急性冠脈綜合征患者的院內(nèi)因素對預(yù)后影響的研究.pdf

1、第一部分吸煙與老年NSTEMI患者長期預(yù)后的關(guān)系研究
　　背景：既往研究發(fā)現(xiàn)，與非吸煙者相比，吸煙者在發(fā)生（non–ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI）后一年死亡率更低。該現(xiàn)象被稱為“吸煙者悖論”。但目前尚未就老年NSTEMI患者是否存在“吸煙者悖論”進(jìn)行研究。
　　方法：本研究納入?yún)⑴cCRUSADE注冊研究中的38628例非ST段抬高心肌梗死（non–ST-s

2、egment elevation myocardial infarction,NSTEMI）老年患者（≥65歲），患者入組時(shí)間從02/2003至12/2006。將被研究者的院內(nèi)數(shù)據(jù)與全國聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)鏈接，從而得到長期隨訪結(jié)果，據(jù)此分析ACS患者長期預(yù)后情況。本研究使用Cox proportional hazard models評估吸煙與30天，及長期預(yù)后之間的關(guān)聯(lián)。
　　結(jié)果：在38628例患者中，當(dāng)前/最近吸煙者占13％（4

3、876例），不吸煙者87%（33752例）。與不吸煙者相比，吸煙者更年輕，男性比例更高，住院期間血運(yùn)重建比例更高（均P<0.001）;但合并高血壓，糖尿病，和腎功能不全等疾病比例較低。與不吸煙者相比，吸煙者的30天死亡率較低（8.7％比10.3％，P=0.0004）；但校正兩組基線水平差異后，吸煙者與不吸煙者的30天死亡率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（校正后風(fēng)險(xiǎn)比hazard ratio[HR]1.08，95％CI0.97-1.20）。長期隨訪中位數(shù)超

4、過3.6年。長期隨訪中，吸煙者長期死亡率更低（第6年死亡率：53％比55%，P=0.001）；但校正兩組基線水平差異后，吸煙者長期死亡率顯著高于不吸煙者（校正后HR1.28，95％CI1.21-1.34）。同樣，吸煙者的全因再入院率（HR1.13，95％CI1.09-1.17）和再發(fā)心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)（HR1.23，95％CI1.13-1.34）均高于不吸煙者。
　　結(jié)論：在老齡 NSTEMI，吸煙與長期死亡率和再發(fā)心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)的增加明

5、顯相關(guān)。在老年患者中，應(yīng)進(jìn)一步積極促進(jìn)戒煙宣傳，降低吸煙率，以改善老年 NSTEMI患者的短期及長期預(yù)后。
　　第二部分既往心梗史與AMI患者院內(nèi)事件的關(guān)系研究
　　背景：既往心梗史是急性心肌梗死患者長期死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但在急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI)患者中，二次心梗的發(fā)生比率，既往心梗史對新發(fā)心梗的短期預(yù)后影響尚未得到研究。
　　方法：入選NCDR?ACTION

6、Registry?-GWTG?注冊研究中（ST-segment elevationmyocardial infarction）STEMI和（non–ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI）患者共計(jì)319152例，患者入組時(shí)間2007年1月至2012年3月。分別在STEMI和NSTEMI患者中，比較有既往心梗史和無既往心梗史患者的比例，并比較兩組基線情況，入院前治療和住院治療的差

7、異。分析既往心梗與院內(nèi)死亡率及出血事件的關(guān)系。
　　結(jié)果：在STEMI患者中，19％（N=124535）的患者有既往心梗史，在NSTEMI患者中，29％（N=194617）的患者有既往心梗史。與無既往心梗史患者相比，有既往心梗史患者年紀(jì)更大，有合并癥比例更高，院前接受血管重建朮，院前二級預(yù)防治療比例更高。在STEMI患者中，有既往心梗史和無既往心梗史患者在住院期間藥物治療和出院帶藥方面無顯著差異。但在NSTEMI組，較于無既往心梗

8、史患者，有既往心梗史患者接受院內(nèi)介入治療比例更低。校正基線水平差異前，無論是 STEMI還是NSTEMI，有既往心梗史患者的院內(nèi)死亡率較高（STEMI,5.9％vs.5.2％；NSTEMI4.3％ vs.3.4％）。校正基線水平差異后，STEMI患者中，既往心梗史與院內(nèi)死亡率相關(guān)性消失（OR=1.06，95％CI：0.97-1.15）；NSTEMI患者中，既往心梗史與較高的院內(nèi)死亡率相關(guān)性減弱（OR=1.10，95％CI：1.04-1.

