肝硬化預后多因素分析及終末期肝病模型的評價.pdf

1、2000年，Malinchoc等建立了一個模型，用以判斷行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(TIPS)后肝硬化患者的短期預后。2001年，Kamath等對該模型作了一些修改，稱之為終末期肝病模型(MELD)，并選取4組肝硬化患者進行了驗證。2002年，美國器官共享網(wǎng)絡(UNOS)正式選擇MELD作為器官分配的依據(jù)，并再次對其進行了修改。目前對于MELD的地位尚有爭議，部分研究認為MELD可以取代傳統(tǒng)的Child-Turcotte-Pugh(C

2、TP)評分系統(tǒng)，部分研究則認為MELD與CTP比較，并沒有顯著的優(yōu)勢。本文擬對中山大學附屬第三醫(yī)院1999～2005年間曾在消化內(nèi)科住院的肝硬化患者進行預后多因素分析，并將CTP評分系統(tǒng)與MELD及經(jīng)UNOS修改后的MELD(以下簡稱U-MELD)進行比較，評價MELD在評估我國肝硬化患者預后方面的作用。 材料與方法：1.臨床資料：1.1病例來源：所有病例均為1999.1～2005.9間曾在我院消化內(nèi)科住院治療的肝硬化患者，均經(jīng)

3、病史、癥狀和體征、生化和影像學檢查確診。共查得242例肝硬化患者資料，排除缺乏PT、INR等重要指標導致無法進行評分的部分病例以及因缺乏聯(lián)系方式而無法隨訪的部分病例，最后共有216例納入分析。 1.2記錄下列項目：記錄性別、年齡、病因、血常規(guī)、尿蛋白、大便OB試驗、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、凝血功能、AFP、鐵蛋白、肝纖維化指標、B超門脈寬度、腹水、肝性腦病、食管胃底靜脈曲張破裂出血、自發(fā)性腹膜炎、其它部位感染、肝腎綜合征等共5

4、0項指標，以上指標均為患者入院后第一次檢查所得。通過臨床資料，計算出患者的MELD評分、U-MELD評分、CTP評分、CTP分期。并記錄入院日期、死亡日期或最后隨訪時間。根據(jù)隨訪資料，計算生存時間(按月計算)。已死亡者，生存時間為入院到死亡的時間；未死亡者，生存時間為入院到最后獲得隨訪資料的時間。 2.研究目的：通過多因素分析，篩選出影響肝硬化患者預后的重要指標，并比較MELD、CTP評分系統(tǒng)在判斷預后上的作用，為臨床判斷肝硬化

5、患者預后及使用這些評分系統(tǒng)提供幫助。 3.統(tǒng)計學方法：3.1多因素分析：將臨床資料等級劃分或量化賦值，采用壽命表法計算生存率，采用Kaplain-Meier法及Log-rank檢驗進行單因素分析。再將單因素分析有意義的指標采用Cox回歸模型進行多因素分析，篩選出影響預后的主要因素。3.2評分系統(tǒng)的比較：利用受試者工作特征(ROC)曲線及其下面積(AUC)比較MELD、U-MELD、CTP評分及分級判斷預后的能力。ROC的AUC比

6、較采用非參數(shù)比較。 3.3統(tǒng)計分析采用SPSS13.0軟件及SAS9.1軟件進行。P＜0.05(雙測)為顯著性差異。 結(jié)果：1.臨床資料：1999.1～2005.9間曾在我院住院治療的216例肝硬化患者中，男性172人(79.63％)，女性44人(20.37％)；年齡16～81歲，中位年齡54歲；乙肝肝硬化153例(70.83％)，酒精性肝硬化35例(16.20％)，丙肝肝硬化10例(4.63％)，其它或原因不明者18例

7、(8.33％)。平均隨訪16.27個月，最長生存75+個月。2.單因素分析： 共分析了50個臨床指標。其中性別、病因、血白細胞計數(shù)、血中性粒細胞百分比、血紅蛋白、血小板計數(shù)、尿蛋白、大便OB試驗、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、空腹血糖、甘油三酯、尿素氮、鈣、乙型肝炎病毒表面抗原、乙肝肝炎病毒e抗原、甲胎蛋白、Ⅲ型前膠原、層粘蛋白、B超門脈寬度、自發(fā)性腹膜炎以外的其它部位感染等22項指標對預后沒有明顯影響(P=0

