縣級(jí)綜合醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟(jì)效率及其影響因素研究.pdf

1、一、研究目的與意義
　　 針對(duì)我國(guó)綜合醫(yī)院床位規(guī)模不斷擴(kuò)張的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，對(duì)縣級(jí)綜合醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟(jì)效率進(jìn)行測(cè)量和評(píng)價(jià)，探討綜合醫(yī)院發(fā)展是否存在規(guī)模經(jīng)濟(jì)現(xiàn)象，并進(jìn)一步分析醫(yī)院規(guī)模的影響因素。研究我國(guó)醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟(jì)效率及其影響因素具有重要意義：一方面可以為醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展提供理論支持，另一方面可以為衛(wèi)生行政部門(mén)制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和監(jiān)管醫(yī)院運(yùn)營(yíng)提供決策參考和依據(jù)。
　　二、研究目標(biāo)與內(nèi)容
　　 （一）我國(guó)綜合醫(yī)院規(guī)模發(fā)展的特點(diǎn)與趨

2、勢(shì)：對(duì)現(xiàn)階段我國(guó)綜合醫(yī)院床位規(guī)模現(xiàn)狀進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，探尋醫(yī)院規(guī)模發(fā)展的特點(diǎn)和趨勢(shì)。
　　 （二）綜合醫(yī)院規(guī)模與財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)關(guān)系：定量分析分析床位醫(yī)院規(guī)模與財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)關(guān)系，揭示醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張的潛在風(fēng)險(xiǎn)。
　　 （三）綜合醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟(jì)效率的實(shí)證研究：對(duì)不同規(guī)模醫(yī)院的DEA 效率得分進(jìn)行分析，檢驗(yàn)不同組別之間效率得分的差異程度，探尋醫(yī)院規(guī)模與規(guī)模效率之間的證據(jù)，并初步界定湖北省縣級(jí)綜合醫(yī)院的適宜規(guī)模。
　　 （

3、四）綜合醫(yī)院規(guī)模的影響和決定因素研究：定性探討并定量測(cè)量綜合醫(yī)院規(guī)模的內(nèi)外部主要影響因素，以及影響因素的程度及其相互關(guān)系。
　　 （五）我國(guó)綜合醫(yī)院規(guī)模發(fā)展和供給行為的理論解釋模型：在實(shí)證研究基礎(chǔ)上提出醫(yī)院規(guī)模發(fā)展和供給行為的理論解釋模型,并初步提出實(shí)現(xiàn)醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟(jì)發(fā)展的治理對(duì)策。
　　 三、研究方案與方法
　　 （一）研究對(duì)象
　　 本研究采取典型調(diào)查和整群抽樣的方式確定研究樣本。以湖北省所有61所縣（

4、含縣級(jí)市）人民醫(yī)院作為研究對(duì)象，根據(jù)研究目標(biāo)將樣本醫(yī)院按實(shí)際開(kāi)放床位分為小規(guī)模、中小規(guī)模、中等規(guī)模、中大規(guī)模、大規(guī)模五組。
　　 （二）資料來(lái)源
　　 （1）文獻(xiàn)法：利用二次文獻(xiàn)收集研究資料，收集樣本醫(yī)院2004、2005和2006三個(gè)年度的規(guī)模外部影響因素平行數(shù)據(jù)（Panel Data）。為保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確和真實(shí)性，主要收集來(lái)源于官方統(tǒng)計(jì)資料的數(shù)據(jù)。
　　 （2）現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查：通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查獲取本研究所需數(shù)據(jù)和資料，包

5、括醫(yī)院三年的基本情況，內(nèi)部影響因素指標(biāo)等。
　　 （3）Delphi 專(zhuān)家咨詢(xún)法：建立綜合醫(yī)院規(guī)模影響因素指標(biāo)體系，選取國(guó)內(nèi)15名專(zhuān)家開(kāi)展專(zhuān)家咨詢(xún)，確定床位規(guī)模的內(nèi)外部影響因素及其影響程度。
　　 （4）知情人深度訪(fǎng)談：利用知情人深度訪(fǎng)談等社會(huì)學(xué)調(diào)查方法進(jìn)一步獲取和補(bǔ)充現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查未能涉及到的潛在信息，探究研究對(duì)象所面臨的深層次問(wèn)題。
　　 （三）調(diào)查和測(cè)量工具
　　 （1）《醫(yī)院基本情況調(diào)查表》：包括醫(yī)院基

