冠心病PCI術(shù)后再狹窄的相關(guān)因素臨床分析及其光學(xué)相干斷層成像研究.pdf

1、第一部分冠心病PCI術(shù)后再狹窄的相關(guān)因素臨床分析
　　目的和背景：
　　藥物洗脫支架（DES）已顯著地降低了金屬裸支架（BMS）時(shí)代的再狹窄率，但再狹窄問(wèn)題仍未徹底解決，仍存在10％左右的再狹窄率。隨著DES的廣泛運(yùn)用，臨床實(shí)踐中DES相關(guān)的再狹窄越來(lái)越多見，至今尚無(wú)有關(guān)DES相關(guān)再狹窄的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。如何預(yù)防及治療藥物支架時(shí)代的再狹窄，是當(dāng)前冠心病介入治療的焦點(diǎn)和難題。目前關(guān)于影響冠脈支架術(shù)后再狹窄發(fā)生發(fā)展的相關(guān)因素各家報(bào)

2、道不一。因此，探討冠心病患者冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄的相關(guān)危險(xiǎn)因素仍具有重要的臨床意義。本研究旨在評(píng)價(jià)可能與再狹窄發(fā)生有關(guān)的各種臨床、冠脈病變、支架相關(guān)因素，希望能早期識(shí)別出支架內(nèi)再狹窄的高危患者并實(shí)施積極的預(yù)防措施降低支架內(nèi)再狹窄率，改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。
　　方法：
　　選取2007年01月-2016年01月在遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科成功行支架植入術(shù)并于術(shù)后6-8個(gè)月成功完成CAG隨訪的患者1342例（1848處病變）。據(jù)復(fù)

3、查造影結(jié)果分為支架內(nèi)再狹窄（ISR）組和非ISR組。其中ISR組89例，非ISR組1253例?；仡櫺苑治鰞山M患者病史資料、血液生化指標(biāo)、心臟超聲指標(biāo)、冠脈病變、支架情況、服藥情況及主要心臟不良事件（MACE）等，采用多因素 Logistic回歸分析其與冠脈支架術(shù)后ISR的關(guān)系。
　　結(jié)果：
　　1、入選患者ISR發(fā)生率為6.6%。
　　2、糖尿病、吸煙、足量他汀、停用阿司匹林、1年內(nèi)停用氯吡格雷、參考血管直徑、復(fù)雜病變

4、、支架直徑、支架長(zhǎng)度、串聯(lián)支架、術(shù)后最小管腔內(nèi)徑（MLD）、術(shù)后直徑狹窄率、早期獲得是PCI術(shù)后ISR的相關(guān)危險(xiǎn)因素，ISR組與非ISR組比較，差異
　　有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。
　　1）ISR組糖尿病患病率、術(shù)后吸煙率、停用阿司匹林、1年內(nèi)停用氯吡格雷患者比例明顯高于非ISR組。
　　2）ISR組服用足量他汀類藥物患者比例低于非ISR組。
　　3）ISR組復(fù)雜病變、串聯(lián)支架數(shù)高于非ISR組；ISR組植入支

5、架長(zhǎng)度較非ISR組長(zhǎng)；ISR組參考血管直徑、植入支架直徑、術(shù)后MLD較非ISR組偏?。籌SR組術(shù)后直徑狹窄率高于非ISR組；ISR組早期獲得低于非ISR組。
　　4）男性、年齡、高血壓、冠心病家族史、急性心肌梗死（AMI）、陳舊性心肌梗死（OMI）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、病變部位、多支病變、ACEI/ARB及β受體阻滯劑兩組間未見明顯差異（P>0.05）。
　　3、多因素 Logis

6、tic回歸分析顯示：糖尿病、術(shù)后吸煙、停用阿司匹林、支架長(zhǎng)度、支架直徑、串聯(lián)支架、術(shù)后MLD、術(shù)后直徑狹窄率為冠脈支架術(shù)后ISR的危險(xiǎn)因素。4、在心臟不良事件方面，隨訪至8個(gè)月發(fā)現(xiàn)，ISR組復(fù)發(fā)心絞痛、靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建（TLR）、復(fù)合MACE發(fā)生率明顯高于非ISR組（P<0.001），而在心肌梗死（MI）、靶血管再次血運(yùn)重建（TVR）、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常方面兩組間未見明顯差異（P>0.05）；隨訪至1年發(fā)現(xiàn)，ISR組復(fù)發(fā)心絞痛、T

