(yīng)用

2、價(jià)值。因此，探討冠脈旁路移植術(shù)術(shù)后cTnⅠ的動態(tài)變化及其評價(jià)預(yù)后的作用將具有重要的指導(dǎo)意義。本臨床實(shí)驗(yàn)擬研究非體外循環(huán)下冠脈旁路移植術(shù)術(shù)后不同時間段cTnⅠ與預(yù)后的相關(guān)性及預(yù)測價(jià)值。
　　方法:選取2013年12月～2014年12月期間在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟外科擇期行單純非體外循環(huán)下冠脈旁路移植術(shù)的患者98例，年齡43～78歲，平均年齡為60.19±6.84歲，其中男性56例，女性42例，既往心梗病史患者26例，合并高血壓患者

3、54例，合并高血脂癥患者41例，合并糖尿病患者33例，合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者10例，合并其他疾病患者33例。患者術(shù)前均停服阿司匹林、氯吡格雷，給予肝素鈣4100萬IU皮下注射2/日，繼續(xù)口服他汀類、β受體阻滯劑、ACEI等藥物。全部患者均于術(shù)后3～5h(TNI0)、18～24h(TNI1)、36～48h(TNI2)分次抽取靜脈血，以測定cTnⅠ的水平。應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析比較此3個不同時間段的肌鈣蛋白Ⅰ與預(yù)后的相關(guān)性及預(yù)測價(jià)值

4、，其中P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果:
　　1手術(shù)情況、手術(shù)前后cTnⅠ檢測結(jié)果及預(yù)后情況及早期預(yù)后情況:術(shù)前所有患者cTnⅠ值均在正常值范圍之內(nèi)，cTnⅠ值(0.07±0.11)ng/ml，最低0.00ng/ml，最高0.04ng/ml。所有患者均在非體外循環(huán)下順利完成冠脈旁路移植術(shù)，術(shù)后安返心外ICU，給予呼吸機(jī)輔助呼吸、心電監(jiān)護(hù)、抗感染、營養(yǎng)心肌等綜合治療。術(shù)后3～5小時cTnⅠ值(TNI0)(0.66

5、±0.45)ng/ml，最低為0.07ng/ml，最高為9.19ng/ml，術(shù)后18～24小時cTnⅠ值(TNI1)(3.54±0.62) ng/ml，最低為0.31ng/ml，最高為182.43ng/ml，術(shù)后36～48小時cTnⅠ值(TNI2)(1.12±0.55)ng/ml，最低為0.06ng/ml，最高為24.25ng/ml。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，TNI0、TNI1、TNI2與術(shù)前cTnⅠ值相比z值均為:8.595(P＜0.01)，差異

6、具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TNI0、TNI1、TNI2分布散點(diǎn)圖見Fig.1術(shù)后早期預(yù)后情況:術(shù)后呼吸機(jī)輔助(15±20.02)小時，中位數(shù)11.43h，ICU滯留時間(72.02±33.71)小時，中位數(shù)65.5h，術(shù)后住院時間(11.67±4.37)天，中位數(shù)9天，術(shù)后應(yīng)用升壓藥物26例(26.53％)，應(yīng)用IABP者3例(3.06％)，術(shù)后心電圖異常改變者27例(27.55％)。
　　2 TNI0、TNI1、TNI2與早期預(yù)后的相關(guān)性

7、:以cTnⅠ中位數(shù)為切點(diǎn)，分析術(shù)后心肌肌鈣蛋白Ⅰ(TNI0、TNI1、TNI2)與預(yù)后各指標(biāo)之間的相關(guān)性，TNI0、TNI1、TNI2與術(shù)后呼吸機(jī)輔助時間相關(guān)系數(shù)分別為0.081(P=0.177)、0.670(P=0.000)、0.168(P=0.099)，與ICU滯留時間相關(guān)系數(shù)分別為0.236(P=0.114)、0.434(P=0.000)、0.206(P=0.042)，與術(shù)后住院時間相關(guān)系數(shù)分別為0.174(P=0.087)、0.

