經(jīng)口經(jīng)食管內鏡隧道技術對腹主動脈區(qū)域相關疾病診治的可行性研究.pdf

1、目的:
　　近些年來內鏡下治療技術發(fā)展迅速，內鏡隧道技術的出現(xiàn)使得很多以前屬于外科手術或腔鏡手術治療的疾病進入內鏡治療范疇，其療效與外科手術無差異，并且還具有并發(fā)癥少，創(chuàng)傷小等優(yōu)勢。經(jīng)口內鏡肌切開術(peroral endoscopic myotomy，POEM)自2010年報道以來，由于其良好的臨床治療效果，同時兼?zhèn)湎啾韧饪艸eller手術癥狀緩解率高，復發(fā)率低以及創(chuàng)傷小等優(yōu)點，目前在世界范圍內廣泛開展。內鏡黏膜下隧道法切除術(

2、Submucosal tunnel endoscopic resection，STER)是在POEM的基礎上將內鏡隧道技術拓展到消化道固有肌層病變的治療方面，并且療效確切，此手術方法在一定程度上優(yōu)于外科手術及胸腔鏡手術。為何內鏡隧道技術擁有如此良好的療效同時又具備并發(fā)癥少等諸多優(yōu)勢呢？主要是因為內鏡隧道技術可以有效的防止在進行固有肌層側病變或固有肌層以外病變的內鏡手術時導致的消化管腔與管腔外腔隙相通，避免消化管腔內的氣體、液體直接進入消

3、化管腔外組織間隙，以達到即治療病變又防止穿孔的目的。
　　經(jīng)自然腔道內鏡手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)是一種基于人體自然腔道，如食管、胃、直腸、陰道等進入體腔，應用軟式內鏡完成治療，而體表無手術切口的一種手術方式。但NOTES手術發(fā)展至今存在幾個瓶頸，首先是入口縫合困難，其次是消化道內液體進入腹腔造成感染，然后是軟式內鏡進入腹腔后無明確解剖定位容易

4、迷失方向;以上問題一直困繞著內鏡學者，如果不能很好的解決這些問題，NOTES技術的發(fā)展將會在很大程度上受到限制。
　　聯(lián)合內鏡隧道技術進行NOTES手術將會解決封閉入口困難的問題，僅需幾枚金屬夾即可完整封閉食管的人工入口;并且由于隧道入口位置較高（在食管中下段）可有效防止胃內液體流入體腔，因此經(jīng)口經(jīng)食管隧道還具備降低腹腔感染發(fā)生率等其他優(yōu)勢，同時通過術前定位及與體外解剖結構的對比，能更了解內鏡下腹腔解剖結構，可在一定程度上解決內鏡

5、進入腹腔易迷失方向的問題。
　　腹腔鏡手術目前技術已十分成熟，但是胃后壁及腹主動脈區(qū)域一直是腹腔鏡手術最困難的部位，而應用消化內鏡穿透胃后壁可直接抵達該區(qū)域，理論上手術操作更簡單、直接，更易操作。
　　本課題共四部分研究，第一章研究尋找一個最佳動物手術體位和最佳內鏡下建立隧道的方法;第二章我們研究了內鏡在腹腔內辨認解剖結構的情況;第三章研究了術中并發(fā)癥的發(fā)生及解決情況，第四章通過前幾章的研究結果應用內鏡隧道技術將內鏡穿透貴門

6、胃底后壁進入腹腔進行包括腹腔干旁神經(jīng)節(jié)毀損術，部分肝切除術，部分脾切除術，后腹膜區(qū)域部分組織切除術以及早期胃癌ESD術后壁外淋巴結清掃等腹主動脈區(qū)域相關疾病的內鏡診療手術。本研究旨在證明經(jīng)口經(jīng)食管內鏡隧道技術腹主動脈周圍疾病診療手術是安全可行的，并可在未來應用于臨床診療中。
　　方法:第一章:①術前定位穿入點的研究:取6頭豬尸，分2組，每組3頭。第一組為無術前定位組，由食管后壁建立隧道至賁門下方2cm處，切開固有肌層及漿膜層進入腹

7、腔;第二組為美蘭定位組，在貴門后壁黏膜下層注射1∶2美蘭生理鹽水注射液定位，食管后壁建立隧道至賁門下方標記處，切開固有肌層及漿膜層進入腹腔。對比以上2組中3例進入腹腔后的結構對比圖，并剖開豬尸腹部對比，觀察每組間3例入路的差異，差異小者為優(yōu)。②入路方式的研究:取9頭豬尸，分3組，每組3頭。第一組，仰臥位內鏡下于食管后壁建立黏膜下隧道至貴門下方2cm處，切開固有肌層及漿膜層，進入胃后腹腔，辨認腹腔內解剖結構;第二組，左側臥位于食管右側壁建

