單肺通氣預(yù)處理對左側(cè)開胸食管癌根治術(shù)患者的肺保護(hù)作用.pdf

1、肺隔離單肺通氣(OLV)是胸科麻醉中的主要管理措施之一，在OLV過程中，血液流經(jīng)非通氣肺后未得到氧合便回流至左心，造成靜脈血摻雜，引起通氣-灌注比例失調(diào)，發(fā)生低氧血癥，并誘發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。OLV引起的急性肺損傷的機(jī)制比較復(fù)雜，目前認(rèn)為的主要原因包括機(jī)械性牽張肺損傷，肺缺血再灌注損傷，以及由低氧血癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)引起的缺氧性肺損傷。
　　部分患者難以耐受術(shù)中的OLV，即使采取增加吸入氧分?jǐn)?shù)(FiO2)、對非通氣肺的持續(xù)氣道正壓

2、通氣或吹入低流量氧氣、對通氣側(cè)肺作壓力控制通氣或增加呼氣末氣道正壓等方法也根本無法提供足夠的氧合，出現(xiàn)頑固性低氧血癥，手術(shù)只能在小潮氣量雙肺通氣下進(jìn)行，這不僅影響了術(shù)野暴露和手術(shù)進(jìn)程，特別是在電視輔助下胸腔鏡手術(shù)中容易刺傷肺實(shí)質(zhì)，造成術(shù)后持續(xù)漏氣。肺功能正?；颊咴谛惺彻?、胸椎等肺外手術(shù)需作OLV時(shí)，往往較肺葉切除等肺部手術(shù)患者更容易發(fā)生低氧血癥。
　　研究發(fā)現(xiàn)，OLV肺泡上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞受到機(jī)械性牽拉后激活基因轉(zhuǎn)錄表達(dá)、TN

3、F-α、IL-6、IL-8等炎性因子轉(zhuǎn)錄水平增加。這些因子在誘發(fā)肺損傷中起重要作用。
　　肺缺血再灌注損傷(I/R)常發(fā)生在心肺轉(zhuǎn)流、肺栓塞、肺切除、肺移植等胸科手術(shù)中，近年多項(xiàng)研究表明，缺血預(yù)處理(IPC)對肺I/R有明顯的保護(hù)作用，能改善肺的氧合功能，減少炎性物質(zhì)的釋放。在手術(shù)開始前鉗夾DLT非通氣側(cè)Y型接頭三次的OLV快速預(yù)處理措施可否達(dá)到與IPC的類似肺保護(hù)作用，尚無文獻(xiàn)報(bào)道。因此，本研究擬觀察OLV快速預(yù)處理是否為簡便、

4、不影響手術(shù)進(jìn)程的OLV肺保護(hù)措施，以減少缺氧性肺損傷和降低IL-6、IL-8等炎性因子的表達(dá)，改善肺的氧合功能，讓手術(shù)進(jìn)程得以順利進(jìn)行，減少其并發(fā)癥。
　　目的:
　　觀察非通氣肺給予OLV預(yù)處理措施后，對食管癌根治術(shù)的患者在OLV過程中后的肺功能的變化影響，是否達(dá)到有效的肺保護(hù)作用。
　　方法:
　　1.1病例選擇及分組
　　研究征得南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，術(shù)前均向患者及其家屬告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及

5、處理措施，并簽署知情同意書。選擇擬行左側(cè)開胸一切口下段食管手術(shù)成年患者198例，年齡40～64歲，ASAⅠ或Ⅱ級，體重指數(shù)18～25kg/m2。術(shù)前肺功能檢查正常，未見支氣管哮喘或氣道高反應(yīng)病史，氣管插管條件無異常，無貧血，無發(fā)熱，無呼吸道或肺部感染，肝腎功能正常，無心功能不全及高血壓，無麻醉藥物過敏史。
　　按隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)均分成單肺通氣吸入60％氧濃度（OLV60％氧）預(yù)處理1組（預(yù)處理1組）、OLV60％氧預(yù)處理2組（預(yù)

6、處理2組）、OLV60％氧預(yù)處理3組（預(yù)處理3組）、預(yù)處理后OLV純氧吸入組（預(yù)處理后純氧組）、OLV60％氧吸入組（在OLV期間FiO260％）、OLV純氧吸入組。每組33例。
　　1.2麻醉處理
　　局部麻醉后行右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管，在15min內(nèi)靜脈泵注右美托咪啶0.6μg/kg后，以丙泊酚靶控輸注靜脈誘導(dǎo)并維持麻醉，同時(shí)靜脈注射舒芬太尼0.3μg/kg和順阿曲庫銨0.2mg/kg，明視下按計(jì)算的深度插入右DLT，并以纖

7、維支氣管鏡(FOB)調(diào)整管端位置，使充氣的支氣管套囊近端剛好位于氣管隆突下。插管完成后監(jiān)測鼻咽溫度。行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管。
　　兩組患者均行機(jī)械間歇正壓通氣，連接Datex-Ohmeda麻醉機(jī)行間歇正壓通氣，F(xiàn)iO260％，吸呼比1∶2，潮氣量(VT)8ml/kg，呼吸頻率12次/min。連續(xù)監(jiān)測吸氣峰壓(Ppeak)、平臺壓(Pplateau)、VT和呼末二氧化碳分壓(PETCO2)保持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～4

8、0mmHg。根據(jù)患者的BIS調(diào)整丙泊酚的靶濃度，按需追加舒芬太尼及順阿曲庫銨，使BIS值在術(shù)中維持于40～60之間。使用液體加溫措施，維持體溫35.5℃～37.0℃之間。
　　擺放側(cè)臥位后，以FOB定位，使右DLT的側(cè)孔可見右上肺葉開口。-20Kpa抽吸通氣肺的分泌物，切皮前3min，啟動(dòng)OLV。
　　1、OLV60％氧預(yù)處理1組（預(yù)處理1組）:開始鋪巾時(shí)，鉗夾DLT左側(cè)Y型接頭三次，使DLT氣管腔與大氣相通，每次右OLV1

