COPD患者肺功能和生活質(zhì)量3年的隨訪觀察研究.pdf

1、目的:
　　慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是以持續(xù)氣流受限為特征的一種常見的慢性呼吸道疾病。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的預(yù)測，我國的COPD患病率、病死率在未來相當(dāng)長一段時(shí)期仍將居高不下，給患者家庭及社會(huì)帶來沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
　　肺功能水平是評(píng)估COPD患者病情嚴(yán)重程度的重要客觀指標(biāo)。早期的研究發(fā)現(xiàn)COPD患者的肺功能呈進(jìn)行性下降，COPD指南中的

2、定義也指出:COPD患者的“氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展”，提示COPD的自然病程是一個(gè)逐年加重的過程。然而，近年來的深入研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者的肺功能損害的進(jìn)展存在一定的異質(zhì)性，即不同患者、或同一患者病情的不同階段，其肺功能的下降速度有所不同，部分患者的肺功能在一定時(shí)間內(nèi)也可無明顯下降。研究COPD患者肺功能損害的進(jìn)展規(guī)律對COPD的防治具有十分重要的臨床意義。
　　在對肺功能的影響因素中，吸煙是公認(rèn)最為重要的危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)，吸煙

3、與COPD患者的呼吸道癥狀、患病風(fēng)險(xiǎn)、第一秒用力呼氣容積(the forced expiratoryvolume in one second，F(xiàn)EV1)的下降、全因死亡率均密切有關(guān);此外，低體重指數(shù)、空氣污染、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、合并癥等與肺功能損害的相關(guān)性也有報(bào)道。因此，肺功能的變化受多重因素的共同作用，進(jìn)一步研究影響肺功能損害的危險(xiǎn)因素可以更好地指導(dǎo)COPD的防治。
　　健康相關(guān)生活質(zhì)量(health-related quality

4、 of life，HRQoL)是個(gè)體在健康觀念與個(gè)體生存相互作用過程中的一種對待生活的滿意度和幸福感，包括個(gè)體的身體機(jī)能、心理和社會(huì)功能等方面。通過特定的量表來測定HRQoL可以反映患者對疾病和醫(yī)療措施的主觀體驗(yàn)，是對臨床客觀檢查指標(biāo)的重要補(bǔ)充。有研究證實(shí)，COPD相關(guān)的HRQoL與患者肺功能、運(yùn)動(dòng)能力、急性加重、呼吸困難、合并癥等因素有關(guān)，并且HRQoL可以在臨床干預(yù)的研究中作為主要或者次要終點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行療效評(píng)估，因此在臨床研究中廣泛應(yīng)

5、用。有研究認(rèn)為多數(shù)COPD患者的生活質(zhì)量會(huì)隨時(shí)間呈下降趨勢，然而也有研究發(fā)現(xiàn)，通過有效的干預(yù)措施可以延緩肺功能的快速進(jìn)展，一定時(shí)期內(nèi)提高患者的FEV1，有效改善癥狀，提高其生活質(zhì)量。
　　因此，深入認(rèn)識(shí)COPD的疾病特點(diǎn)及自然進(jìn)程對COPD的防治具有十分重要的意義。然而，由于縱向研究具有觀察時(shí)間長、國內(nèi)COPD患者的依從性普遍不高、受試對象易失訪等特點(diǎn)，國內(nèi)對COPD長期隨訪的縱向研究甚少。本研究通過對COPD患者的3年隨訪資料進(jìn)

6、行縱向回顧性分析，探討現(xiàn)實(shí)生活中COPD患者的肺功能、健康相關(guān)生活質(zhì)量的變化特點(diǎn)及可能的影響因素，對臨床工作中COPD的預(yù)防、病員管理、個(gè)體化治療提供理論依據(jù)。
　　方法:
　　納入對象:2009年9月～2012年6月，在我院呼吸科“慢性呼吸道疾病管理中心”登記并完成定期隨訪的COPD患者，要求完成隨訪時(shí)間不少于3年。首次登記時(shí)征得患者知情同意后完成一般信息采集（包括:年齡、性別、職業(yè)、吸煙史、用藥史等）、安排隨訪，隨訪時(shí)完

7、成病情變化的資料收集，按隨訪計(jì)劃行肺功能檢查、評(píng)估問卷調(diào)查:慢性阻塞性肺疾病自評(píng)問卷、圣喬治呼吸問卷(SaintGeorge's RespiratoryQuestionnaire，SGRQ);改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問卷、六分鐘步行試驗(yàn)等項(xiàng)目。治療方案由接診醫(yī)生參考“慢阻肺診治指南”推薦的方案擬定或調(diào)整。根據(jù)FEV1年下降率，將受試對象分為穩(wěn)定組（-5％＜FEV1年下降率＜5％）和變化組(FEV1年下降率≥5％或≤-5％);根據(jù)SG