8、.072～0.963)。 年齡(Age)、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、白蛋白(Alb)、球蛋白(Glb)、總膽紅素(TBIL)、總膽汁酸(TBA)、膽固醇(CHOL)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、鉀(K)、鈉(Na)、氯(Cl)、碳酸氫根(HCO3)、無機磷(P)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)、血漿凝血酶原時間(PT)、國際標準化比值(INR)、血漿纖維蛋白原(Fib)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、鐵蛋白(SF)、透

9、明質(zhì)酸(HA)、Ⅳ型膠原(Ⅳ-C)、膽堿酯酶(ChE)、腹水(AS)、肝性腦病(HE)、食道胃底靜脈曲張破裂出血(VB)、自發(fā)性細菌性腹膜炎(SBP)、肝腎綜合征(HRS)等28項指標對預后有較明顯的影響(P=0.000～0.040)。 3.多因素分析：將單因素分析有意義的28項指標引入Cox回歸模型，分析顯示以下8項指標是影響肝硬化預后的重要因素：年齡(B=0.044，RR=1.045，P=0.000)、AST(B=0.003

10、，RR=1.003，P=0.001)、TBIL(B=0.005，RR=1.005，P=0.000)、HCO3(B=-0.072，RR=0.931，P=0.006)、Cr(B=0.004，RR=1.004，P=0.000)、PT(B=0.076，RR=1.079，P=0.000)、腹水(B=0.264，RR=1.303，P=0.010)、肝性腦病(B=0.449，RR=1.567，P=0.018)。 4.MELD與CTP的比較：評

11、價3個月預后時各系統(tǒng)ROC曲線的AUC：MELD(0.838，95％CI：0.764～0.912)，U-MELD(0.859，95％CI:0.795～0.923)，CTP評分(0.770，95％CI:0.703～0.837)，CTP分級(0.733，95％CI:0.662～0.804)。 評價6個月預后時各系統(tǒng)ROC曲線的AUC：MELD(0.856，95％CI：0.791～0.920)，U-MELD(0.867，95％CI:0

12、.809～0.924)，CTP評分(0.798，95％CI：0.737～0.859)，CTP分級(0.755，95％CI：0.689～0.822)。 評價1年預后時各系統(tǒng)ROC曲線的AUC：MELD(0.877，95％CI：0.822～0.932)，U-MELD(0.893，95％CI：0.843～0.942)，CTP評分(0.837，95％CI:0.779～0.894)，CTP分級(0.790，95％CI：0.724～0.85

13、5)。 MELD與CTP評分的AUC比較：3個月(χ2=2.2706，P=0.1318)，6個月(χ2=2.2151，P=0.1367)，1年(χ2=1.3627，P=0.2431)，均無顯著性差異(P＞0.05)。 MELD與CTP分級的AUC比較：3個月(χ2=4.7021，P=0.0301)，6個月(χ2=5.8326，P=0.0157)，1年(χ2=5.5232，P=0.0188)，均有顯著性差異(P＜0.05)

14、。 MELD與U-MELD的AUC比較：3個月(χ2=2.0380，P=0.1534)，6個月(χ2=0.6873，P=0.4071)，1年(χ2=1.4810，P=0.2236)，均無顯著性差異(P＜0.05)。 CTP評分與CTP分級的AUC比較：3個月(χ2=4.0851，P=0.0433)，6個月(χ2=6.8791，P=0.0087)，1年(χ2=9.5758，P=0.0020)，均有顯著性差異(P＜0.05)

15、。 U-MELD與CTP評分的AUC比較：3個月(χ2=4.8281，P=0.0280)，6個月(χ2=3.7368，P=0.0532)，1年(χ2=3.0116，P=0.0827)，評價3個月預后時有顯著性差異(P＜0.05)。 結(jié)論：1.MELD與CTP評分相比有一定優(yōu)勢，但無顯著性差異；與CTP分級相比則有顯著優(yōu)勢。U-MELD與MELD相比又有了一些改進，兩者雖尚無顯著性差異，但前者在評估3個月預后方面較CTP評