保護性支氣管肺泡灌洗術(shù)與無菌吸痰在有創(chuàng)通氣重癥肺炎患者中病原學的比較研究.pdf

1、目的:近年來隨著重癥呼吸監(jiān)護技術(shù)和機械通氣技術(shù)的迅速發(fā)展，多學科重癥監(jiān)護室的成立。尤其是在呼吸重癥監(jiān)護室(Respiratory IntensiveCare Unit，RICU)，機械通氣是嚴重呼吸衰竭患者患病期間的一種呼吸支持方法，不是一種病因治療，因此不能治愈疾病。它只能為針對呼吸衰竭的各種病因治療爭取時間和創(chuàng)造條件，即所謂的“buy time”的作用。因此在危重病的搶救過程中，明確機械通氣的目的是必要的。重癥肺炎患者是導致患者脫機

2、困難和病死率增加的主要原因。因此早期進行細菌培養(yǎng)取得正確的病原學診斷，合理使用敏感抗生素是提高搶救成功率的關鍵。經(jīng)皮肺穿刺活檢和開放性肺活檢所采集的分泌物和肺組織，可作組織學檢查、特殊病原檢查和培養(yǎng)，確診率很高，是診斷肺炎的金標準[1]，但由于其為創(chuàng)傷性檢查，并發(fā)癥相對較多且不能早期診斷，因此在臨床實踐中難以普遍開展。無菌吸痰管在臨床上廣泛應用，但在留取下呼吸病原學中容易受外界污染，而支氣管肺泡灌洗是經(jīng)電子支氣管鏡向局部支氣管肺泡灌注生

3、理鹽水，隨即抽吸獲取肺泡表面的襯液，檢查其細胞成分和可溶性成分的一種方法及支氣管分泌物的樣本，是為重癥肺炎及早明確病原學的最佳方法。由于在合適部位取材，可提高致病微生物的分離率，其結(jié)果的準確性和可信度增加，其敏感性達70-90％，特異性高達80-100％。Balthazar等[2]對37例患者行支氣管肺泡灌洗(Bronchoalveolar Lavage BAL)，并行灌洗液細菌定量培養(yǎng)，敏感性達90.0％，特異性高達94.1％[3]。

4、然而BAL在診斷細菌感染中最突出的問題是受上呼吸道常居菌的污染。因此人們也希望通過對灌洗液的定量培養(yǎng)來區(qū)分污染菌與致病菌。1991年Meduri等[4]報道一種保護性支氣管肺泡灌洗技術(shù)(Protected Broncho alveolar LavagePBAL)能有效的避免上呼吸道菌群的污染。近10余年來，隨著研究不斷深入及PBAL的應用，對PBAL的價值有了新的評價，首先PBLA采樣范圍較保護性標本刷(protected specim

5、enbrush PSB)大，可涉及相關的肺實質(zhì)，及采樣敏感性好，其次PBAL采樣量大，可供開展多種檢查，因此目前PBLA已被廣泛應用于肺部彌漫性病變，尤其是機械通氣肺部浸潤的病因診斷，以PBAL定量培養(yǎng)≥104cfu/ml作為陽性診斷標準，具有較高的敏感性和特異性。本研究通過比較保護性支氣管肺泡灌洗與無菌吸痰管在機械通氣重癥肺炎患者分別獲取病原學，探討病原學的準確性差異及對臨床的指導價值。
　　方法:石家莊市第一醫(yī)院呼吸三科RIC

6、U2014年1月至2015年1月收治的機械通氣合并重癥肺炎患者共60例。60例患者分別用保護性支氣管肺泡灌洗術(shù)和無菌吸痰兩種方法進行采樣，并進行病原學分析和診斷試驗的評價。其中男47例，女13例，年齡36～90歲，平均63歲，均為施行氣管插管或氣管切開插管的患者。主要基礎疾病為重癥肺炎。診斷標準參照中華醫(yī)學會呼吸病學重癥肺炎診斷標準。(1)主要標準:①需要有創(chuàng)機械通氣;②感染性休克需要血管收縮劑治療。(2)次要標準:①呼吸頻率≥30次/

7、分;②氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤250;③多肺葉浸潤;④意識障礙/定向障礙;⑤氮質(zhì)血癥（BUN≥20mg/dl）;⑥血細胞減少(WBC＜4.0×109/L);⑦血小板減少（血小板＜10.0×109/L）;⑧低體溫(T＜36℃);⑨低血壓，需要強力的液體復蘇。符合1項主要標準或3項次要標準以上者可診斷為重癥肺炎。篩選出機械通氣的患者。予以保護性肺支氣管泡灌洗治療，保護性支氣管肺泡灌洗液送細菌培養(yǎng)及藥敏。無菌吸痰管收集痰液送細菌培養(yǎng)及

8、藥敏。
　　結(jié)果:兩種方法培養(yǎng)結(jié)果以革蘭氏陰性菌為主，其中銅綠假單孢菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯為主要革蘭氏陰性病原菌。革蘭氏陽性菌占第2位，致病菌以金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌為主。真菌占第3位，為白色念珠菌、熱帶假絲酵母菌(Table1、Fig.4)。60例患者中PBAL采樣陽性者49例，陽性率為81.67％;無菌吸痰管痰培養(yǎng)陽性者31例，陽性率為51.67％(表2)，兩種方法的陽性率比較有統(tǒng)計學差異(P＜0.05）。治療及預后

9、:39例保護性支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)陽性結(jié)果患者經(jīng)藥敏選擇敏感藥物治療后，臨床癥狀好轉(zhuǎn)。胸片提示病灶吸收35例;因基礎疾病嚴重，治療無效死亡2例，死亡率3.33％。
　　保護性支氣管肺泡灌洗術(shù)與無菌吸痰在有創(chuàng)通氣重癥肺炎患者獲取病原學的比較研究:保護性支氣管肺泡灌洗在留取細菌、真菌及藥敏實驗中的陽性率明顯高于無菌吸痰所獲取的痰的病原學結(jié)果。具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);保護性支氣管肺泡灌洗術(shù)所獲得病原學陽性率對于診斷更有指導性意義

10、。保護性支氣管肺泡灌洗技術(shù)不僅能夠獲得準確的病原學，而且對于有創(chuàng)通氣重癥肺炎患者有治療作用。
　　結(jié)論:
　　1、保護性支氣管肺泡灌洗術(shù)比無菌吸痰在有創(chuàng)通氣重癥肺炎患者中所獲取的病原學檢出率更高。
　　2、保護性支氣管肺泡灌洗術(shù)比無菌吸痰在有創(chuàng)通氣重癥肺炎患者中所獲取的病原學準確率更高，對抗生素更有指導意義，從而縮短ICU入住時間。
　　3、保護性支氣管肺泡灌洗術(shù)比無菌吸痰在有創(chuàng)通氣重癥肺炎患者中所獲取的病原學更