6、本情況指標(biāo)，床位、人員、設(shè)備、房屋等投入指標(biāo)，醫(yī)療服務(wù)量、業(yè)務(wù)收入等產(chǎn)出指標(biāo)，醫(yī)院規(guī)模內(nèi)部影響因素指標(biāo)。
　　 （2）《醫(yī)院外部環(huán)境調(diào)查表》：主要內(nèi)容包括影響醫(yī)院規(guī)模和供給行為的測(cè)量變量。
　　 （3）《醫(yī)院規(guī)模影響因素專(zhuān)家咨詢(xún)表》：包括醫(yī)院規(guī)模的一級(jí)影響因素維度和二級(jí)影響因素指標(biāo)。
　　 （4）《醫(yī)療服務(wù)供給行為調(diào)查問(wèn)卷》：調(diào)查內(nèi)容包括對(duì)醫(yī)院規(guī)模適宜程度的判斷、醫(yī)院規(guī)模的決定和影響因素、醫(yī)院是否存在誘導(dǎo)需求及其

7、程度、我國(guó)醫(yī)院供給行為的適用模型等。
　　 （四）資料分析方法
　　 1、醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟(jì)理論分析：利用文獻(xiàn)研究?jī)?nèi)容分析（content analysis）和二次分析（secondary）對(duì)醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟(jì)的研究理論進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)和分析。
　　 2、醫(yī)院規(guī)模發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)分析：對(duì)現(xiàn)階段我國(guó)綜合醫(yī)院床位規(guī)?，F(xiàn)狀進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，探尋醫(yī)院規(guī)模發(fā)展的特點(diǎn)和趨勢(shì)。分析工具為SPSS V15.0。
　　 3、醫(yī)院床位規(guī)模與

8、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)關(guān)系分析：在運(yùn)用因子分析（Factor analysis）建立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型并對(duì)其財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行定量測(cè)量的基礎(chǔ)上，應(yīng)用回歸法（Regression）分析醫(yī)院規(guī)模與財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)關(guān)系。分析工具為SPSS V15.0。
　　 4、醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟(jì)效率實(shí)證研究：首先利用系統(tǒng)分析和文獻(xiàn)優(yōu)選法(Optimumseeking)建立綜合醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟(jì)效率測(cè)量指標(biāo)體系，其次利用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法（DEA）CCR和BCC 模型對(duì)樣本醫(yī)院

9、行相對(duì)效率分析，獲得醫(yī)院綜合效率、技術(shù)效率、規(guī)模效率和規(guī)模報(bào)酬?duì)顩r的量化效率得分，最后對(duì)不同組別醫(yī)院的DEA 效率得分進(jìn)行方差分析，檢驗(yàn)不同組別之間效率得分的差異程度。分析工具為DEAP（V2.1）和SPSS（V15.0）。
　　 5、醫(yī)院規(guī)模的影響因素研究：一方面通過(guò)專(zhuān)家咨詢(xún)方法（Delphi）定性研究方法建立醫(yī)院規(guī)模影響因素指標(biāo)體系，明確影響因素的主要維度和權(quán)重；另一方面，以醫(yī)院床位規(guī)模為因變量，內(nèi)外部影響因素作為測(cè)量變量，

