冠脈搭橋患者術(shù)后急性腎功能損傷的影響因素分析及相關(guān)臨床研究.pdf

1、本文從以下幾部分進行論述：
　　一、CABG手術(shù)患者術(shù)后AKI發(fā)生的危險因素分析及圍術(shù)期應用HES130/0.4的腎毒性探討
　　一旦發(fā)生術(shù)后AKI，目前尚沒有有效的治療手段，因此探討術(shù)后AKI發(fā)生的危險因素以及尋找AKI的早期風險評價指標非常重要，近年來有很多研究探討了冠脈搭橋（Coronary artery bypass grafting，CABG）術(shù)后AKI發(fā)生的危險因素，除遺傳背景外，目前認為導致術(shù)后發(fā)生腎損傷的危險

2、因素可能包括術(shù)前基礎病情、CPB、手術(shù)、藥物應用等諸多方面，但是根據(jù)這些理論制定的各種腎保護措施如正性肌力藥物（多培沙明、左西孟旦）、擴張腎動脈的血管活性藥物（鈣通道阻滯劑、低劑量多巴胺）、利尿劑（甘露醇、利鈉肽）、腎保護藥物（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、N-乙酰半胱氨酸、酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑）、抗炎藥物等都沒有確切的腎保護作用，這提示CPB下CABG術(shù)后AKI發(fā)生的原因非常復雜，可能有其他的危險因素被我們所忽略。
　　體外

3、循環(huán)時機體循環(huán)血量需要大幅度增加，全部采用天然血漿擴容不現(xiàn)實，因此人工血漿在體外循環(huán)手術(shù)時大量應用，羥乙基淀粉(Hydroxyethyl Starch，HES)130/0.4是新一代中分子羥乙基淀粉產(chǎn)品，其容量效應為100％，平臺效應4-6h，溶液的膠體滲透壓為36mmHg，pH值約4.0～6.6之間，具有其他人工膠體溶液所不能比擬的獨特性質(zhì)，在CABG術(shù)中被廣泛應用。2010年10月28日，《麻醉與鎮(zhèn)痛雜志》撤回了由Boldt等發(fā)表的

4、一項評價6％HES130/0.4作為體外循環(huán)回路預充液的隨機對照試驗文章，隨后18種期刊相繼撤回了該作者的其余87篇報道，一時間HES的腎毒性受到廣泛關(guān)注。
　　因此本研究選擇了CPB下心臟停跳CABG手術(shù)患者作為研究對象，回顧新橋醫(yī)院2012年1月份到2014年5月份的149例CPB下心臟停跳CABG手術(shù)患者，這些患者中絕大部分是男性(85.9％)，平均年齡59.36歲，平均體質(zhì)量指數(shù)(Body MassIndex，BMI)24

5、.98±3.19，同時合并糖尿病的患者占26.2％，55％的患者合并高血壓，平均左室射血分數(shù)(Left Ventricular Ejection Fraction，LVEF)是61.24％，美國心臟病協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級Ⅱ的患者占31.5％（40例），NYHAⅢ的患者占60.6％（77例），合并瓣膜疾病的患者占到37.6％。所有患者均行單純的體外循環(huán)下心臟停跳冠脈搭橋手術(shù)，平均

6、冠脈搭橋數(shù)量為3根，體外循環(huán)平均時間為125.54±27.42min，平均主動脈阻斷時間為51.27±33.61 min。
　　這些患者中111(74.5％)例患者圍手術(shù)期間(至術(shù)后72h)應用HES130/0.4作為擴容液體，平均用量為17.81±10.83ml/kg，本研究根據(jù)術(shù)中是否應用HES130/0.4作為容量治療將患者分為兩組（HES組和N-HES組），比較了兩組術(shù)后腎功能及AKI發(fā)病率的差異，探討心臟手術(shù)圍術(shù)期HES

