CT血管成像精準定位在預防經皮腎鏡取石術出血的應用研究.pdf

1、本文分為以下幾個部分進行探討：
　　第一章 經皮腎鏡取石術并發(fā)出血的危險因素分析
　　目的:
　　雖然經皮腎鏡取石術已經成為公認的腎結石治療標準方法，但是腎出血的發(fā)生率比較高。本研究是為了探討經皮腎鏡取石術并發(fā)出血的危險因素，以預防出血的發(fā)生，提高手術效果。
　　方法:
　　回顧性分析2012年5月至2015年8月期間采用經皮腎鏡取石術治療396例上尿路結石的數(shù)據(jù)資料。其中男性191例，女性205例;平均年

2、齡為42.5±13.1歲（范圍12～73）;右側186例，左側210例;其中鹿角形結石83例，腎盂結石145例，腎盞結石110例，輸尿管上段結石58例。
　　采用SPSS17.0進行統(tǒng)計學數(shù)據(jù)處理分析，p＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。對患者年齡、體重指數(shù)、結石大小、手術時間、術后血紅蛋白下降值等計量資料進行描述性分析，數(shù)值采用均數(shù)±標準差（(X)±S）表示;以百分比描述結石部位、腎積水程度、穿刺通道數(shù)目、定位方式、合并疾病（糖尿

3、病和高血壓?。┖图韧中g史等比率。
　　為了分析各因素對經皮腎鏡取石術并發(fā)出血的影響，根據(jù)血紅蛋白下降值（中位值）對病例分組，單變量分析各因素的具體數(shù)值及影響。對兩組數(shù)據(jù)計量資料進行正態(tài)性檢驗，患者年齡、體重指數(shù)、結石大小、手術時間、術后血紅蛋白下降值等均符合正態(tài)分布，采用獨立樣本t檢驗。對結石部位、腎積水程度、穿刺通道數(shù)目、定位方式、合并疾?。ㄌ悄虿『透哐獕翰。┖图韧中g史等樣本率的比較，采用卡方檢驗。以上單變量分析顯示經皮腎鏡

4、取石術并發(fā)出血的可能影響因素有:結石大小、結石部位、腎積水程度和手術時間。結合既往研究、文獻報道及臨床經驗，為了確定各因素的獨立性，我們最終選取結石大小、鹿角形結石、腎積水程度和手術時間4個自變量，進行多變量Logistic回歸分析篩選經皮腎鏡取石術并發(fā)出血的危險因素。
　　結果:
　　本組396例患者均成功接受經皮腎鏡取石術，無中轉開放手術者。根據(jù)術前術后血紅蛋白下降值（2.19±0.56，中位數(shù)2.23），將患者分成失血

5、量少(Group1)和失血量多(Group2)兩組，兩組血紅蛋白下降值顯示有統(tǒng)計學差異（1.78±0.39 vs.2.60±0.37，t=-21.5，p＜0.001），量化分析兩組間的差異。
　　兩組患者年齡分別是42.3±13.4歲和42.7±12.8歲，無統(tǒng)計學差異(t=-0.372，p=0.710);兩組患者在性別方面無統(tǒng)計學差異(x2=3.651，p=0.56):
　　兩組患者體重指數(shù)無統(tǒng)計學差異(24.7±2.6

6、vs.24.6±2.5，t=0.344，p=0.731);Group1組左腎結石98例，右腎結石100例，Group2組左腎結石112例，右腎結石86例，兩組結石位置無統(tǒng)計學差異（x2=1.987，p=0.159）。
　　單因素分析顯示，經皮腎鏡取石術并發(fā)出血可能的危險因素有:結石大小(p＜0.001)、結石部位(p＜0.001)、手術時間(p=0.005)及腎積水程度(p＜0.001);結合既往研究、文獻報道及臨床經驗，為了確定

7、各因素的獨立性，我們最終選取結石大小、鹿角形結石、手術時間及腎積水程度等4個自變量，進行多變量Logistic回歸分析篩選經皮腎鏡取石術并發(fā)出血的危險因素。
　　通過Logistic回歸分析，所選取的4個自變量均為影響因素:結石大小(B=0.975, Wals=28.766,p＜0.001, OR=2.652,95％CI:1.857-3.788)、鹿角形結石(B=0.378, Wals=7.092,p=0.008, OR=1.45

8、9,95％CI:1.105-1.926)、手術時間(B=0.676，Wals=6.177，p=0.013，OR=1.965，95％CI:1.154-3.348)及腎積水程度(B=-1.366，Wals=45.749，p＜0.001，OR=0.255,95％CI:0.172-0.379)。
　　結論:
　　采用經皮腎鏡取石術在治療上尿路結石，具有效果好及并發(fā)癥少等優(yōu)點，因而是一項安全有效的治療上尿路結石的手術方式。經皮腎鏡取石

9、術并發(fā)出血與多種因素有關，其中結石大小、鹿角形結石、手術時間及腎積水程度是經皮腎鏡取石術出血的重要影響因素。
　　第二章 CT血管成像術前評估腎血管的準確性研究
　　目的:
　　探討CT血管成像術前評估腎血管的準確性。
　　方法:
　　從2013年5月至2015年7月，42例腎癌患者于術前行CT血管成像檢查，然后接受腎癌根治術。CT腎血管成像圖像由兩位放射科醫(yī)師在不知情下完成評估，并對圖像進行記錄和評分。手

