髕骨外側(cè)軟組織的解剖學(xué)研究.pdf

1、目的:髕外側(cè)支持帶松解術(shù)(patellar lateral retinacular release，PLRR)為治療髕骨不穩(wěn)的常用術(shù)式。目前對于髕外側(cè)支持帶(patellar lateralretinacular, PLR)的解剖結(jié)構(gòu)特性尚不明確，而不正確的外側(cè)松解常會導(dǎo)致髕骨的內(nèi)側(cè)半脫位。探索及明確PLR的詳細(xì)解剖特性和各組分的功能有利于合理的外側(cè)松解術(shù)的開展。本研究的目的是探討闡明髕骨外側(cè)軟組織支持帶的解剖結(jié)構(gòu)，為更進(jìn)一步的生物力學(xué)

2、研究提供形態(tài)學(xué)上的支持。
　　方法:取骨性結(jié)構(gòu)正常的新鮮膝關(guān)節(jié)標(biāo)本10具，分別于關(guān)節(jié)線上下約20cm處離斷，冷凍貯存待用。剔除膝關(guān)節(jié)標(biāo)本皮膚和淺筋膜，暴露深筋膜層。深筋膜層在髂脛束(iliotibial band, ITB)后部與其附著，向前覆蓋髕骨但并不與其附著。從深筋膜前端境界清楚處將其游離剔除。深筋膜往下為PLR淺層纖維組織。淺層結(jié)構(gòu)由縱向走形的股外側(cè)腱膜延展出的纖維組織與源自淺層ITB纖維組織交錯而成。于股四頭肌肌腱附著處

3、鈍性分離PLR淺層，并將其反折向后，可見髂脛束-髕骨(iliotibial band-patellar,ITB-P)纖維束。該纖維束連接髂脛束深層和髕骨外緣。該纖維束下方可見外側(cè)髕脛韌帶(lateral patellotibial ligament, LPTL)和外側(cè)髕半月板韌帶（Lateral patellomeniscal ligament，LPML），斜行向后外下，分別止于脛骨近端和外側(cè)半月板。在ITB-P纖維束上方深面探查外側(cè)髕

4、股韌帶(Lateralpatellofemoral ligament，LPFL)，該韌帶起于股骨外上髁近端，止于髕骨外緣近中部。觀察ITB-P纖維束、LPFL、LPTL和LPML的形態(tài)結(jié)構(gòu)、起止點、位置、走形方向。統(tǒng)計以上韌帶、纖維束的出現(xiàn)率，并用游標(biāo)卡尺測量這些結(jié)構(gòu)的長度、厚度及起止點的寬度。運(yùn)用SPSS13.0軟件對測量所得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。
　　結(jié)果:髕骨外側(cè)的限制性組織可分為三層。組成部分包括筋膜的延伸、股四頭肌和關(guān)節(jié)

5、囊。最淺層為深筋膜層。中間層由股四頭肌腱膜、ITB及其向外延伸的纖維組成。最深層為關(guān)節(jié)囊及所形成的獨(dú)立的韌帶組織。深筋膜層為剔除皮膚和淺筋膜后的第一層軟組織結(jié)構(gòu)，該層覆蓋髕骨但并不與之附著，兩者很易分離。深筋膜層部分纖維附著于該腱膜的近側(cè)端。在該附著點的稍后方，深筋膜層增厚形成ITB。ITB通過外側(cè)肌間隔向后附著于股骨粗線，股骨止點為股骨外側(cè)髁近端。髂脛束大部分纖維縱行止于脛骨外側(cè)髁前外側(cè)面的Gerdy氏結(jié)節(jié)。最內(nèi)側(cè)的纖維弧形向前，與股

6、四頭肌腱膜下行的纖維編織交匯后一并下行，難以分離。ITB淺層纖維斜行，跨過并附著于ITB內(nèi)側(cè)纖維和股四頭肌腱膜，向前延伸止于髕骨遠(yuǎn)端和髕腱，并與此處的股四頭肌腱膜融合。這些纖維功能上稱為淺斜支持帶。ITB-P纖維束為ITB深層橫向走形的纖維形成，并不明確的分層，連接于髕骨和股外側(cè)斜肌，但并不附著于股骨外上髁。近側(cè)邊易于分辨，附著于股外側(cè)斜肌的后外側(cè)邊和ITB深層之間。該纖維束排列致密且形態(tài)粗壯，可見于所有解剖的膝關(guān)節(jié)標(biāo)本，出現(xiàn)率為100

7、％。關(guān)節(jié)囊在外側(cè)增厚形成LPFL，邊界難以明確定義。增厚程度因人而異，總體較為薄弱。該韌帶止點位于髕骨最寬處外側(cè)緣和股骨外上髁近端后部或外側(cè)肌間隔。LPFL出現(xiàn)率為40％。與LPFL類似，關(guān)節(jié)囊的增厚形成了LPML。止點位于髕股下角外側(cè)緣和外側(cè)半月板前外側(cè)。股四頭肌腱膜的縱向纖維沿髕骨和髕腱外側(cè)邊下降形成LPTL。它止于脛骨結(jié)節(jié)和Gerdy氏結(jié)節(jié)之間。向前與關(guān)節(jié)囊深部融合。LPML和LPTL的纖維排列較疏松，粗細(xì)變異也較大。這兩條韌帶出

8、現(xiàn)率均為90％。
　　結(jié)論:1髕骨外側(cè)的限制性組織有三層，包括最表層的深筋膜層，中間的股四頭肌腱膜和ITB以及最深層的關(guān)節(jié)囊及所形成的韌帶組織。2ITB-P纖維束寬度和厚度均最大，排列致密且走形橫向，是PLR中最強(qiáng)健的結(jié)構(gòu)。3 ITB和ITB-P纖維束共同組成了髕骨外側(cè)動靜力聯(lián)合穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，來限制內(nèi)側(cè)軟組織牽拉引起的髕骨內(nèi)移和內(nèi)傾。4深筋膜通過股四頭肌腱膜的外側(cè)擴(kuò)張部使之與髕骨近端和外側(cè)的股四頭肌肌腱連續(xù)，通過使肌腱向外向后拉來提供