8、RQ總分變化值，分為HRQoL穩(wěn)定/改善組（SGRQ總分較基線上升＜4單位）和HRQoL惡化組（SGRQ總分較基線上升≥4單位）。利用線性回歸模型計(jì)算FEV1年下降率，利用二分類logistic回歸分析影響肺功能和HRQoL變化的危險(xiǎn)因素
　　結(jié)果:
　　1.一般資料:最終納入資料完整的患者共60例，其中男性58例，女性2例，年齡65.67±6.83歲，吸煙指數(shù)33.22±15.12包年;GOLD3級(jí)人數(shù)在基線及隨訪3年后均

9、居多(55.0％ VS.56.7％)，GOLD1、2級(jí)人數(shù)較前減少，GOLD4級(jí)人數(shù)較前增加。指標(biāo)變化情況:FEV1、FEV1％pred、6MWT同基線值比較明顯下降，BODE指數(shù)較基線值明顯上升(P＜0.05)。用藥情況:使用兩藥聯(lián)合（ICS+LABA或LAMA、LABA+LAMA）的人數(shù)比例最大(56.7％～63.3％)，兩藥均未使用的人數(shù)隨訪后較基線時(shí)減少，而使用三藥聯(lián)合(ICS+LABA+LAMA)的人數(shù)較基線時(shí)增多(P＜0.0

10、5)。
　　2.FEV1下降在人群中分布:FEV1年均下降率為（3.74±6.18）％，F(xiàn)EV1年均下降值為（31.61±62.11）ml。60例患者中FEV1下降者47例(78.3％)，其中0～39ml19例(31.7％),40～79ml16例(26.7％),80～119ml11例(18.3％),≥120ml1例(1.7％); FEV1上升者13例(21.7％)，其中0～39ml5例(8.3％)，40～79ml3例(5.0％)，

11、80～119ml4例(6.7％)，≥120ml1例(1.7％)。
　　3.FEV1、FEV1％pred在GOLD分級(jí)中的下降情況:GOLD2級(jí)者FEV1、FEV1％pred下降速度最快，GOLD1級(jí)、3級(jí)者次之，GOLD4級(jí)者下降速率最慢(P＜0.05)。
　　4.FEV1變化的相關(guān)及回歸分析:相關(guān)分析提示FEV1年下降率與初始FEV1、FEV1％pred、急性加重次數(shù)呈正相關(guān)(r=0.298、0.361、0.273，P＜0

12、.05)。單因素Logistic顯示FEV1變化率與氣道可逆性、高初始FEV1有關(guān)，多因素逐步回歸顯示支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性、高初始FEV1是影響FEV1變化較大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=5.54，95％CI=1.55～19.73; OR=8.28,95％CI=1.42～48.32)。
　　5.隨訪3年COPD患者SGRQ評(píng)分、BODE指數(shù)變化:SGRQ總分及各部分得分（疾病影響、活動(dòng)能力、呼吸癥狀評(píng)分）隨訪3年同基線值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)

13、意義(P＞0.05)，BODE指數(shù)較基線值明顯升高(P＜0.05)。
　　6.SGRQ在BODE指數(shù)評(píng)分中的人群比例變化:隨訪3年后BODE評(píng)分Ⅰ級(jí)人數(shù)較基線時(shí)減少，而Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)者較基線時(shí)明顯增多。
　　7.影響HRQoL下降危險(xiǎn)因素的回歸分析:單因素Logistic回歸提示基線BODE指數(shù)、急性加重次數(shù)（包括:三年急性加重次數(shù)總數(shù)、三年重度急性加重次數(shù)總數(shù)、第三年重度急性加重次數(shù)）可能是HRQoL下降的影響因素，多因素Lo

14、gistic回歸顯示基線BODE指數(shù)升高為其獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.686，95％ CI=1.100～2.585)，而第三年重度急性加重次數(shù)對HRQoL的下降可能也有預(yù)測價(jià)值(OR=3.316，95％ CI=0.989～11.123)。
　　結(jié)論:
　　1.真實(shí)世界中COPD患者盡管多數(shù)采用了包括吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效支氣管擴(kuò)張劑的治療，大部分患者的肺功能仍出現(xiàn)明顯下降，但生活質(zhì)量可以無明顯降低;
　　2.肺功能的下降