10、構(gòu)建醫(yī)院規(guī)模影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型（SEM），定量刻畫(huà)醫(yī)院床位規(guī)模的主要影響因素、影響程度及其相互關(guān)系。應(yīng)用工具為AMOS（V7.0）。
　　 6、醫(yī)院供給行為模型分析：對(duì)通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查獲取的有關(guān)供給行為和誘導(dǎo)需求的信息進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，驗(yàn)證國(guó)外學(xué)者提出的醫(yī)院供給行為理論模型（包括效用最大化、收入最大化、醫(yī)生控制模型等）。
　　 四、研究結(jié)果
　　 (一)我國(guó)綜合醫(yī)院規(guī)模發(fā)展描述性分析
　　 我國(guó)醫(yī)院床位規(guī)?？?/p>

11、體水平居世界平均水平，但綜合醫(yī)院平均床位數(shù)量明顯高于世界平均水平，截止2008年，800張床位以上醫(yī)院數(shù)量達(dá)到418 張，縣級(jí)綜合醫(yī)院平均床位數(shù)量也明顯超出其他國(guó)家同級(jí)別醫(yī)院。
　　 （二）醫(yī)院床位規(guī)模與財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系
　　 湖北省縣級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)際開(kāi)放床位與財(cái)務(wù)狀況綜合評(píng)分之間存在三次方曲線(xiàn)回歸關(guān)系，回歸方程為：Y=-1.19×10-7×X3+0.046×X-4.867。
　　 （三）基于DEA 方法的醫(yī)院規(guī)

12、模經(jīng)濟(jì)效率研究
　　 1、縣級(jí)綜合醫(yī)院存在規(guī)模經(jīng)濟(jì)現(xiàn)象，醫(yī)院效率隨著床位的增加呈現(xiàn)增長(zhǎng)的趨勢(shì)，但在達(dá)到一定規(guī)模之后，效率開(kāi)始下降。
　　 2、縣級(jí)綜合醫(yī)院的適宜規(guī)模：以DEA 相對(duì)效率的測(cè)量結(jié)果為基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)院規(guī)模和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)回歸方程，初步確定縣級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)際開(kāi)放床位最佳規(guī)模范圍在250至300張之間。
　　 3、縣級(jí)綜合醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟(jì)收益情況：絕大多數(shù)縣級(jí)大型綜合醫(yī)院（床位大于335張）處于規(guī)模報(bào)酬遞減狀態(tài)，同時(shí)絕

13、大多數(shù)小型醫(yī)院（床位小于200張）呈現(xiàn)規(guī)模報(bào)酬遞增狀態(tài)。
　　 4、DEA 投入、產(chǎn)出投影分析結(jié)果顯示：縣級(jí)綜合醫(yī)院在實(shí)際開(kāi)放床位和人員方面存在較大過(guò)剩，特別是大規(guī)模醫(yī)院過(guò)剩比例高達(dá)22.7％，平均可以減少97 張床位。
　　 (四)醫(yī)院規(guī)模影響因素定性研究結(jié)果
　　 醫(yī)院規(guī)模影響因素包括五個(gè)一級(jí)影響因素和30個(gè)二級(jí)影響因素：一級(jí)影響因素依據(jù)其影響權(quán)重排序分別是：醫(yī)院內(nèi)部因素（22.03％）、區(qū)域經(jīng)濟(jì)水平（20.

14、53％）、衛(wèi)生資源（19.77％）、社會(huì)狀況（19.02％）和競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境（19.02％）；二級(jí)影響程度權(quán)重排在前10位的指標(biāo)分別是：區(qū)域內(nèi)總?cè)丝凇⑨t(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策類(lèi)型、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入、農(nóng)村居民人均純收入、醫(yī)院人均總收入、城鎮(zhèn)人口比例、農(nóng)村居民人均生活費(fèi)總支出、全社會(huì)從業(yè)人員比例和區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃執(zhí)行情況。
　　 (五)醫(yī)院規(guī)模影響因素定量研究結(jié)果
　　 1、區(qū)域內(nèi)經(jīng)濟(jì)人口狀況是開(kāi)放床位的最重要影響因素，其標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)為0

