三種手術(shù)方法治療前列腺增生癥的療效研究.pdf

1、良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）作為中老年男性排尿困難的常見病因，臨床癥狀主要表現(xiàn)為前列腺體積增大、下尿路的癥狀、膀胱出口梗阻、膀胱逼尿肌的繼發(fā)性損害等，其嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，重度者需要手術(shù)治療。通過切除增生的前列腺腺體，快速解決膀胱的出口梗阻。在膀胱逼尿肌出現(xiàn)繼發(fā)性損害之前，盡早解除膀胱出口梗阻，從而恢復(fù)膀胱功能。目前手術(shù)方式主要包括開放手術(shù)前列腺摘除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺汽化術(shù)、經(jīng)尿道

2、前列腺電切術(shù)、經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)等，而開展最多的則是電切術(shù)和剜除術(shù)。有報(bào)道稱剜除術(shù)可以將增生的前列腺組織更加完全的切除，同時(shí)具有手術(shù)時(shí)間短，出血量少，安全系數(shù)高等優(yōu)點(diǎn)，但是，剜除術(shù)在實(shí)際工作中仍無法完全替代電切術(shù)，因?yàn)槠涫中g(shù)難度比電切術(shù)高，一般要求術(shù)者具有經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)基礎(chǔ)，同時(shí)也存在短暫性尿失禁發(fā)生率較高的可能性。為了提高患者的控尿功能，如何在術(shù)中最大限度保護(hù)尿道外括約肌及保留功能尿道長(zhǎng)度非常重要，有學(xué)者開始深入研究男性尿道外括約

3、肌結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)其在精阜以上即前列腺前方為半月形，精阜以下至尿道球部為“Ω”形，隨后提出了保留部分前列腺前葉剜除術(shù)，其手術(shù)不僅具有剜除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，且有效降低術(shù)后尿失禁的發(fā)生。保留部分前列腺前葉剜除術(shù)因有效保留了功能尿道長(zhǎng)度及保護(hù)了尿道括約肌而可以盡量避免短暫性尿失禁的發(fā)生。不同手術(shù)方法的安全性和有效性仍有待研究。
　　目的：
　　探討3種手術(shù)方法（經(jīng)尿道保留部分前列腺前葉等離子剜除術(shù)、經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)）

4、治療前列腺增生癥的療效。評(píng)價(jià)治療良性前列腺增生癥的安全性、有效性及可行性，為進(jìn)一步臨床推廣應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。
　　方法：
　　回顧性研究2013年1月至2014年12月在中山市博愛醫(yī)院進(jìn)行外科治療的前列腺增生癥患者149例，按照患者接受的手術(shù)方式和特定的納入標(biāo)準(zhǔn)分為三組，分別為經(jīng)尿道保留部分前葉等離子前列腺剜除術(shù)組（改良組）、經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)組（剜除組）、經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)組（電切組），改良組48例，剜除組50

5、例，電切組51例。術(shù)前每個(gè)患者都給予直腸指檢、尿流率尿動(dòng)力學(xué)檢查、前列腺B超及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，同時(shí)對(duì)他們進(jìn)行前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、最大尿流率(Qmax)、生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)以及膀胱殘余尿量(RUV)的檢測(cè)和評(píng)估。完善檢查后記錄手術(shù)中的情況、并發(fā)癥以及術(shù)后12個(gè)月后的IPSS（前列腺癥狀評(píng)分）、QOL（生活質(zhì)量評(píng)分）、Qmax（最大尿流率）、RUV（膀胱殘余尿量）。
　　改良組:雙極等離子前列腺電切系統(tǒng)（珠海市司邁科技有限

6、公司），灌洗液為生理鹽水（灌洗壓60～80 cmH2O），電切功率160W，電凝功率80W。手術(shù)在硬膜外麻醉下進(jìn)行。于電視監(jiān)視下將電切鏡置入，由外向內(nèi)分別觀察外括約肌、精阜、后尿道長(zhǎng)度、前列腺體積、膀胱頸、膀胱、輸尿管開口等解剖標(biāo)志性組織。點(diǎn)切精阜近端中葉及兩側(cè)葉黏膜，將外鞘尖部抵近精阜近端黏膜裂口，沿裂口向上方撬動(dòng)中葉腺體，尋找到致密光滑、反光稍強(qiáng)、表面有血管走行的外科包膜。若增生腺體與外科包膜面有粘連，可點(diǎn)切開粘連組織，或先避開這一