8、立隧道至貴門胃底小彎側，切開固有肌層及漿膜層，由賁門小彎側進入腹腔，辨認腹腔內解剖結構;第三組，仰臥右肩抬高位于食管右后壁建立隧道至賁門小彎側偏后壁，切開固有肌層及漿膜層進入腹腔，辨認腹腔內解剖結構。以上三組通過體會各組內鏡操作難易程度，內鏡進入腹腔辨認解剖結構后均剖開豬尸腹部進行對照確認。以進鏡困難程度小，進入腹腔后損傷組織少即可完成相關手術的一組為優(yōu)。③肌切開方式的研究:取6頭豬尸，分2組，每組3頭。第一組為橫行肌切開組，在隧道末端

9、用電刀橫切開肌層，內鏡進入腹腔。第二組為縱行肌切開組，在隧道末端縱形切開肌層，內鏡進入腹腔。第三組為漸進式縱行肌切開組，由淺入深逐步切開肌層，內鏡進入腹腔。對比三實驗組肌切開長度，肌切開后內鏡視野暴露情況以及內鏡進入腹腔后鏡身自由度等。以肌切開長度短，壁外視野暴露好，肌層創(chuàng)傷小，鏡身自由度好的一組為優(yōu)。
　　第二章:通過第一章得出的最佳入路在豬尸上模擬手術，內鏡進入腹腔達腹主動脈周圍后，觀察內鏡下圖像，并剖開豬尸腹腔辨認解剖結構后

10、進行對比，獲得良好的內鏡圖像與解剖圖像對比，為后續(xù)活體動物實驗打下良好的實驗基礎。
　　第三章:并發(fā)癥的相關研究，①氣體相關并發(fā)癥的研究:實驗分三組，無排氣組，氣腹機組和穿刺排氣組，選擇最佳入路內鏡進入腹腔，無排氣組內鏡持續(xù)在腹腔內送氣，氣腹機組將內鏡連接氣腹機并調整PC02維持12-15mmHg，穿刺排氣組內鏡持續(xù)送氣，并在腹部用注射器針頭穿刺排氣，腹腔內注氣時間90min，觀察術中實驗豬的生命體征，如實驗豬死亡記錄死亡時間。②

11、實驗分二組，無處理組和特殊處理組，2組實驗豬分別于術前、術后24h、48h、72h及一周測體溫，采靜脈血化驗血常規(guī)，內鏡術后觀察腹腔感染情況。3.一周后處死實驗豬，腹部解剖觀察腹腔內情況。
　　第四章:選擇9頭實驗豬，以最佳入路進入實驗豬腹腔，常規(guī)腹部穿刺排氣，模擬部分肝、脾組織切除術，腹腔干旁神經(jīng)節(jié)毀損術，胰腺尾部周圍的觀察及后腹膜區(qū)域部分組織切除術，以及胃壁外淋巴結清掃術。術后禁食禁水，應用抗生素，觀察實驗豬生存情況，飼養(yǎng)3天

12、后處死，解剖觀察腹腔內情況。
　　結果:第一章:①美蘭定位組3例入路幾乎相同，而無定位組入路則相對有較大差異。②采用仰臥右肩抬高位進鏡，內鏡由貴門右后壁進入腹腔，此處胃壁外大血管及重要臟器少，不易造成誤傷，并且該體位下隧道入口不在最低位，胃內液體不易進入隧道導致腹腔污染。③橫形切開肌層內鏡視野較縱形切開差，內鏡自由度不佳，容易自動翻轉鏡身;縱行全層切開肌層雖可以保證直鏡身狀態(tài)，內鏡自由度好，但對消化道肌層損傷大，不利于術后愈合;漸

13、進式縱行切開固有肌層內鏡視野暴露好，逐層切斷固有肌層更有利于發(fā)現(xiàn)肌層及胃壁外的血管，進入腹腔后內鏡自由度更好，不易自動翻轉鏡身，是最佳的肌切開方式。
　　第二章:通過多次實驗，獲得了一定的內鏡下解剖位置知識，為后續(xù)實驗打下基礎。
　　第三章:①氣體相關并發(fā)癥研究:內鏡腹腔內持續(xù)送氣，以一支或多支20ml注射針腹腔穿刺放氣可維持腹腔壓力相當于氣腹機調控腹壓15mmHg，均可保證術中實驗豬生命體征平穩(wěn);無排氣組實驗豬在腹腔持續(xù)注

14、氣一定程度后均死亡。②腹腔感染研究:通過對比2實驗組的實驗豬生存情況，術后白細胞計數(shù)，處死后腹腔內組織黏連和滲出等情況，特殊處理組的實驗豬術后感染較無處理組輕，并且術后生存狀態(tài)良好。
　　第四章:①模擬部分脾切除術實驗豬術后死亡。②其余各模擬手術實驗豬均安全、成功的實施各模擬手術。實驗豬術后存活良好，三天后處死，除手術部位外其他部位無損傷破壞，但手術部分組織均有不同程度的黏連。③限于目前內鏡器械，無法實施較大型的腹腔內內鏡治療。④