15、.477，其代表指標(biāo)是農(nóng)村居民純收入這一指標(biāo)。
　　 2、醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)營(yíng)績(jī)效是醫(yī)院規(guī)模的重要影響因素，其回歸系數(shù)為0.324，人均業(yè)務(wù)收入和人均業(yè)務(wù)支出對(duì)醫(yī)院績(jī)效水平存在共同影響，且影響程度相當(dāng)。
　　 3、醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境和能力是醫(yī)院實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)的中度影響因素，表明市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)是影響縣級(jí)綜合床位規(guī)模的影響因素，但尚不能對(duì)醫(yī)院規(guī)模發(fā)展構(gòu)成重要影響。
　　 4、衛(wèi)生資源存量水平對(duì)縣級(jí)人民醫(yī)院規(guī)模發(fā)展存在較輕程度的負(fù)向影響

16、，即隨著區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生資源配置水平提高，縣級(jí)人民醫(yī)院床位數(shù)略有減少。
　　 5、醫(yī)院每百門(mén)診人次住院比率、病床使用率、醫(yī)院人均業(yè)務(wù)收入三者之間存在密切的關(guān)系。醫(yī)院每百門(mén)診人次住院比率可作為判斷醫(yī)院是否存在誘導(dǎo)需求及其誘導(dǎo)程度的敏感指標(biāo)。
　　 （六）醫(yī)院供給行為及其理論解釋模型
　　 93.3％的咨詢(xún)專(zhuān)家認(rèn)為我國(guó)非營(yíng)利性醫(yī)院存在供方誘導(dǎo)需求現(xiàn)象，其中認(rèn)為十分嚴(yán)重和比較嚴(yán)重的比例分別為28.6％和64.3％，二者累計(jì)比

17、例達(dá)到92.9％；咨詢(xún)專(zhuān)家認(rèn)為可以解釋我國(guó)非營(yíng)利性醫(yī)院供給行為的模型所占比例分別是：醫(yī)院利潤(rùn)最大化模型（42.86％），兩個(gè)群體模型（28.57％），而社會(huì)效用最大化模型僅為（14.29％）。
　　 五、研究結(jié)論
　　 1、我國(guó)不同級(jí)別綜合醫(yī)院平均床位數(shù)量明顯超出世界主要國(guó)家水平，并具有進(jìn)一步擴(kuò)大的趨勢(shì)。
　　 2、湖北省縣級(jí)綜合醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況與實(shí)際開(kāi)放床位在一定區(qū)間內(nèi)呈非線(xiàn)性的三次方回歸關(guān)系，當(dāng)床位在280張左右

18、時(shí)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)最小，應(yīng)適當(dāng)控制縣級(jí)人民醫(yī)院規(guī)模。
　　 3、湖北省縣級(jí)綜合醫(yī)院存在規(guī)模經(jīng)濟(jì)效率現(xiàn)象，即醫(yī)院效率隨著床位的增加呈現(xiàn)增長(zhǎng)的趨勢(shì)，但在達(dá)到一定規(guī)模之后，綜合效率和規(guī)模效率開(kāi)始下降。
　　 4、湖北省縣級(jí)醫(yī)院床位規(guī)模整體過(guò)剩,初步確定縣級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)際開(kāi)放床位適宜規(guī)模范圍在250至300張之間。
　　 5、縣級(jí)綜合醫(yī)院床位規(guī)模的最主要的影響因素包括三個(gè)方面：醫(yī)院內(nèi)部因素、區(qū)域經(jīng)濟(jì)水平和社會(huì)狀況。市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境是醫(yī)

19、院規(guī)模的中度影響因素，但尚不能對(duì)醫(yī)院規(guī)模發(fā)展構(gòu)成重要影響，縣人民醫(yī)院在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療市場(chǎng)處于龍頭和壟斷地位；衛(wèi)生資源存量水平對(duì)縣級(jí)人民醫(yī)院規(guī)模發(fā)展影響程度不大，表明縣級(jí)醫(yī)院的發(fā)展并沒(méi)有考慮當(dāng)?shù)匦l(wèi)生資源的存量水平。
　　 6、我國(guó)綜合醫(yī)院床位規(guī)模過(guò)剩，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)存在較為嚴(yán)重的誘導(dǎo)需求，其內(nèi)在的理論解釋是：醫(yī)院為追求平均業(yè)務(wù)收入最大化，通過(guò)誘導(dǎo)需求提高病床使用率，病床使用率的提高給醫(yī)院決策者提供了進(jìn)一步擴(kuò)大規(guī)模的理由和假象，床位規(guī)模擴(kuò)大

