蛛網(wǎng)膜下腔出血型煙霧病的臨床和影像學(xué)特征及手術(shù)療效分析.pdf

1、目的:
　　通過對蛛網(wǎng)膜下腔出血型煙霧病患者臨床資料和影像學(xué)資料的收集和分析，歸納總結(jié)出蛛網(wǎng)膜下腔出血型煙霧病的臨床特征和影像學(xué)特征。通過對所有病例進(jìn)行的隨訪和各項(xiàng)隨訪結(jié)果的分析，分析腦硬膜動(dòng)脈血管融通術(shù)（encephalo-duro-arterio-synangiosis，EDAS）對于蛛網(wǎng)膜下腔出血型煙霧病的治療效果。
　　方法:
　　回顧分析2002年1月至2013年4月解放軍307醫(yī)院神經(jīng)外科收治的煙霧病患者，

2、根據(jù)病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，從中篩選出蛛網(wǎng)膜下腔出血型煙霧病患者。根據(jù)患者住院期間的病歷資料收集年齡、性別、出血時(shí)間、出血次數(shù)、發(fā)病情況、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)側(cè)別等臨床資料。根據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)的分布情況將患者的雙側(cè)半球分為出血側(cè)半球和非出血側(cè)半球。根據(jù)患者的數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)檢查結(jié)果收集出血側(cè)半球和非出血側(cè)半球的鈴木

3、分期、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈(anterior choroidal artery，AChA)擴(kuò)張情況、后交通動(dòng)脈（posterior communicating artery, PCoA）擴(kuò)張情況、顱外代償情況、后循環(huán)代償情況等影像學(xué)資料。通過入院復(fù)查、電話、信件等方式對所有患者進(jìn)行隨訪。收集所有患者的再出血情況，采用卡普蘭一邁耶方法(Kaplan-Meier)分析再出血風(fēng)險(xiǎn)。采用改良Rankin評分(modified Rankin Scale，

4、mRS)對患者的臨床癥狀進(jìn)行評價(jià)，將手術(shù)前后的mRS評分進(jìn)行比較從而判斷臨床癥狀是否得到改善。采用正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emissioncomputed tomography, PET）對患者的腦代謝情況進(jìn)行評估，比較手術(shù)前后腦代謝情況，放射性缺損或減低區(qū)范圍縮小或消失視為腦代謝改善。根據(jù)復(fù)查DSA時(shí)顳淺動(dòng)脈向顱內(nèi)代償情況將血管重建效果分為4級，Ⅰ級為血管重建無效，Ⅱ-Ⅳ級為血管重建有效，以此分級方法評價(jià)EDAS血

5、管重建效果。采用SPSS17.0軟件對所收集的各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)結(jié)果歸納總結(jié)出蛛網(wǎng)膜下腔出血型煙霧病的臨床特征和影像學(xué)特征，分析出血原因及EDAS治療效果。
　　結(jié)果:
　　1、臨床特征:2002年1月至2013年4月解放軍307醫(yī)院神經(jīng)外科共收治出血型煙霧病患者353例，其中腦室出血（intraventricular hemorrhage）139例(39.3％)，腦實(shí)質(zhì)出血(int

6、racerebral hemorrhage)127例(36.0％)，SAH38例(10.8％)，腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室（intracerebral hemorrhage breaking into ventricles）49例(13.9％)。38例蛛網(wǎng)膜下腔出血型煙霧病患者當(dāng)中男性9例，女性29例，男∶女比例為1∶3.22。出血年齡12-59歲，平均38.55±11.74歲，其中成人37例，兒童1例。年齡分布呈單峰型，出血高峰為40-49歲

7、。24例(63.2％)患者發(fā)病時(shí)僅有頭痛癥狀，11例(28.9％)患者發(fā)病時(shí)出現(xiàn)意識障礙，3例(7.9％)患者發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為肢體無力。32例患者術(shù)前僅發(fā)生1次蛛網(wǎng)膜下腔出血，6例患者術(shù)前發(fā)生再出血，其中1例為腦實(shí)質(zhì)出血，2例為腦室出血，2例為腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室，1例仍為蛛網(wǎng)膜下腔出血。所有再出血均與首次出血位于同一側(cè)半球。再出血時(shí)間間隔分別為1天、18天、1月、5.5年、7年和10.7年。
　　2、影像學(xué)特征:25例為左側(cè)半球出血，