7、區(qū)域，在其周邊找到正常外科包膜面，再向粘連區(qū)撬動(dòng)腺體，點(diǎn)切粘連組織。沿外科包膜向兩側(cè)葉分離平面至4～8點(diǎn)鐘處。自頸口5～7點(diǎn)鐘處向精阜弧形“打溝”，頸口組織不可切割過深，越過頸口后可深切至外科包膜。分割中葉后，自中葉底部將其上推向膀胱頸，由淺入深快速切除中葉，修平頸口，深度不超過5～7點(diǎn)鐘處。自頸口1～11點(diǎn)鐘處縱行向精阜平面增生腺體淺切兩道溝，分別將兩側(cè)葉沿外科包膜向這兩道溝逆行剝離，除5～7點(diǎn)鐘處與膀胱頸相連外，余呈“帶蒂腫物樣”突

8、入膀胱，由淺入深快速切除增生腺體。兩側(cè)葉、中葉切除后，尿道前列腺部呈“橄欖球”形，即頸口與精阜處稍縮窄。增生超過頸口凸向膀胱內(nèi)的腺體切至與頸口略平即可。前葉組織無明顯下垂可不處理，若下垂明顯，稍稍切平，不可過深。無需修整尖部，剝離面除明顯出血外，不必電凝止血。
　　剜除組:于電視監(jiān)視下將電切鏡插入，觀察外括約肌、精阜、后尿道長(zhǎng)度、前列腺體積、膀胱頸、膀胱、輸尿管開口等解剖標(biāo)志性組織。于精阜近端點(diǎn)切見到光滑并有清晰血管走行的包膜后，

9、用電切鏡鞘將前列腺中葉掀起并鈍性剝離至膀胱頸，再于兩側(cè)葉前列腺與精阜間切開至中葉剝離出的包膜平面，用電切鏡鞘鈍性剝離增生側(cè)葉至膀胱頸處，遇有纖維肌肉束無法分離時(shí)用電切環(huán)切斷;膀胱頸4～8點(diǎn)鐘處前列腺暫時(shí)不予完全剝離。12點(diǎn)鐘處用電切方法切除后將整個(gè)前列腺的前方分成兩半，推至膀胱頸處切碎。最后修切膀胱頸及精阜兩側(cè)之前列腺尖部遠(yuǎn)端不平滑的殘存黏膜，吸出膀胱內(nèi)前列腺碎屑。
　　電切組:于電視監(jiān)視下將電切鏡插入，分別觀察外括約肌、精阜、后

10、尿道長(zhǎng)度、前列腺大小體積、膀胱頸、膀胱、輸尿管開口等解剖標(biāo)志性組織。以精阜為遠(yuǎn)端標(biāo)志，在精阜近端進(jìn)行標(biāo)志性電凝，從膀胱鏡5點(diǎn)及7點(diǎn)切至精阜近端，深度可達(dá)前列腺包膜并形成標(biāo)志溝，沿著此標(biāo)志溝先切除中葉，然后沿切緣順行切割左右側(cè)葉，前列腺在12點(diǎn)位置多較薄弱，可進(jìn)行快速切割修正，修整前列腺尖部，最后對(duì)前列腺組織切割創(chuàng)面及精阜處進(jìn)行修整止血。手術(shù)結(jié)束后沖洗出切除組織，并送病理檢查。
　　結(jié)果：
　　電切組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膀

11、胱沖洗時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間高于改良組和剜除組(P＜0.001)。3組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較:剜除組壓力性暫時(shí)性尿失禁4例經(jīng)鍛煉3月內(nèi)全部恢復(fù);電切組壓力性暫時(shí)性尿失禁1例經(jīng)鍛煉半年內(nèi)恢復(fù);改良組術(shù)后無壓力性尿失禁發(fā)生。3組并發(fā)癥率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后對(duì)3組患者隨訪12個(gè)月，IPSS、Qmax、RUV及QOL較術(shù)前均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001);術(shù)后12個(gè)月3組患者的Qmax以剜除組最高

12、，改良組次之，電切組最低(P＜0.001);RUV以電切組最高，改良組次之，剜除組最低(P=0.009);QOL以電切組最高，剜除組次之，改良組最低(P＜0.001);3組患者術(shù)后IPSS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。
　　結(jié)論：
　　3組患者的治療效果因手術(shù)方式不同而有差異，療效指標(biāo)均較術(shù)前有明顯改善。電切術(shù)相對(duì)容易掌握，操作較為簡(jiǎn)單，剜除術(shù)較為復(fù)雜，但是剜除術(shù)創(chuàng)傷更小，安全可靠，更易恢復(fù)。保留部分前列腺前葉剜除術(shù)