乳腺癌術(shù)后患者調(diào)強放療致放射性肺損傷的相關(guān)因素分析及Lyman NTCP模型研究.pdf

1、本文分兩個部分進(jìn)行探討。
　　第一部分 乳腺癌術(shù)后患者調(diào)強放療致放射性肺損傷的相關(guān)因素分析
　　目的:分析影響乳腺癌術(shù)后患者調(diào)強放療引起放射性肺損傷的臨床與物理學(xué)因素，為預(yù)測放射性肺損傷發(fā)生率，優(yōu)化放療計劃提供參考，避免或減少放射性肺損傷，改善患者生存質(zhì)量。
　　方法:選取2012年1月至2013年12月在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院經(jīng)臨床和病理確診的109例女性乳腺癌術(shù)后患者，中位年齡45歲(29～73歲);行乳腺癌保乳

2、手術(shù)的患者61例，行乳腺癌改良根治術(shù)的患者48例;根據(jù)第7版AJCC分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期31例、Ⅱ期43例、Ⅲ期35例;所有患者放療前均接受了3～13個周期（中位數(shù)為6個周期）的全身化療，其中69例為3～6個周期，40例＞6個周期;中位隨訪時間13個月（3～26個月）。每位患者均接受調(diào)強放療，根據(jù)是否發(fā)生放射性肺損傷進(jìn)行回顧性對照研究，對年齡、手術(shù)方式、化療周期數(shù)、臨床分期及肺相關(guān)的物理學(xué)參數(shù)進(jìn)行單因素及多因素的統(tǒng)計分析。
　　結(jié)果:1

3、09例患者中共有10例發(fā)生放射性肺損傷，放射性肺損傷發(fā)生率為9.17％(10/109)。臨床因素單因素分析結(jié)果提示化療周期數(shù)(x2=5.825，p＜0.05)與放射性肺損傷的發(fā)生有關(guān)。物理學(xué)因素單因素分析結(jié)果提示患側(cè)肺平均量（t=-4.011，p＜0.05）、患側(cè)肺V5(t=-2.771，p＜0.05)、V10(t=-3.683, p＜0.05)、V15(t=-4.113,p＜0.05)、V20(t=-4.541,p＜0.05)、V25

4、(t=-2.747，p＜0.05)與放射性肺損傷的發(fā)生有關(guān)。多因素分析結(jié)果顯示V20是放射性肺損傷的獨立影響因子。以V20=29.03％為診斷界值點，對放射性肺損傷的預(yù)測靈敏度為80％，特異度為96％。
　　結(jié)論:患側(cè)肺V20是乳腺癌術(shù)后患者調(diào)強放療致放射性肺損傷發(fā)生的獨立影響因子，患側(cè)肺V20=29.03％可以作為有效的劑量學(xué)指標(biāo)來評估發(fā)生放射性肺損傷的風(fēng)險;在乳腺癌放療計劃的設(shè)計中，除了設(shè)定適合的物理參數(shù)外，還需要考慮患者的個

5、體化因素化療史，盡可能降低放射性肺損傷的發(fā)生率。
　　第二部分 乳腺癌術(shù)后患者調(diào)強放射治療致放射性肺損傷的Lyman NTCP模型的研究
　　目的:乳腺癌術(shù)后輔助放療能控制局部復(fù)發(fā)，延長患者生存時間和提高生存質(zhì)量。放射性肺損傷（Radiation-induced lung damage）是乳腺癌放療后最常見的并發(fā)癥之一。乳腺癌放療計劃的制定對放療的實施和療效均有著重要的影響，提前評估并優(yōu)化放療計劃對提高治療效果和避免放療后并

6、發(fā)癥尤為重要。目前，三維治療計劃系統(tǒng)(TPS)做出的放療計劃主要采用物理學(xué)指標(biāo)來評估，而沒有充分應(yīng)用到分次劑量大小、放射敏感性等生物學(xué)因素對放療的影響。用放射生物學(xué)指標(biāo)如正常組織并發(fā)癥概率(NTCP)來評價和優(yōu)化放療計劃是對單純物理評價方法的補充，有利于乳腺癌患者得到最佳的放射治療方案。本文探討乳腺癌術(shù)后調(diào)強放療的LymanNTCP模型，尋求合理的模型參數(shù)，為臨床上選擇優(yōu)秀的放療計劃提供選擇的依據(jù)。
　　材料與方法:收集2012年