7、LR、MI、復(fù)合MACE發(fā)生率明顯高于非 ISR組（P<0.05）。而在 TVR、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常方面兩組間未見明顯差異（P>0.05）。ISR組支架血栓發(fā)生率明顯高于非ISR組（P<0.001）。
　　結(jié)論：
　　1、糖尿病、吸煙、停用阿司匹林、支架直徑、支架長(zhǎng)度、串聯(lián)支架、術(shù)后MLD、術(shù)后直徑狹窄率是PCI術(shù)后ISR的危險(xiǎn)因素。
　　1）ISR與糖尿病、吸煙、停用阿司匹林呈正相關(guān)；
　　2）ISR與植入

8、支架長(zhǎng)度、串聯(lián)支架、術(shù)后直徑狹窄率呈正相關(guān)；ISR與術(shù)后MLD、植入支架直徑呈負(fù)相關(guān)；
　　3）高血壓、急性心肌梗死（AMI）及陳舊性心肌梗死（OMI）不會(huì)增加再狹窄發(fā)生率。
　　2、PCI術(shù)后再狹窄可能增加心臟不良事件發(fā)生率。
　　第二部分光學(xué)相干斷層成像對(duì)冠狀動(dòng)脈藥物洗脫支架術(shù)后早期與極晚期再狹窄病變組織特征的評(píng)價(jià)
　　背景：藥物支架（DES）時(shí)代的支架內(nèi)再狹窄（ISR）仍然是當(dāng)前介入領(lǐng)域面臨的重要臨床問(wèn)題，

9、既往病理研究發(fā)現(xiàn)早期再狹窄（E-ISR）與晚期再狹窄（L-ISR）的發(fā)生機(jī)制不盡相同，迄今為止，關(guān)于再狹窄形態(tài)特點(diǎn)的研究甚少，E-ISR與極晚期再狹窄（VL-ISR）的形態(tài)特征尚不清楚。雖然血管內(nèi)超聲（IVUS）可以評(píng)估支架植入段的新生內(nèi)膜分布，但不能準(zhǔn)確判斷支架內(nèi)新生內(nèi)膜組織特征，而光學(xué)相干斷層成像（OCT）是目前最先進(jìn)的血管內(nèi)成像技術(shù)，其軸向分辨率達(dá)10-20μm，是IVUS的10倍。OCT不僅能夠提供再狹窄組織的詳細(xì)信息（組織結(jié)構(gòu)

10、、后向散射、微血管等），還能識(shí)別易損斑塊，這對(duì)評(píng)估患者預(yù)后及制定臨床決策具有重要意義。
　　目的：應(yīng)用OCT評(píng)價(jià)藥物洗脫支架植入后早期與極晚期再狹窄病變的形態(tài)特征。方法：入選DES植入術(shù)后再狹窄患者25例，介入治療前于靶病變處行OCT檢查。比較E-ISR（<18月，14例）與VL-ISR（>3年，11例）的形態(tài)特點(diǎn)。分別對(duì)完整支架以及最小管腔位置進(jìn)行定量與定性分析，再狹窄的OCT定量分析內(nèi)容：平均管腔面積、平均支架面積、平均新生內(nèi)

11、膜面積、新生內(nèi)膜負(fù)荷；再狹窄的OCT定性分析內(nèi)容：均質(zhì)性內(nèi)膜、異質(zhì)性內(nèi)膜（富脂質(zhì)新生內(nèi)膜、TCFA-樣新生內(nèi)膜）、微通道（微血管）、管腔內(nèi)物質(zhì)（紅色血栓、白色血栓）、帶腔內(nèi)膜破裂、組織脫垂。
　　結(jié)果：
　　1、完整支架分析顯示：異質(zhì)性內(nèi)膜常見于 VL-ISR組（60.57%比32.93%, P=0.005）。同樣地，無(wú)論是支架周圍微血管，還是內(nèi)膜內(nèi)微血管均更常見于VL-ISR組（P<0.05）。此外，VL-ISR組的富脂質(zhì)

12、新生內(nèi)膜（72.7%比21.4%, P=0.017）、TCFA-樣內(nèi)膜（54.5%比7.1%, P=0.021）、帶腔內(nèi)膜破裂（63.6%比7.1%, P=0.007）及管腔內(nèi)紅色血栓發(fā)生率（63.6%比7.1%, P=0.007）均高于E-ISR組。
　　2、最小管腔位置分析也揭示異質(zhì)性內(nèi)膜主要見于 VL-ISR組（90.9%比35.7%,P=0.012）；新生內(nèi)膜內(nèi)微血管、帶腔內(nèi)膜破裂、管腔內(nèi)物質(zhì)只見于 VL-ISR組；雖然支