8、13例為右側(cè)半球出血。合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤4例，分別位于基底動(dòng)脈頂端2例，左側(cè)大腦后動(dòng)脈1例，右側(cè)大腦中動(dòng)脈1例。未合并動(dòng)脈瘤患者的鈴木分期分布為出血側(cè):Ⅰ期1側(cè)，Ⅱ期3側(cè)，Ⅲ期2側(cè)，Ⅳ期11側(cè)，Ⅴ期11側(cè)，Ⅵ期6側(cè);非出血側(cè):Ⅰ期3側(cè)，Ⅱ期6側(cè)，Ⅲ期4側(cè)，Ⅳ期9側(cè)，Ⅴ期7側(cè)，Ⅵ期5側(cè)。出血側(cè)與非出血側(cè)的鈴木分期均集中在Ⅳ-Ⅴ期，二者的分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.114)。未合并動(dòng)脈瘤患者AChA分級情況為出血側(cè):0級22側(cè)，1級4側(cè)，2級

9、3側(cè)，3級5側(cè);非出血側(cè):0級18側(cè)，1級8側(cè)，2級0側(cè)，3級8側(cè)。出血側(cè)與非出血側(cè)AChA擴(kuò)張情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.770）。未合并動(dòng)脈瘤患者PCoA分級情況為出血側(cè):0級17側(cè)，1級5側(cè)，2級7側(cè)，3級5側(cè);非出血側(cè):0級13側(cè)，1級9側(cè)，2級4側(cè)，3級8側(cè)。出血側(cè)與非出血側(cè)PCoA擴(kuò)張情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.801)。未合并動(dòng)脈瘤患者顱外代償分級情況為出血側(cè):0級9側(cè)，1級25側(cè);非出血側(cè)0級19側(cè)，1級15側(cè)。出血

10、側(cè)與非出血側(cè)顱外代償情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026)。未合并動(dòng)脈瘤患者后循環(huán)代償分級情況為出血側(cè):0級7側(cè)，1級27側(cè);非出血側(cè)0級4側(cè)，1級30側(cè)。出血側(cè)與非出血側(cè)后循環(huán)代償情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.512)。
　　3、治療:38例患者中，3例(7.9％)未行手術(shù)治療，其余35例均接受EDAS治療，其中29例(76.3％)行雙側(cè)手術(shù)，6例(15.8％)行單側(cè)手術(shù)。4例動(dòng)脈瘤破裂出血的患者均先期采用Microventio

11、n電解彈簧圈行血管內(nèi)栓塞術(shù)。
　　4、隨訪:對所有患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間13-125個(gè)月，平均為（51.34±27.45）個(gè)月。35例手術(shù)患者當(dāng)中，2例(5.7％)發(fā)生再出血，其中1例為術(shù)后2個(gè)月發(fā)生腦室出血，另1例為術(shù)后87個(gè)月發(fā)生腦實(shí)質(zhì)出血并死亡，年再出血風(fēng)險(xiǎn)為2.9％。3例未行手術(shù)治療的患者隨訪期內(nèi)均未發(fā)生再出血。35例接受手術(shù)治療的患者mRS評分情況為術(shù)前:0分10例，1分17例，2分2例，3分2例，4分3例，5分1例，6

12、分0例;術(shù)后:0分21例，1分9例，2分3例，3分1例，4分1例，5分0例，6分0例。術(shù)后mRS評分顯著低于術(shù)前(P=0.000)。3例未行手術(shù)治療的患者隨訪期內(nèi)mRS評分均無變化，均仍為1分。16例患者術(shù)后3-30個(gè)月（平均9.75±7.44個(gè)月）復(fù)查PET情況為出血側(cè):改善11例，無明顯變化5例;非出血側(cè)改善6例，無明顯變化1例。13例患者于術(shù)后5-30個(gè)月（平均13.38±6.85個(gè)月）接受DSA復(fù)查，血管重建效果為出血側(cè):Ⅰ級3

13、側(cè)，Ⅱ級7側(cè)，Ⅲ級1側(cè)，Ⅳ級2側(cè);非出血側(cè):Ⅰ級1側(cè)，Ⅱ級2側(cè)，Ⅲ級1側(cè)，Ⅳ級6側(cè)。
　　結(jié)論:
　　1、在出血型煙霧病中，蛛網(wǎng)膜下腔出血最為少見，其好發(fā)于成人，女性多見，發(fā)病高峰為40-49歲。
　　2、動(dòng)脈瘤的破裂是煙霧病患者蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因之一，但多數(shù)為非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，其主要出血原因可能為顱外代償血管的破裂。
　　3、EDAS可獲得良好的血管重建效果、改善患者的腦代謝從而改善臨床癥狀，同時(shí)有可