心臟擴(kuò)大患者冠狀靜脈系統(tǒng)解剖學(xué)研究.pdf

1、目的:冠狀靜脈竇是心臟靜脈系統(tǒng)的重要組成部分，心臟各部分血液匯集至此，最終匯入右心房。冠狀靜脈系統(tǒng)的主要分支包括心大靜脈、心中靜脈、心小靜脈、左心室后靜脈和左心房斜靜脈[1](Fig.1)。冠狀靜脈系統(tǒng)的解剖在指導(dǎo)心臟電生理檢查、射頻消融、起搏器植入等方面有重要意義。尤其是近年來，心臟再同步化治療(CRT)已成為目前治療心力衰竭的重要手段，而通過冠狀靜脈植入左室電極則是本項(xiàng)治療的重要步驟。由于冠狀靜脈解剖學(xué)變化會影響術(shù)中左室電極導(dǎo)線位置

2、的選擇，如果被選擇區(qū)域靶血管不理想，那么心臟再同步化治療不僅難以達(dá)到預(yù)期的治療效果，還有可能發(fā)生起搏器無應(yīng)答甚至使病情惡化[2]。這就需要對心臟擴(kuò)大患者的冠狀靜脈系統(tǒng)進(jìn)行解剖學(xué)方面的研究。目前有以下幾種研究方法:冠狀靜脈系統(tǒng)順行顯影、冠狀靜脈逆顯影(Fig.2、Fig.3、Fig.4)、多層螺旋CT顯示冠狀靜脈竇及其屬支的解剖等。本文應(yīng)用冠狀靜脈系統(tǒng)順行顯影及冠狀靜脈系統(tǒng)逆顯影法進(jìn)行冠狀靜脈系統(tǒng)解剖學(xué)分析，以此來指導(dǎo)心臟電生理檢查時(shí)植入

3、標(biāo)測導(dǎo)管，確定導(dǎo)管位置、尋找射頻消融術(shù)靶點(diǎn)、心臟再同步化治療過程中電極導(dǎo)線的植入等。
　　方法:在進(jìn)行本課題研究之前，以往研究生課題已經(jīng)對200例心臟正常的患者進(jìn)行了X線下冠狀靜脈系統(tǒng)解剖學(xué)的研究，測量數(shù)據(jù)并經(jīng)分析得出結(jié)論，用于指導(dǎo)本次研究。
　　研究對象:2012年1月1日至2014年12月31日在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院住院治療的冠心病患者，心臟超聲顯示心臟大小正常，射血分?jǐn)?shù)正常，擬行冠脈造影術(shù)的患者，共30例。入選年齡40

4、～76歲，平均年齡58.20±8.50歲，其中男性19例，女性11例;2012年1月1日至2014年12月31日在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院住院治療患者，分為兩部分:(1)心力衰竭、臨床評估心功能為Ⅲ～Ⅳ級、心臟超聲明確心臟擴(kuò)大、射血分?jǐn)?shù)低、擬行心臟再同步化治療的患者;(2)冠心病或瓣膜病、心臟超聲明確心臟擴(kuò)大、擬行冠脈造影術(shù)的患者，共27例。入選年齡44～79歲，平均年齡59.22±9.26歲，其中男性21例，女性6例。所有患者均無手術(shù)禁忌

5、癥，且要求行上述手術(shù)。
　　研究方法:術(shù)中在患者右前斜位30°、左前斜位45°及正位3個(gè)體位下進(jìn)行圖像采集，對于行冠狀動脈造影術(shù)的患者，采用冠狀靜脈系統(tǒng)順行顯影的方法顯影冠狀靜脈系統(tǒng)，對冠狀靜脈竇及其屬支進(jìn)行觀察記錄并測量冠狀靜脈竇開口、開口方向及其與垂直線（即后正中線，測量時(shí)以脊柱中線為準(zhǔn)）所成角度、冠狀靜脈竇及其屬支的形態(tài)、位置、角度、數(shù)目及內(nèi)徑。對于行心臟再同步化治療的患者，采用冠狀靜脈系統(tǒng)逆顯影的方法顯影冠狀靜脈系統(tǒng)，對冠

6、狀靜脈竇及其屬支進(jìn)行觀察記錄并測量冠狀靜脈竇開口、開口方向及其與垂直線（即后正中線，測量時(shí)以脊柱中線為準(zhǔn)）所成角度、冠狀靜脈竇及其屬支的形態(tài)、位置、角度、數(shù)目及內(nèi)徑。其中需測量的冠狀靜脈竇開口位置為:以患者正位時(shí)，垂直線上以脊柱為標(biāo)志，測量開口到脊柱正中的距離，水平線上以氣管分叉為標(biāo)志，測量開口到氣管分叉的距離;測量冠狀靜脈竇開口方向:冠狀靜脈竇開口的中軸線與垂直線即后正中線（測量時(shí)以脊柱中線為標(biāo)準(zhǔn)）之間所成夾角，定義冠狀靜脈竇開口分別

7、為右下、水平、右上，所對應(yīng)的角度分別為銳角、接近直角、鈍角;管腔直徑包括冠狀靜脈-心大靜脈（分別在冠狀靜脈竇口處、心中靜脈匯入處、左室后靜脈匯入處進(jìn)行測量）、心大靜脈、心中靜脈及左室后靜脈在心臟收縮期的最大直徑。
　　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS17.0，對所有測得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差((x)±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示。計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用x2檢驗(yàn)或確切概率