9、min，恢復(fù)雙肺通氣1min，恢復(fù)雙肺通氣至切皮前3min。預(yù)處理結(jié)束到啟動(dòng)OLV之間的雙肺通氣時(shí)間控制在3～5min。在OLV期間FiO260％。
　　2、OLV60％氧預(yù)處理2組（預(yù)處理2組）:開始鋪巾時(shí)，鉗夾DLT左側(cè)Y型接頭五次，使DLT氣管腔與大氣相通，每次右OLV1min，恢復(fù)雙肺通氣1min，恢復(fù)雙肺通氣至切皮前3min。預(yù)處理結(jié)束到啟動(dòng)OLV之間的雙肺通氣時(shí)間控制在3～5min。在OLV期間FiO260％。

10、　　3、OLV60％氧預(yù)處理3組（預(yù)處理3組）:開始鋪巾時(shí)，鉗夾DLT左側(cè)Y型接頭三次，使DLT氣管腔與大氣相通，每次右OLV2min，恢復(fù)雙肺通氣2min，恢復(fù)雙肺通氣至切皮前3min。預(yù)處理結(jié)束到啟動(dòng)OLV之間的雙肺通氣時(shí)間控制在3～5min。在OLV期間FiO260％。
　　4、預(yù)處理后OLV純氧吸入組（預(yù)處理后純氧組）:開始鋪巾時(shí)，鉗夾DLT左側(cè)Y型接頭三次，使DLT氣管腔與大氣相通，每次右OLV1min，恢復(fù)雙肺通氣1m

11、in，恢復(fù)雙肺通氣至切皮前3min。預(yù)處理結(jié)束到啟動(dòng)OLV之間的雙肺通氣時(shí)間控制在3～5min。在OLV期間FiO2100％，術(shù)畢恢復(fù)雙肺通氣、漲肺后FiO260％至拔管。
　　5、OLV60％氧吸入組:在OLV期間FiO260％。
　　6、OLV純氧吸入組:在OLV期間FiO2100％，術(shù)畢恢復(fù)雙肺通氣、漲肺后FiO260％至拔管。
　　1.3觀測與采血時(shí)點(diǎn)
　　T0:麻醉誘導(dǎo)前
　　T1:OLV預(yù)處理后

12、即刻(非預(yù)處理組為切皮前5min);
　　T2: OLV肺完全萎陷后15min;
　　T3:拔除氣管導(dǎo)管后30min;
　　T4:術(shù)后第一天呼吸鍛煉后即刻;
　　T5:術(shù)后第三天呼吸鍛煉后即刻。
　　1.4血標(biāo)本處理與觀測指標(biāo)
　　于T0～T5采撓動(dòng)脈血行血?dú)夥治?，作?dòng)脈血?dú)夥治觯?jì)算氧合指數(shù)，并記錄呼吸力學(xué)和循環(huán)指標(biāo)，包括平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)、SpO2、吸氣峰壓(

13、Ppeak)、MV、VT、呼末二氧化碳分壓(PETCO2)及BIS。T0、T4檢查腦鈉肽前體(proBNP)。T1、T2、T4檢查TNF-α、IL-6。T5復(fù)查胸片。
　　其余觀察項(xiàng)目:記錄手術(shù)時(shí)間、OLV時(shí)間、麻醉時(shí)間（從麻醉誘導(dǎo)到拔出氣管導(dǎo)管的時(shí)間）;術(shù)中晶體、膠體入量，尿量、失血量;術(shù)中丙泊酚、舒芬太尼、順阿曲庫銨用量;各組出現(xiàn)SPO2＜90％，對非通氣肺低流量吹氧、需暫停手術(shù)恢復(fù)雙肺通氣的例數(shù);術(shù)后發(fā)生肺炎、肺不張的例數(shù)。

14、術(shù)后住院時(shí)間。
　　1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
　　應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示。患者一般情況的組間比較、組間同一時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，其余計(jì)量資料比較采用單向方差分析(one-way analysis of variance)，多重比較采用最小顯著差值法（Least-significant difference）。計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)。P＜0.05或P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)

15、意義。
　　結(jié)果:
　　兩組患者年齡，體重，身高，手術(shù)時(shí)間，麻醉時(shí)間及失血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　在OLV期間，預(yù)處理1組、2組、3組各有1例，OLV60％氧吸入組有21例患者發(fā)生低氧血癥，需要把FiO2調(diào)整至100％; OLV60％氧吸入組有2例、預(yù)處理后純氧組有1例、OLV純氧吸入組有2例患者需要對非通氣肺吹氧;OLV60％氧吸入組有1例患者需要間歇雙肺通氣。
　　各預(yù)處理組患者在T2～T5

16、的氧合指數(shù)明顯高于其余兩組患者，T4的proBNP低于其余兩組患者。預(yù)處理1組、2組和3組患者T4的TNF-α、IL-6低于其余三組患者。各組不同時(shí)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓和吸氣峰壓無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　OLV60％氧吸入組有5例、OLV純氧吸入組有6例、預(yù)處理后純氧組有5例患者發(fā)生術(shù)后肺不張，預(yù)處理1組、2組和3組各有1例患者發(fā)生術(shù)后肺不張。OLV60％氧吸入組有1例患者出現(xiàn)術(shù)后持續(xù)漏氣。
　　結(jié)論:
　　以單肺通氣預(yù)處理后的肺