9、15）。在NSTEMI患者中，既往心梗史與較低院內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。
　　結(jié)論：在新發(fā)心肌梗死患者中，有超過20%的患者有既往心肌梗死病史。校正了各種基線差異后，既往心梗史與較高的院內(nèi)死亡率風(fēng)險(xiǎn)之間無顯著相關(guān)性。
　　第三部分介入時(shí)間與NSTEMI患者長期死亡率的關(guān)系研究
　　背景：非ST段抬高心肌梗死（non–ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）的最佳介

10、入時(shí)機(jī)仍存在爭議。
　　方法：本研究通過CRUSADE注冊研究鏈接全國聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)信息庫的數(shù)據(jù)，評估老年NSTEMI患者早期介入與長期死亡率之間的關(guān)系，以得到最佳介入時(shí)間段。結(jié)果：本研究共納入15575例NSTEMI,數(shù)據(jù)收集時(shí)間從2003年至2006年。其中接受了早期介入治療患者比例分別為：≤6小時(shí)2666例（17.1%）；≤12小時(shí)3,880例（24.9％）；≤24小時(shí)7922例（50.9%）。和接受晚期介入治療的患者相比，接

11、受早期介入治療的患者年紀(jì)更輕，合并癥比例更少。接受早期介入（≤24小時(shí)）治療的患者和接受晚期介入治療的患者有相似的1年全因死亡率（11％ vs.12.8％，P>0.05）。本研究采用病人到達(dá)醫(yī)院時(shí)間（上/下班時(shí)間）作為工具變量，以平衡所有捕捉到和未捕捉到的干擾因素。采用工具變量平衡所有干擾因素后，接受早期（（≤24小時(shí)）和晚期介入患者的1年全因死亡率無顯著差異（絕對差異+5.7％[-11.9％，23.2+％]]。對于6小時(shí)或12小時(shí)內(nèi)更

12、早期介入研究發(fā)現(xiàn)，早期介入仍與一年死亡率無顯著相關(guān)；進(jìn)一步對高齡（>75歲）、高危（如合并糖尿病，心衰，或GRACE評分≥140）的臨床亞組分析，研究得到同樣結(jié)果。
　　結(jié)論：在老齡NSTEMI患者，早期介入（24小時(shí)內(nèi)或更早）與一年全因死亡率無明顯相關(guān)性。
　　第四部分非介入醫(yī)院的轉(zhuǎn)院比例與老年NSTEMI患者長期死亡率的關(guān)系研究
　　背景：目前尚未有對無介入能力醫(yī)院的轉(zhuǎn)運(yùn)病人模式進(jìn)行研究，以及該模式對老年NSTEM

13、I患者長期死亡率的影響。
　　假設(shè)：患者在轉(zhuǎn)院比例更高的醫(yī)院就診，其長期死亡風(fēng)險(xiǎn)更低。
　　方法：將65家無介入能力的醫(yī)院與全國聯(lián)合保險(xiǎn)系統(tǒng)鏈接，得到5678例≥65歲的老年NSTEMI患者，數(shù)據(jù)納入時(shí)間段從2003年至2006年。醫(yī)院是按照醫(yī)院級別病人轉(zhuǎn)出率分類（低轉(zhuǎn)院率[≤40％]以及高轉(zhuǎn)院率[>40％]]。本研究采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型評估轉(zhuǎn)出率和30天，6個(gè)月和3年死亡風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)聯(lián)。
　　結(jié)果：各醫(yī)院級別的轉(zhuǎn)運(yùn)

14、率相差很大（中位數(shù)[43％]和四分位范圍[31％-54％]]。和在低轉(zhuǎn)運(yùn)比例醫(yī)院就診的患者相比（N=2715），在高轉(zhuǎn)運(yùn)比例醫(yī)院就診的患者（N=2963）更可能是男性，有腎功能不全和心臟衰竭比例更低;并CRUSADE死亡風(fēng)險(xiǎn)評分更低。這些患者接受血運(yùn)重建前后的指南推薦治療比例更高。在校正各混淆因素后，擁有高轉(zhuǎn)運(yùn)比例的醫(yī)院與擁有低轉(zhuǎn)運(yùn)比例的醫(yī)院在入院患者死亡風(fēng)險(xiǎn)上無明顯差別：30天（HR=0.95，95％CI：0.79-1.14），6個(gè)月