8、法檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果:
　　1、心臟正常組選取的30例患者，正位(AP)測量冠狀靜脈竇口呈管狀者16例(53.3％)，喇叭口狀者14例(46.7％);心臟擴(kuò)大組選取的27例患者，冠狀靜脈竇口呈管狀者18例(66.7％)，喇叭口狀者9例(33.3％)。二者相比有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.306)(Table1)。
　　2、冠狀靜脈竇口的位置(AP):
　　水平線上:心臟正常組，將氣管分叉

9、作為標(biāo)志，冠狀靜脈竇口位于氣管分叉下3個(gè)椎體高度者可見7例(23.3％);位于氣管分叉下3.5個(gè)椎體高度者可見17例(56.7％);位于氣管分叉下4個(gè)椎體高度者可見5例(16.7％);位于氣管分叉下4.5個(gè)椎體高度者可見1例(3.3％);心臟擴(kuò)大組，冠狀靜脈竇口位于氣管分叉下3個(gè)椎體高度者可見3例(11.1％):位于氣管分叉下3.5個(gè)椎體高度者可見13例(48.1％);位于氣管分叉下4個(gè)椎體高度者可見10例(37.0％);位于氣管分叉下

10、4.5個(gè)椎體高度者可見1例(3.8％)。二者相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.075)(Table2)。
　　正中線上:心臟正常組，以脊柱正中作為標(biāo)志，冠狀靜脈竇口位于脊柱正中偏右者可見3例(10.0％);位于脊柱正中者可見10例(33.3％);位于脊柱正中偏左者的可見17例(56.7％)。心臟擴(kuò)大組，冠狀靜脈竇口位于位于脊柱正中偏右者可見6例(22.3％);位于脊柱正中者可見10例(37.0％);脊柱正中偏左者可見11例(40.7％)。

11、二者相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.164)(Table3)。
　　3、冠狀靜脈竇口開口方向(RAO30°)
　　測量冠狀靜脈竇開口的中軸線與垂直線即后正中線（測量時(shí)以脊柱中線為標(biāo)準(zhǔn)）之間所成夾角，冠狀靜脈竇開口分別為右下、水平、右上，所對應(yīng)的成角分別為銳角、直角、鈍角。
　　心臟正常組，9例(30.0％)開口方向?yàn)橛蚁路剑嵌炔▌臃秶鸀?4.8°～81.6°，平均角度為66.69°±10.27°;3例(10.0％)開口方向

12、水平，角度波動范圍89.1°～94.9°，平均角度為91.73°±2.94°;18例(60.0％)開口方向右上方，角度波動范圍96.5°～128.3°，平均角度為112.06°±10.11°。心臟擴(kuò)大組，8例(29.6％)開口方向?yàn)橛蚁路?，角度波動范圍?0.5°～79.1°，平均角度為54.88°±13.20°;2例(7.4％)開口方向水平，角度波動范圍為91.5°～92.3°，平均角度為91.9°±0.57°;17例(63.0％)開

13、口方向右上方，角度波動范圍97.9°～151.1°，平均角度為113.27°±14.96°。二者相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.867)。故目前認(rèn)為心臟擴(kuò)大患者與心臟正?；颊吖跔铎o脈竇口開口方向相同(Table4、Table5、Table6)。
　　4、冠狀靜脈及其屬支內(nèi)徑(LAO45°):心臟正常組與心臟擴(kuò)大組，冠狀靜脈竇-心大靜脈的平均直徑:在冠狀靜脈竇口處平均直徑分別為8.39±1.62mm、13.01±4.77mm(P=0.00

14、0);在心中靜脈匯入處平均直徑分別為7.01±1.88mm、11.24±5.25mm(P=0.000);在左室后靜脈匯入處平均直徑分別為5.15±1.63mm、6.68±3.02mm(P=0.021);心大靜脈遠(yuǎn)端平均直徑為3.57±0.99mm、4.82±1.62mm(P=0.001);心中靜脈的平均直徑為3.37±1.09mm、5.71±1.47mm(P=0.000);左心室后靜脈的平均直徑為2.62±1.80mm、3.72±2.5

15、5mm(P=0.031)。以上六組數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故目前認(rèn)為心臟擴(kuò)大患者，其冠狀靜脈系統(tǒng)內(nèi)徑均大于心臟正?；颊?Fig.5)。
　　5、心臟擴(kuò)大患者依據(jù)性別分組(LAO45°):冠狀靜脈竇-心大靜脈的平均直徑:在冠狀靜脈竇口處平均直徑分別為:男性13.31±5.04mm，女性11.94±3.83mm(P=0.544);在心中靜脈匯入處平均直徑分別為:男性11.46±5.71mm，女性10.37±3

16、.03mm(P=0.689);左室后靜脈匯入處平均直徑分別為:男性6.35±3.05mm，女性7.81±2.89mm(P=0.307);心大靜脈遠(yuǎn)端平均直徑為:男性4.79±1.54mm，女性4.94±2.05 mm(P=0.845);心中靜脈平均直徑為:男性5.81±1.43mm，女性5.31±±1.77mm(P=0.507);左室后靜脈平均直徑為:男性3.88±2.81mm，女性3.17±±1.29mm(P=0.556)。以上六組數(shù)