7、130/0.4輸注對術(shù)后腎損傷發(fā)生的影響。
　　主要結(jié)果:
　　1.1 本研究中，HES組和N-HES組在術(shù)前腎功能、CPB情況、手術(shù)情況上沒有顯著差異，所有患者術(shù)后血肌酐(Serum Creatinine，sCr)迅速升高并在手術(shù)后(Postoperation day，POD)第3天維持在較高水平，在POD7逐漸回落，并且HES和N-HES組間的術(shù)后sCr和AKI發(fā)病率沒有顯著差異;
　　1.2 同時根據(jù)72h圍術(shù)期

8、內(nèi)HES130/0.4的用量，將HES組患者進一步分為三組:H-HES（高劑量HES130/0.4輸注組，HES130/0.4＞30ml/kg）、M-HES（中等劑量HES130/0.4輸注組，30ml/kg＜HES130/0.4＜13ml/kg）以及L-HES(低劑量 HES130/0.4輸注組，HES130/0.4＜13ml/kg)，并利用單因素方差分析比較不同HES組間術(shù)后腎功能及AKI發(fā)病率差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同劑量HES組間的術(shù)后

9、AKI發(fā)生率沒有顯著差異;
　　1.3 最后本研究利用二元邏輯回歸分析探討CABG術(shù)后AKI發(fā)生的危險因素以及HES130/0.4輸注是否會增加術(shù)后AKI發(fā)生風險，研究結(jié)果顯示，圍術(shù)期HES130/0.4輸注并不是CPB下CABG術(shù)后AKI發(fā)生的危險因素;合并高血壓、長時間體外循環(huán)、術(shù)前高水平血漿視黃醇結(jié)合蛋白（Serum retinol-binding protein，sRBP）才是CABG術(shù)后發(fā)生AKI的危險因素
　　二

10、、CABG手術(shù)患者術(shù)后AKI發(fā)生的早期風險評估
　　術(shù)前腎功能水平被認為是影響術(shù)后AKI發(fā)生的最重要因素[9]，不過之前本研究在探討CABG術(shù)后發(fā)生AKI的危險因素時，我們發(fā)現(xiàn)作為腎功能評價的金指標-肌酐，其術(shù)前水平在AKI組和N-AKI組間并沒有明顯差異，而術(shù)前sRBP卻存在顯著差異。
　　在冠心病（coronary artery disease，CAD）的發(fā)生發(fā)展中，動脈粥樣硬化和腎損傷關(guān)系密切，兩者可以相互促進，都能顯

11、著增加心臟手術(shù)后AKI的發(fā)生風險，而視黃醇結(jié)合蛋白不僅可以用來評價腎損傷的嚴重程度[10]，同時也是動脈粥樣硬化的早期診斷指標，因此術(shù)前sRBP能否反映CABG手術(shù)患者疾病的嚴重程度，及其術(shù)前水平是否可以作為CABG術(shù)后AKI發(fā)生的早期風險評價指標值得進一步探討。
　　為了評價術(shù)前sRBP在CABG手術(shù)患者術(shù)后AKI發(fā)生的早期風險評估中的作用，本研究先利用回顧性資料探討術(shù)前sRBP水平對術(shù)后AKI發(fā)生的影響，建立以術(shù)前sRBP水平

12、為主要指標的早期風險評估模型;然后根據(jù)回顧性分析的結(jié)果進行前瞻性隊列研究，將擬行CABG手術(shù)的患者根據(jù)建立的早期風險評估體系將患者分為高風險組（HR組）、低風險組（LR組），比較兩組術(shù)后AKI發(fā)生率的差異，進一步驗證早期風險評估模型對術(shù)后AKI發(fā)生風險的預測作用。
　　2.1 回顧性分析
　　本研究將收集的回顧性資料利用受試者操作曲線(Receiver OperatingCharacteristic，ROC)比較不同腎功能評