13、架周圍微血管（45.5%比7.1%, P=0.056）在兩組間無(wú)顯著差異，但VL-ISR組比E-ISR組有增高的趨勢(shì)。
　　3、與均質(zhì)性內(nèi)膜組相比，異質(zhì)性內(nèi)膜組植入支架時(shí)間較長(zhǎng)（55.73±34.38月比11.60±4.62月, P<0.001），隨訪時(shí)臨床表現(xiàn)以急性冠脈綜合征（ACS）為主（60.0%），?？捎^察到內(nèi)膜內(nèi)微血管（11.26%比0.0%, P=0.018）、帶腔內(nèi)膜破裂（53.3%比0.0%, P=0.008）、管

14、腔內(nèi)血栓（53.3%比0.0%, P=0.008）。
　　結(jié)論：
　　本研究結(jié)果初步表明：
　　1、DES植入術(shù)后E-ISR與VL-ISR的形態(tài)特征不同。
　　2、新生內(nèi)膜動(dòng)脈粥樣硬化改變（富脂質(zhì)新生內(nèi)膜、TCFA-樣內(nèi)膜、微血管、帶腔內(nèi)膜破裂）更常見于VL-ISR。
　　3、DES植入后，新生內(nèi)膜動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展可能與VL-ISR有關(guān)。
　　第三部分光學(xué)相干斷層成像對(duì)藥物洗脫支架內(nèi)新生動(dòng)脈粥樣硬化斑

15、塊的評(píng)價(jià)
　　背景：冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后新生動(dòng)脈粥樣硬化斑塊（ISNA）形成及破裂可導(dǎo)致急性冠脈綜合征（ACS）的發(fā)生，而藥物洗脫支架（DES）在顯著降低再狹窄（ISR）發(fā)生率的同時(shí)，亦加速了新生內(nèi)膜動(dòng)脈粥樣硬化及增加了晚期支架血栓（LST）、極晚期支架血栓（VLST）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，過(guò)去認(rèn)為再狹窄的發(fā)生主要是由于新生內(nèi)膜過(guò)度增殖，但新近研究發(fā)現(xiàn)，ISNA可能扮演了重要的病理生理作用。
　　目的：應(yīng)用光學(xué)相干斷層成像（OCT）評(píng)價(jià)藥物

16、洗脫支架術(shù)后再狹窄病變中 ISNA的發(fā)生率、影像特征及其相關(guān)影響因素。
　　方法：入選藥物洗脫支架術(shù)后再狹窄患者25例，介入治療前于靶病變處行OCT檢查。根據(jù)OCT結(jié)果分為：ISNA組和非ISNA組。其中ISNA組12例（12處病變），非ISNA組13例（13處病變）。ISNA定義為OCT圖像上可見支架內(nèi)新生內(nèi)膜形成且存在富脂質(zhì)或鈣化。
　　結(jié)果：
　　1、入選病例中ISNA發(fā)生率為48.0%。
　　2、慢性腎臟

17、?。–KD）患病率、血LDL-C水平，植入支架時(shí)間與ISNA形成有關(guān)，ISNA患者隨訪時(shí)臨床表現(xiàn)以ACS為主（66.7%），非ISNA患者以穩(wěn)定型心絞痛（SAP）為主（76.9%）（P<0.05)。
　　3、OCT定量分析：平均管腔面積、平均新生內(nèi)膜面積、平均新生內(nèi)膜負(fù)荷、平均新生內(nèi)膜厚度在兩組間具有顯著差異（P<0.05），ISNA組平均管腔面積小于非ISNA組（3.45±1.82mm2比4.17±1.68mm2, P<0.00

18、1），平均新生內(nèi)膜面積（4.01±1.92mm2比3.45±1.95mm2, P=0.003）、平均新生內(nèi)膜負(fù)荷（53.73±18.10%比45.38±17.47%, P<0.001）、平均新生內(nèi)膜厚度（1.03±0.46μm比0.80±0.39μm, P<0.001）高于非ISNA組。
　　4、OCT定性分析：均質(zhì)性內(nèi)膜常見于非ISNA組（72.06%比41.42%, P=0.001），相反地，異質(zhì)性內(nèi)膜常見于ISNA組（58.

19、57%比27.94%, P=0.001）。雖然支架周圍微血管在ISNA組與非ISNA組間無(wú)顯著差異（P>0.05），但內(nèi)膜內(nèi)微血管主要見于ISNA組（58.3%比15.4%, P=0.041）。此外，薄帽纖維粥樣斑塊、帶腔內(nèi)膜破裂只見于 ISNA組，且 ISNA組管腔內(nèi)紅色血栓發(fā)生率高于非 ISNA組（58.3%比7.7%, P=0.011）。
　　結(jié)論：
　　本研究結(jié)果初步表明：
　　1、ISNA在DES再狹窄病變中