7、1月至2013年12月之間在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院經(jīng)臨床和病理確診的109例女性乳腺癌術(shù)后患者，中位隨訪時間13個月（3～26個月），無腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無合并心、肺部疾病，排除因各種原因不能耐受放療和未能堅持完成放療者以及隨訪時間＜3個月或失訪者。所有患者均初次接受調(diào)強放療，卡氏評分(karnofskyperformance status，KPS)≥70分，均無吸煙史。確診時年齡為29～73歲，中位年齡45歲;行乳腺癌保乳手術(shù)的患

8、者61例，行乳腺癌改良根治術(shù)的患者48例;根據(jù)第7版AJCC分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期31例、Ⅱ期43例、Ⅲ期35例;所有患者放療前均接受了3～13個周期（中位數(shù)為6個周期）的全身化療，其中69例為3～6個周期，40例＞6個周期。所有患者均在平靜呼吸狀態(tài)下，用大孔徑螺旋CT連續(xù)掃描模擬定位，掃描層厚是5mm，掃描范圍是從頦下（包括全頸）直至肝臟下緣。參考最新美國放射治療協(xié)作組(Radiation Therapy Oncology Group，RTO

9、G)的乳腺癌靶區(qū)勾畫標(biāo)準(zhǔn)在CT模擬定位圖像上逐層勾畫靶區(qū)，同時定義脊髓、心臟、雙肺和健側(cè)乳腺為危機器官(Organ at risk，OAR)。由1名物理師根據(jù)主管醫(yī)師治療計劃申請單要求為每一位患者制定調(diào)強放療計劃。處方劑量均為50Gy/25次，每次分割劑量2Gy，每周5次，每日1次。治療計劃要求95％的靶區(qū)劑量包完100％的靶區(qū)體積，最大劑量點小于110％的處方劑量。并使靶體積PTV和危及器官劑量在限量值范圍內(nèi)，患側(cè)肺:Dmean＜20

10、Gy、V20＜30％，雙肺:V20＜20％，心臟（僅左側(cè)患者）:V30＜10％、V40＜5％。健側(cè)乳腺:Dmax＜5Gy，Dmean＜1Gy。用體積劑量直方圖(dose-volume histogram，DVH)收集每一位患者的劑量學(xué)數(shù)據(jù)，用數(shù)學(xué)方法得出乳腺癌放療后發(fā)生放射性肺損傷的概率，用最大似然法估算Lyman NTCP模型的參數(shù)值，然后運用Lyman NTCP模型計算得出109位患者的NTCP值，最后利用統(tǒng)計學(xué)軟件探討新的Lyma

11、nNTCP模型的預(yù)測效果。
　　結(jié)果:109例患者中共有10例發(fā)生放射性肺損傷（其中1級急性放射性肺損傷4例，2級急性放射性肺損傷4例，無3、4、5級急性放射性肺損傷患者。其中2級和3級慢性放射性肺損傷者各1例），發(fā)生率為9.17％(10/109)。109例乳腺癌患者NTCP參數(shù)為m=0.437，n=0.912，TD50(1)=17.211Gy。該模型對放射性肺損傷預(yù)測的靈敏度為0.9(9/10)，特異度為0.697(69/99)

12、。陽性預(yù)測值為0.23(9/39)，陰性預(yù)測值為0.986(69/70)，假陰性率（漏診率）為0.1(1/10)，假陽性率（誤診率）為0.303(30/99)。在109例乳腺癌患者中以NTCP=9.62％為診斷界值，NTCP＜9.62％乳腺癌患者的放射性肺損傷發(fā)病率為1.43％(1/70)，遠(yuǎn)低于NTCP≥9.62％乳腺癌患者的放射性肺損傷發(fā)病率23.08％(9/39)。差別有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(p=0.001)。
　　結(jié)論:運用新