13、價指標（sRBP和sCr）的術(shù)前水平對于術(shù)后AKI的預測作用;與此同時，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生AKI將患者分為兩組（AKI組和N-AKI組），比較兩組患者在術(shù)前基礎資料、術(shù)前腎功能、手術(shù)情況、CPB情況的差異，然后將兩組間有顯著差異和既往認為可能增加術(shù)后腎功能損傷的因素（如BMI、合并慢性疾病、心功能、手術(shù)情況）以及術(shù)前腎功能納入二元logic回歸分析探討CABG術(shù)后AKI的危險因素，并構(gòu)建以sRBP為主要參數(shù)的早期風險評估模型。
　　

14、主要結(jié)果:
　　2.1.1 利用受試者操作曲線比較術(shù)前不同腎功能評價指標對于術(shù)后AKI的預測作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn):與sCr比較，術(shù)前sRBP水平能影響術(shù)后AKI的發(fā)生，術(shù)前sRBP含量是CABG術(shù)后發(fā)生AKI的危險因素，術(shù)前sRBP＞35.9ug/ml會顯著增加患者術(shù)后發(fā)生AKI的風險(P＜0.05)，而術(shù)前sCr水平情況卻并不是術(shù)后AKI發(fā)生的危險因素;
　　2.1.2 構(gòu)建了以術(shù)前sRBP水平為主要參數(shù)的早期風險評估模型，主要

15、指標包括患者BMI、合并高血壓和術(shù)前sRBP水平，術(shù)前風險評分=BMI風險分+高血壓風險分+術(shù)前sRBP風險分。利用該早期風險評價模型可以較好的在術(shù)前預測患者術(shù)后發(fā)生AKI的風險，術(shù)前危險評估模型評分＞9.14的患者術(shù)后AKI發(fā)生的風險要大于術(shù)前危險評估模型評分＜9.14分的患者。
　　2.2 前瞻性研究驗證
　　本研究采用前瞻性隊列研究進一步驗證以術(shù)前sRBP水平為主要參數(shù)的早期風險評估模型能否評價不停跳CABG手術(shù)術(shù)后A

16、KI發(fā)生的風險。本研究首先將擬行CABG手術(shù)的患者根據(jù)其術(shù)前sRBP水平、BMI、是否合并高血壓的情況，利用術(shù)前危險評估模型將患者分為:高風險組（HR組）:術(shù)前危險評估模型評分＞9.14;低風險組(LR組):術(shù)前危險評估模型評分＜9.14分，觀察并比較HR組與LR組間術(shù)后AKI發(fā)生率是否存在差異。
　　結(jié)果發(fā)現(xiàn):雖然HR和LR組間的術(shù)前肌酐并沒有差異，但HR組術(shù)后第一天、術(shù)后第三天的肌酐含量要高于LR組，同時AKI發(fā)生率也要顯著高

17、于LR組;以術(shù)前sRBP水平為主要參數(shù)的早期風險評估模型評分能較好的在術(shù)前預測患者術(shù)后發(fā)生AKI的風險。
　　綜上所述，本研究利用回顧性分析探討了CABG手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生AKI的危險因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)較高BMI、合并高血壓、術(shù)前sRBP水平較高可能會增加CABG術(shù)后AKI發(fā)生的危險，而圍術(shù)期輸注HES130/0.4并不是術(shù)后發(fā)生AKI的危險因素，即使圍術(shù)期HES130/0.4輸注量達到37.12±7.25ml/kg，也并不會增加CPB

18、下心臟停跳CABG手術(shù)患者術(shù)后AKI的發(fā)病率。
　　在CAD患者中，動脈粥樣硬化和腎損傷關(guān)系密切，兩者可以相互促進，與肌酐比較，術(shù)前sRBP水平不僅可以評價腎損傷的嚴重程度，同時也是動脈粥樣硬化的早期診斷指標。本研究發(fā)現(xiàn)CAD患者術(shù)前的sRBP水平與術(shù)后AKI發(fā)病率密切相關(guān)，以術(shù)前sRBP水平為主要參數(shù)的早期風險評估模型評分能較好的在術(shù)前預測患者術(shù)后發(fā)生AKI的風險，當患者術(shù)前危險評估模型評分＞9.14時，其術(shù)后AKI發(fā)生的風險要