8、830(P=0.000)、0.332(P=0.001)，與術(shù)后應(yīng)用升壓藥物情況相關(guān)系數(shù)分別為0.195(P=0.055)、0.601(P=0.000)、0.231(P=0.022)，與術(shù)后應(yīng)用IABP情況相關(guān)系數(shù)分別為0.052(P=0.611)、0.178(P=0.080)、0.178(P=0.080)，與術(shù)后心電圖異常改變的相關(guān)系數(shù)分別為0.181(P=0.075)、0.571(P=0.000)、0.206(P=0.042)。結(jié)果提

9、示術(shù)后18～24 h的cTnⅠ值與預(yù)后顯著相關(guān)（P值均＜0.05），且相關(guān)關(guān)系系數(shù)也較大(0.178＜相關(guān)系數(shù)＜0.830)。
　　3應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，TNI0、TNI1、TNI2預(yù)測升壓藥使用情況的AUC分別為0.672(P=0.059)、0.991(P=0.007)、0.701(P=0.065)，TNI0、TNI1、TNI2預(yù)測IABP使用情況的AUC分別為0.847(P=0.086)、0.966(P=0.02

10、9)、0.935(P=0.036)，TNI0、TNI1、TNI2預(yù)測ICU滯留時間的AUC分別為0.534(P=0.075)、0.791(P=0.047)、0.692(P=0.062)，TNI0、TNI1、TNI2預(yù)測術(shù)后住院時間的AUC分別為0.661(P=0.057)、0.959(P=0.022)、0.735(P=0.051)，TNI0、TNI1、TNI2預(yù)測呼吸機(jī)輔助時間的AUC分別為0.643(P=0.058)、0.937(P=

11、0.026)、0.682(P=0.054)。TNI0、TNI1、TNI2預(yù)測心電圖異常改變情況的AUC分別為0.667(P=0.058)、0.980(P=0.014)、0.689(P=0.064)。術(shù)后18～24小時cTnⅠ值對患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值更大（P值均＜0.05），TNI1對升壓藥使用情況、IABP使用情況、術(shù)后住院時間、呼吸機(jī)輔助時間、心電圖異常改變情況有較高預(yù)測價(jià)值，AUC＞0.9;對ICU滯留時間有一定的預(yù)測價(jià)值，AUC＞0

12、.7。
　　4術(shù)后18～24h cTnⅠ值與預(yù)后情況各自的預(yù)測價(jià)值:以cTnⅠ正常上限的5、10、50、100倍數(shù)值為切點(diǎn)，即0.20、0.40、2.0、4.0ng/ml，和TNI1分布中25％、50％、75％、90％百分位數(shù)為切點(diǎn)，即0.29ng/ml、0.63ng/ml、1.78ng/ml、6.99ng/ml，分別估計(jì)其對升壓藥使用情況、IABP使用情況、術(shù)后住院時間、呼吸機(jī)輔助時間及心電圖異常改變情況的預(yù)測價(jià)值，見Table

13、3。當(dāng)術(shù)后18～24h cTnⅠ值＞1.78ng/ml時，其對升壓藥使用情況、IABP使用情況、術(shù)后住院時間、呼吸機(jī)輔助時間及心電圖異常改變情況具有較好的預(yù)測價(jià)值。
　　結(jié)論:
　　1非體外循環(huán)下冠脈旁路移植術(shù)后患者心肌肌鈣蛋白Ⅰ較術(shù)前均有不同程度升高。
　　2 cTnⅠ值在術(shù)后3～5h開始升高，18～24h達(dá)到高峰，36～48h逐漸下降。
　　3術(shù)后18～24 h cTnⅠ值與早期預(yù)后有相關(guān)性并且有較高的預(yù)測價(jià)