基于臨床病例和層次分析法的中醫(yī)臨床實踐指南應用評價研究.pdf

1、目的：⑴建立中醫(yī)臨床指南實踐符合度評價模型。從評價指南與臨床實踐符合度的角度，應用層次分析法和咨詢問卷建立模型，探討評價指南與實踐符合度的技術方法以及標準與事物的一致性測試技術，達到可量化評價中醫(yī)臨床實踐指南與臨床實際處理符合程度的水平。⑵以臨床病例探討所建立模型的評價作用。以中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》的冠心病心絞痛臨床指南及中國中醫(yī)科學院制定的《中醫(yī)循證臨床實踐指南中醫(yī)內(nèi)科》的慢性穩(wěn)定性心絞痛指南作為評價對象，根據(jù)

2、具體病例情況測試模型，分析影響符合度的主要因素和與療效的關系，為指南制修訂提供依據(jù)。
　　方法：建立中醫(yī)臨床指南實踐符合度評價模型。結合前期研究，將指南分解為3個評價指標層次，包括中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷、證候分型、辨證要點、方藥、其它療法和預防調(diào)攝等7個三級指標。按照層次分析法的理論要求，通過征詢臨床一線指南使用者對于指南評價指標的Satty評分，經(jīng)過層次分析法一致性檢驗后確定指標權重，構建中醫(yī)臨床指南實踐符合度評價模型。以臨床病例探

3、討所建立模型評價的作用。以中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》的冠心病心絞痛臨床指南（以下簡稱《心絞痛中醫(yī)診療指南》）和中國中醫(yī)科學院制定的《中醫(yī)循證臨床實踐指南中醫(yī)內(nèi)科》的慢性穩(wěn)定性心絞痛指南（以下簡稱《心絞痛中醫(yī)循證指南》）作為研究對象，通過基于層次分析法建立中醫(yī)臨床指南臨床符合度評價模型，重點比較《心絞痛中醫(yī)診療指南》與臨床實際處理的符合程度、比較《心絞痛中醫(yī)診療指南》與《心絞痛中醫(yī)循證指南》臨床符合程度相對優(yōu)勢，分析影

4、響中醫(yī)臨床指南與臨床實踐符合程度的主要因素及符合程度與療效的相關性。
　　結果：建立中醫(yī)臨床指南實踐符合度評價模型。共有59份咨詢問卷通過一致性檢驗而納入權重分析，確定各三級指標權重如下:中醫(yī)診斷0.163026、西醫(yī)診斷0.13214、證候分型0.115915、辨證要點0.142043、方藥0.211616、其它療法0.079236、預防調(diào)攝0.158458。《心絞痛中醫(yī)診療指南》總體符合度評價。納入研究的150例病例的總體符合

5、度為42.32％±6.94％，最低為35.21％，最高為63.37％，提示《心絞痛中醫(yī)診療指南》與150例病例的臨床處理情況的總體符合度相對較低。總體符合度與年齡、性別、西醫(yī)診斷、行PCI術情況、加拿大心血管學會心絞痛分級（CCS分級）等因素相關性分析提示，差異無統(tǒng)計學意義。各三級指標符合度為中醫(yī)診斷100％、西醫(yī)診斷100％、證候分型38.25±4.40％、辨證要點34.17±8.15％、方藥31.08±23.64％、其它療法7.92

6、±19.13％、預防調(diào)攝為0。氣虛痰瘀阻絡是出現(xiàn)最多的證候，為124例，占82.7％;對于氣虛痰瘀阻絡證病例，其總體符合度低于非氣虛痰瘀阻絡證病例，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);氣虛痰瘀阻絡證病例出現(xiàn)白膩苔的頻率較高，具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。在150例病例中，應用指南推薦的方藥為42例，占28％，其中應用較多的是瓜蔞薤白半夏湯，應用34次，約占22.67％。根據(jù)方藥使用情況，將150例病例分為應用指南推薦主方、未應用指南推

7、薦主方和未使用方藥3組，統(tǒng)計結果提示，應用指南推薦主方組在“方藥”指標符合度、總體符合度上，均高于未應用指南推薦主方未使用方藥組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在150例病例中，應用最多的主方為溫膽湯，在64例患者中應用，占42.7％。以應用溫膽湯情況將150例病例分為應用溫膽湯組、未應用溫膽湯和未使用方藥三組，應用溫膽湯組在“方藥”指標符合度、總體符合度上，均低于未應用溫膽湯組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。按臨床病例病情

8、改善程度分組，各組總體符合度差異無統(tǒng)計學意義?！缎慕g痛中醫(yī)診療指南》與《心絞痛中醫(yī)循證指南》臨床符合度相對優(yōu)勢比較。85例穩(wěn)定型心絞痛病例的研究結果顯示，《心絞痛中醫(yī)循證指南》符合度具有相對優(yōu)勢，為62.97±4.96％。與非氣虛痰瘀阻絡證組比較，氣虛痰瘀阻絡證組的《心絞痛中醫(yī)循證指南》符合度相對優(yōu)勢更高，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。對于“中醫(yī)診斷”和“西醫(yī)診斷”三級指標，兩部指南未顯示出相對優(yōu)勢，對85例病例均有指導意義。在“

9、證候分型”三級指標上，《心絞痛中醫(yī)循證指南》具有相對優(yōu)勢的病例占85.8％。在“辨證要點”三級指標上，《心絞痛中醫(yī)循證指南》具有相對優(yōu)勢的病例占77.6％。在85例病例中，氣虛痰瘀阻絡證為73例，氣陰兩虛、痰瘀阻絡證為8例，兩者共占95.29％。對于“方藥”三級指標，《心絞痛中醫(yī)循證指南》僅在24例(28.2％)病例中具有優(yōu)勢;有59例病例兩部指南相對優(yōu)勢相當。共有32例（占37.6％）應用了溫膽湯，非兩部指南推薦的主方。兩部指南均推薦

10、的瓜蔞薤白半夏湯和生脈散共應用27例，占31.76％。根據(jù)應用溫膽湯情況進行分組比較，與非溫膽湯組和未使用方藥組比較，應用溫膽湯組的《心絞痛中醫(yī)循證指南》符合度相對優(yōu)勢更高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。按病情改善程度進行分組比較相對優(yōu)勢，提示對于病情改善0級，《心絞痛中醫(yī)循證指南》符合度的相對優(yōu)勢更加明顯;對于入院時CCS分級較重、住院期間改善程度較大的病例，《心絞痛中醫(yī)循證指南》符合度相對優(yōu)勢逐漸減少。
　　結論：基于層

11、次分析法的中醫(yī)臨床指南實踐符合度評價模型可從宏觀角度實現(xiàn)對某部指南與臨床實踐符合度的總體評價;實現(xiàn)對兩部指南與臨床實踐符合度相對優(yōu)勢的評價;在符合度高低的提示下，深入探討潛在原因，從而獲得指南修訂和組織臨床研究的依據(jù)與思路。該技術方法實質(zhì)上屬于標準與實踐一致性測試技術的范疇，可為測試各類標準與實踐的一致性提供借鑒和參考。對于中華中醫(yī)藥學會內(nèi)科分會編寫的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南----西醫(yī)疾病部分》中的冠心病心絞痛臨床指南，以單因素或雙因