20、之后，誘導(dǎo)需求現(xiàn)象更加嚴(yán)重，由此形成惡性循環(huán)。
　　 7、為遏制我國(guó)綜合醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張，建議采取以下政策措施：（1）建立醫(yī)院的合理補(bǔ)償機(jī)制消除醫(yī)院的逐利動(dòng)機(jī)；（2）取消醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)剩余自主分配權(quán)；（3）嚴(yán)格醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃形成制度性“硬”約束；（4）提高醫(yī)院內(nèi)部決策和管理水平；（5）建立醫(yī)療信息披露制度增加醫(yī)院誘導(dǎo)需求成本；（6）改革醫(yī)療服務(wù)提供方式，促進(jìn)非營(yíng)利性醫(yī)院經(jīng)營(yíng)方式轉(zhuǎn)變。
　　 六、研究創(chuàng)新與價(jià)值
　　 （

21、一）理論創(chuàng)新
　　 通過(guò)對(duì)湖北省所有61家縣（包括縣級(jí)市）人民醫(yī)院的實(shí)證研究，證實(shí)了縣級(jí)綜合醫(yī)院存在規(guī)模經(jīng)濟(jì)現(xiàn)象，初步澄清了我國(guó)醫(yī)院是否存在規(guī)模經(jīng)濟(jì)這一重大理論問(wèn)題。本研究還從定性和定量研究?jī)蓚€(gè)方面探尋了影響醫(yī)院規(guī)模的因素，解釋了我國(guó)醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張的動(dòng)機(jī)，并進(jìn)一步提出了我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的供給行為理論解釋模型。
　　 （二）方法創(chuàng)新
　　 本研究以跨學(xué)科的視角，將管理學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)學(xué)、會(huì)計(jì)學(xué)、計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)多學(xué)科研

22、究方法引入醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟(jì)效率及其影響因素研究，特別是綜合運(yùn)用定性的Delphi 專(zhuān)家咨詢(xún)法和定量的結(jié)構(gòu)方程模型對(duì)醫(yī)院規(guī)模的影響因素進(jìn)行了深入系統(tǒng)分析，這一研究方法克服了局限于某一方面方法研究的局限性，研究結(jié)果可以相互驗(yàn)證和補(bǔ)充，因此研究結(jié)果和結(jié)論更為可信。
　　 （三）政策價(jià)值
　　 從理論方面來(lái)看，縣級(jí)綜合醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟(jì)效率的證實(shí)和適宜規(guī)模的界定，不僅可以為醫(yī)院發(fā)展提供理論支持，避免擴(kuò)張的盲目性，提高醫(yī)院醫(yī)療資源的規(guī)模效率

23、，而且有利于政府對(duì)醫(yī)療資源的配置提供決策依據(jù)，避免衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。從應(yīng)用方面來(lái)看，本研究的定量研究結(jié)果和結(jié)論，包括醫(yī)院規(guī)模與財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的非線(xiàn)性回歸方程、醫(yī)院規(guī)模影響因素指標(biāo)體系和結(jié)構(gòu)方程模型等，可以作為醫(yī)院管理者和衛(wèi)生行政部門(mén)的決策依據(jù)。
　　 七、研究局限與不足
　　 （一）本研究以湖北省縣級(jí)醫(yī)院為研究對(duì)象得出了綜合醫(yī)院存在規(guī)模經(jīng)濟(jì)效率的結(jié)論，但以此推論我國(guó)綜合醫(yī)院存在規(guī)模經(jīng)濟(jì)效率現(xiàn)象證據(jù)尚不充分。今后還需要擴(kuò)大研究對(duì)象