10、術時解剖觀察腎動脈及其分支，觀察有無副腎動脈，并進行記錄，將結果與術前CT腎血管成像圖像進行比較。
　　記錄全部患者的一般資料:姓名、年齡、性別、體重指數(shù)、腫瘤部位及大小、腫瘤病理分類、腎動脈及分支數(shù)量。對年齡、體重指數(shù)、腫瘤大小等計量資料進行描述性分析。以百分比描述性別、腎動脈及分支數(shù)量、腫瘤部位及腫瘤病理分類，采用卡方檢驗。數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學數(shù)據(jù)處理分析，p＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。
　　結果:

11、
　　本研究42例患者，手術均成功完成，無并發(fā)癥發(fā)生，其中25例行左腎癌根治術，右側腎癌根治術17例。對手術標本解剖觀察腎動脈及分支，36例僅有一支腎動脈，6例有二支腎動脈。
　　成功建立了42例患者的腎血管三維圖像，重建的三維圖像清晰，能真實反映腎臟血管的解剖結構，結合原始橫斷面圖像能準確定位腎血管，結合旋轉和切割技術能從不同角度清晰地觀察血管的起源、形態(tài)、走行及分布，形態(tài)逼真，立體感強。
　　2名放射科醫(yī)師對42例

12、腎血管重建圖像進行了評估，腎血管重建圖像質量2分1例，3分1例，4分25例，5分15例。有效的腎動脈重建圖像為40例，2例因掃描時間不佳，腎血管重建圖像質量差，CT腎血管成像的有效性為95.2％。
　　通過對腎血管三維圖像的放大、縮小和旋轉等全方位觀察，37例為1支腎動脈供血，5例為2支腎動脈，準確率為97.6％，與手術結果在腎動脈數(shù)量方面比較無統(tǒng)計學差異（x2=0.105，P=0.746）。腎血管三維圖像顯示，11例有4支腎段動

13、脈，31例為5支腎段動脈，準確率為95.2％，與手術結果在腎段動脈方面比較無統(tǒng)計學差異（x2=0.263，P=0.608）。
　　結論:
　　CT血管成像通過簡便、快捷的CTviewer軟件進行后處理能夠清晰顯示腎臟血管，結合旋轉和切割技術能從不同角度觀察腎血管。CT血管成像三維顯示腎血管的解剖及變異，準確描繪腎血管解剖學結構，可以作為術前評估腎血管解剖的重要影像檢查方法。
　　第三章 CT血管成像精準定位在預防經皮腎

14、鏡取石術并發(fā)出血的前瞻性對照研究
　　目的:
　　探討螺旋CT血管成像在預防經皮腎鏡取石術并發(fā)出血的臨床應用價值。
　　方法:
　　自2013年2月至2015年7月，185例患者經影像學檢查確診為上尿路結石，并行經皮腎鏡取石術治療。將患者隨機分為兩組:試驗組和對照組。試驗組:92例患者，所有患者術前均行B超、靜脈泌尿系造影(IVU)及CT腎血管成像。對照組:93例行經皮腎鏡取石術患者，患者術前常規(guī)行B超、靜脈泌尿

15、系造影及CT平掃檢查。
　　對照組根據(jù)靜脈泌尿系造影及CT平掃圖像，觀察腎集全系統(tǒng)解剖結構及結石位置，選取合適的穿刺腎盞行經皮腎鏡取石術。92例試驗組患者，術者仔細研究靜脈泌尿系造影及CT血管成像圖像，觀察腎集合系統(tǒng)解剖結構及結石大小分布，觀察腎血管數(shù)量、分布和走行，遵循穿刺徑路避開重要臟器及血管原則，選擇無大血管或血管分布相對較少，同時有利于清除結石的腎盞進行穿刺，選擇最佳的穿刺部位，計算穿刺角度及深度，制定手術方案，然后行皮腎

16、鏡取石術。
　　結果:
　　全部185例手術均獲成功，無中轉開放手術。試驗組92例行經皮腎鏡取石術，平均手術時間為76.1±27.8分鐘，與對照組93例平均手術時間為77.6±23.0分鐘相比，無統(tǒng)計學差異(P=0.454)。試驗組結石清除率與對照組結石清除率相比無統(tǒng)計學差異(89.1％ vs.88.2％，P=0.98)。
　　試驗組患者住院時間為8.2±1.8天，相比對照組平均住院時間8.3±1.5天，無統(tǒng)計學差異(

17、P=0.428)。為了最大限度清除結石，對照組平均需要建立腎通道數(shù)目為1.3±0.6個，相比試驗組平均腎通道數(shù)目1.2±0.8個無統(tǒng)計學差異(P=0.186)。
　　試驗組手術失血量（術前術后血紅蛋白下降值）為1.96±0.56 g/dl，對照組手術失血量為2.22±0.75g/dl，兩組相比有統(tǒng)計學差異(P=0.009)。對照組患者輸血率(9.7％)明顯高于試驗組患者輸血率(2.2％)，顯示有統(tǒng)計學差異(P=0.03)。對照組有

18、一例發(fā)生嚴重出血，通過行腎動脈造影檢查診斷為動靜脈瘺，并行選擇性腎動脈栓塞控制出血，試驗組無動靜脈瘺及需要行選擇性腎動脈栓塞止血者，但是通過統(tǒng)計學分析，兩組在動靜脈瘺及選擇性腎動脈栓塞無統(tǒng)計學差異(0 vs.1， P=0.319;0 vs.1， P=0.319)。
　　結論:
　　經皮腎鏡取石術并發(fā)出血應以預防為主，CT腎血管成像可準確顯示腎血管解剖分布，便于選擇乏血管區(qū)域，以確定經皮腎穿刺部位進行精準穿刺，減少經皮腎鏡取石