基于病種成本測算的銀川市職工醫(yī)療保險總額預(yù)付制研究.pdf

1、背景：國內(nèi)總額控制試點始于本世紀(jì)初，目前國內(nèi)對總額預(yù)算制度的研究集中于北京、上海等各地試點政策介紹以及效果評價，部分研究反映控費效果良好，部分研究發(fā)現(xiàn)控費效果并不顯著?？傤~預(yù)付制，其重點和難點在于測定合理的預(yù)算總額，總額測定得愈合理，就愈能有效控制醫(yī)療費用增長，同時保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的積極性。
　　目的：本研究在分析銀川市職工基本醫(yī)療保險總額預(yù)付制基本運行情況的基礎(chǔ)上，研究分析樣本醫(yī)院職工醫(yī)療保險出院患者疾病譜的變化趨勢和分

2、布規(guī)律，采用階梯分?jǐn)偡ㄟM(jìn)行科室成本測算，床日成本/床日費用比值法進(jìn)行病種成本測算，將測算的病種總成本與現(xiàn)行的按總額預(yù)付補償資金進(jìn)行對比分析，研究以病種成本測算為基礎(chǔ)的總額預(yù)付制實現(xiàn)的相關(guān)機(jī)制，控制醫(yī)保基金合理支出，促進(jìn)醫(yī)療資源的優(yōu)化調(diào)整，降低病人疾病負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)院管理水平。
　　方法：采用回顧性研究方法確定影響樣本三甲醫(yī)院職工醫(yī)保費用的主要疾病譜，采用階梯分?jǐn)偡ㄟM(jìn)行科室成本測算，采用床日成本/床日費用比值法進(jìn)行病種成本測算，采用多

3、維細(xì)分法確定總額預(yù)付制的利益相關(guān)者。
　　結(jié)果：
　　1.銀川市實行總額預(yù)付制的48家定點醫(yī)院，大部分醫(yī)院均透支。總體來看，2013年較2012年次均費用、次均醫(yī)保支付、非醫(yī)保支付比例均呈現(xiàn)增長趨勢，次均醫(yī)保支付增長幅度與次均費用增長幅度不成比例，而且次均醫(yī)保支付增長均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于次均費用增長，并沒有有效的控制醫(yī)療費用的增長。
　　2.通過病種成本的測算，2013年樣本醫(yī)院職工全年醫(yī)保支付病種成本總額為9667萬元，201

4、3年職工醫(yī)保預(yù)付總額為6808萬元，醫(yī)保預(yù)付總額低于醫(yī)保支付病種成本總額2859萬元，說明醫(yī)保中心撥給醫(yī)院的預(yù)付總額遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到醫(yī)院醫(yī)保支付的病種成本總額，醫(yī)保中心預(yù)付基金的測算過低。而全年樣本醫(yī)院實際發(fā)生的職工醫(yī)?；鹂傤~為9044萬元，醫(yī)保支付病種成本總額高于實際發(fā)生的醫(yī)保基金總額623萬元，原因分析是，樣本醫(yī)院在預(yù)付總額的控制下,為了降低承擔(dān)超支醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險和醫(yī)院的正常運行，在醫(yī)?；鸪У那闆r下會推諉參?；颊?，選擇自費患者，才把

5、實際發(fā)生的醫(yī)?；鹂傤~控制在了9044萬元。醫(yī)保中心應(yīng)該撥給樣本醫(yī)院9667萬元醫(yī)?；?，醫(yī)院才能保本，才能維持醫(yī)院的基本運行。需從政府部門、醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三個層面采取措施探究總額預(yù)付制實現(xiàn)的相關(guān)機(jī)制。
　　建議：
　　1.完善政府的財政補償機(jī)制，加大政府投入水平。
　　2.財政部門可參考醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本測算確定補助水平。
　　3.完善總額預(yù)付補償方案，提高籌資標(biāo)準(zhǔn)和補償標(biāo)準(zhǔn)。
　　4.總額控制，