橋本氏甲狀腺炎伴多灶性甲狀腺乳頭狀癌的BRAF基因突變分析及預(yù)警信號的研究.pdf

1、目的:
　　橋本氏甲狀腺炎(HT)癌變問題是近年一個(gè)研究的熱點(diǎn)，很多機(jī)制尚不明朗，而且治療方案存在爭議。以往認(rèn)為橋本氏甲狀腺炎是良性病變且會引起甲狀腺功能減低故不宜手術(shù)治療，但近年發(fā)現(xiàn)HT可能為癌前病變，如有癌變跡象需積極手術(shù)治療。已有報(bào)告顯示，HT伴PTC發(fā)生率由過去的23％上升為近年的58.3％，所以橋本氏甲狀腺炎與癌變有非常大的關(guān)系。近年來HT伴發(fā)甲狀腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢，尤以HT伴發(fā)甲狀腺乳頭狀癌(PTC)發(fā)病率增長明顯

2、，且往往伴發(fā)多灶性PTC。如HT伴發(fā)多灶性癌變應(yīng)行甲狀腺全切，但目前尚無明確指標(biāo)能預(yù)先判斷HT伴發(fā)的是單發(fā)癌灶還是多灶性癌變。術(shù)中冰凍切片往往會遺漏微小癌灶，只有行甲狀腺全切進(jìn)行常規(guī)病理檢查才能明確是否存在多灶癌，但這樣做可能使低危的單發(fā)癌患者接受了過度治療，且增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率。因此進(jìn)行HT多灶性癌變預(yù)警信號的研究對指導(dǎo)臨床治療方案具有重要意義。
　　方法:
　　1.回顧性分析2008年6月至2013年6月期間行甲

3、狀腺手術(shù)的HT伴PTC及單純 HT患者808例病例資料，其中男性206例，女性602例，患者均為體檢彩超發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)因懷疑惡性或因結(jié)節(jié)較大有癥狀而行手術(shù)治療。所有因具備甲狀腺手術(shù)指征行手術(shù)治療而術(shù)后病理證實(shí)為HT伴PTC或單純HT的病例均納入，但要排除有甲亢、亞急性甲狀腺炎、結(jié)核病史或有其他惡性腫瘤病史、免疫功能低下、其他重大疾病史的病例，所有患者術(shù)前均未行化療、放療及無免疫治療史。根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果將其分為3組:A組（HT伴多灶性PT

4、C）、B組（HT伴單發(fā)PTC）、C組（單純HT）。將術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果與術(shù)前TPOAb檢測結(jié)果進(jìn)行比對分析，并將術(shù)后病理結(jié)果與術(shù)前患者基礎(chǔ)情況、TSH等化驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行對比分析。分析與單發(fā)癌、多灶癌的相關(guān)性以及與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性。
　　2.取我院2012年6月至2014年6月甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后常規(guī)病理確診HT(30例)、HT單發(fā)癌(30例)及HT多灶癌（30例）病例的病理標(biāo)本制成的石蠟切塊共90例。所有病例均經(jīng)病理診斷證實(shí)，且術(shù)前均未

5、行化療、放療及無免疫治療史。按要求對HT單發(fā)癌、HT多灶癌、HT組織蠟塊進(jìn)行切片，分別進(jìn)行CK-19、COX2、Galectin-3、HBME-1四個(gè)蛋白的免疫組化IHC實(shí)驗(yàn)。
　　3.取我院2012年6月至2014年6月甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后常規(guī)病理確診HT(10例)、HT單發(fā)癌（40例）及HT多灶癌（30例）病例的病理標(biāo)本制成的石蠟切塊進(jìn)行DNA提取，然后進(jìn)行PCR及基因測序?qū)嶒?yàn)檢測BRAF基因突變。
　　結(jié)果:
　　

6、1.232例HT伴多灶性PTC(A組)患者中有196例TPOAb指標(biāo)明顯升高＞1300IU/mL;另外469例HT伴單發(fā)PTC(B組)患者中有416例TPOAb指標(biāo)＜1000IU/mL（多數(shù)在400-600之間）;其余107例HT患者TPOAb指標(biāo)差異較大;TPOAb指標(biāo)在HT伴單發(fā)和多灶性PTC患者之間有顯著差異(P＜0.01)。
　　2.C組免疫組化指標(biāo)表達(dá)最低，與各組有顯著差異(P＜0.05)。CK19:A組明顯高于B組，有

7、顯著差異(P＜0.05)。COX-2:A組與B組沒有顯著差異（P＞0.05）。Galectin-3:A組與B組沒有顯著差異(P＞0.05)。HBME-1:A組與B組沒有顯著差異（P＞0.05）。CK19免疫組化平均光密度定量＞0.007時(shí)A、B兩組差異最大(P＜0.001)，根據(jù)ROC曲線0.007可作為區(qū)分HT單發(fā)癌和多灶癌的界點(diǎn)。
　　3.A組（HT伴多灶性PTC）BRAF基因突變明顯高于B組（HT伴單發(fā)PTC），而C組（單純

8、HT）無BRAF基因突變，A組有29.63％出現(xiàn)BRAF基因突變，B組有10.26％出現(xiàn)BRAF基因突變，各組有顯著差異(P＜0.05)。
　　結(jié)論:
　　1.TPOAb＞1300 IU/mL是HT伴多灶性PTC的高危因素，對術(shù)中冰凍病理報(bào)告為HT伴PTC（而術(shù)前TPOAb＞1300 IU/mL）的患者建議行甲狀腺全切除術(shù)。但TSH增高伴TPOAb輕中度升高(＜1300 IU/mL)并不能作為判斷HT伴發(fā)多灶性PTC的高危風(fēng)

9、險(xiǎn)因素，TSH增高只能作為輔助參考因素。在HT伴發(fā)多灶性PTC中TPOAb指標(biāo)的高低對頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率無影響，但多灶癌比單發(fā)癌轉(zhuǎn)移陽性率要高，因此無論TPOAb指標(biāo)高低都建議行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。
　　2.僅發(fā)現(xiàn)CK19在HT伴多灶性PTC組免疫組化呈強(qiáng)陽性表達(dá)，明顯高于HT伴單發(fā)癌組，有顯著差異，其余指標(biāo)無顯著差異。如術(shù)前或術(shù)中CK19免疫組化平均光密度定量＞0.007則很有可能是HT伴多灶癌，結(jié)合術(shù)中冰凍切片建議行甲狀腺