急性心肌梗死相關(guān)動(dòng)脈自發(fā)性再通的影響因素及發(fā)生機(jī)制探討.pdf

1、目的：發(fā)生急性心肌梗死(acute myocardial infaction，AMI)后，部分患者可出現(xiàn)梗死相關(guān)動(dòng)脈前向血流的恢復(fù)，此現(xiàn)象稱(chēng)之為自發(fā)性再通(spontaneousreperfusion，SR)，其發(fā)生率在4～57％。AMI自發(fā)性再通和無(wú)再通患者相比，表現(xiàn)為一個(gè)良性預(yù)后過(guò)程。目前對(duì)自發(fā)性再通的影響因素、發(fā)生機(jī)制和對(duì)介入治療預(yù)后的影響研究少見(jiàn)，因此本文旨在：
　　 (1)研究分析急性心肌梗死相關(guān)動(dòng)脈自發(fā)性再通和無(wú)再通

2、的臨床情況，揭示影響自發(fā)性再通的主要危險(xiǎn)因素；
　　 (2)檢測(cè)自發(fā)性再通冠狀動(dòng)脈和無(wú)再通冠狀動(dòng)脈血一氧化氮(nitric oxide，NO)、內(nèi)皮素(endothelin，ET)及肱動(dòng)脈血流介導(dǎo)的舒張功能(flow mediated dilation，F(xiàn)MD)，揭示內(nèi)皮功能對(duì)自發(fā)性再通的影響；
　　 (3)檢測(cè)自發(fā)性再通冠狀動(dòng)脈和無(wú)再通冠狀動(dòng)脈血妊娠相關(guān)血漿蛋白-A(pregnancy-associated plasm

3、a protein-A，PAPP-A)和OX40配體(OX40L)濃度及冠狀動(dòng)脈抽吸組織mRNA表達(dá)水平，探索炎癥反應(yīng)對(duì)自發(fā)性再通的作用；
　　 (4)分析自發(fā)性再通冠狀動(dòng)脈和無(wú)再通冠狀動(dòng)脈斑塊的灰階血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound，IVUS)和虛擬組織學(xué)(virtual histology，VH)IVUS影像特征，研究斑塊物理性狀對(duì)自發(fā)性再通的作用。
　　 內(nèi)容與方法：2008年3月～201

4、0年6月，入住武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科的急性心肌梗死患者，征得家屬同意后，行直接PCI治療，經(jīng)TIMI血流分級(jí)為梗死相關(guān)動(dòng)脈自發(fā)性再通者(SR，TIMI血流2～3級(jí))共30例。另選30例在同期接受直接PCI治療、TIMI血流O～1級(jí)、且年齡和性別與SR組匹配的AMI患者30例作為無(wú)再通組(NSR)。記錄所有入選本研究對(duì)象的一般臨床指標(biāo)，包括：年齡、性別、發(fā)病到行冠狀動(dòng)脈造影的時(shí)間、高血壓史、吸煙史、血脂、血糖、心肌肌鈣蛋白Ⅰ水平。行

5、床旁多普勒超聲檢查，測(cè)定左心室收縮、舒張功能和相關(guān)結(jié)構(gòu)參數(shù)，以及肱動(dòng)脈FMD。接著行冠狀動(dòng)脈造影檢查，抽吸梗死相關(guān)動(dòng)脈血，采用ELISA法測(cè)定NO、ET、PAPP-A和OX40L，濃度；以實(shí)時(shí)定量PCR法檢測(cè)冠狀動(dòng)脈血單個(gè)核細(xì)胞和組織PAPP-A和OX40L mRNA表達(dá)水平。然后，導(dǎo)入血管內(nèi)超聲導(dǎo)管，行梗死相關(guān)動(dòng)脈IVUS，記錄灰階IVUS和VH-IVUS參數(shù)。術(shù)后6個(gè)月，隨訪死亡、心肌梗死、再次靶血管血運(yùn)重建等主要不良心血管事件及超

6、聲心動(dòng)圖變化。
　　 結(jié)果：
　　 (1)NSR組和SR組的年齡、性別構(gòu)成和高血壓所占比例無(wú)顯著差異。NSR組吸煙人數(shù)比例、總血脂水平、cTnI水平和空腹血糖水平高于SR組(P<0.05或0.01)。兩組患者從發(fā)病到行 CAG的時(shí)間間隔無(wú)顯著性差異(P>0.05)。NSR組和SR組比較，左心室舒張末期容積(LVEDD)：術(shù)前和術(shù)后6月，兩組均無(wú)顯著差異(P>0.05)；左心室射血分?jǐn)?shù)(EF)：術(shù)前兩組無(wú)顯著差異(P>0.

7、05)，術(shù)后SR組高于NSR組(P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月隨訪：MACE發(fā)生情況，SR組1例(3.33％)，NSR組3例(10％)；SR組EF高于NSR組(45.59±8.21 vs.40.30±7.06，P<0.05)。
　　 (2)SR組和 NSR組冠狀動(dòng)脈血NO濃度分別是(50.65±13.67)μmol/mL和(28.83±12.19)μmol/mL，ET濃度分別是(63.49±10.58)μmol/mL和(92.51±

8、16.35)μmol/mL，SR組NO明顯高于NSR組，ET低于NSR組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。FMD分別是8.49％±2.36％和4.68%±1.75％，SR組FMD和血流量增加率明顯高于NSR組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。
　　 (3)SR組冠脈PAPP-A濃度明顯低于NSR組(0.544±0.22ng/mL vs.0.94±0.33ng/mL，P<0.01)。冠脈內(nèi)OX40L濃

9、度，SR組與NSR組為(31.69±7.14 ng/mL vs.29.19±7.47 ng/mL，P>0.05)。兩組PAPP-A和OX40LmRNA表達(dá)水平分析，SR組PAPP-A mRNA表達(dá)低于NSR組(4.19±3.20 AU.vs.8.10±3.48 AU.，P<0.05)，OX40L mRNA在兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(5.16±2.41 AU.vs.5.78±4.40AU.，P>0.05)。
　　 (4)梗死相關(guān)動(dòng)脈I

10、VUS分析顯示，殘余管腔面積(LA)、斑塊面積(PA)、斑塊負(fù)荷(PAV)、偏心指數(shù)(EI)及重構(gòu)指數(shù)(RI)等參數(shù)兩組間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)。VH-IVUS分析顯示，SR組與NSR相比，F(xiàn)F(纖維脂肪組織)、DC(鈣化組織)、NC(壞死組織)及NC/DC比值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；兩組纖維組織(FT)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。NSR組斑塊脂質(zhì)成份及壞死組織較多，鈣化成份少，NC/DC比值較大。
　

11、　 (5)雙變量相關(guān)分析顯示，F(xiàn)F(r=0.42，P<0.05 for PAPP-A；r=0.31，P<0.05 forOX40L)、NC(r=28，P<0.05 for PAPP-A；r=0.56，P<0.01 for OX40L)和NC/DC比值(r=0.33，P<0.05 for PAPP-A；r=0.63，P<0.01 for OX40L)與冠脈中PAPP-A和OX40L濃度成正相關(guān)。
　　 結(jié)論：
　　 (1