卵巢反應(yīng)性相關(guān)臨床問(wèn)題及發(fā)生機(jī)制研究.pdf

1、全球不孕不育癥發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，體外受精-胚胎移植(in vitrfertilization embryo transfer，IVF-ET)技術(shù)從1978年開(kāi)始應(yīng)用于治療不孕不育癥患者。在治療過(guò)程中用控制性超促排卵(controlled ovarianhyperstimulation，COH)促排卵并獲得多個(gè)同時(shí)發(fā)育成熟的卵子是IVF成功的主要治療措施，而COH的效果取決于卵巢的反應(yīng)性。卵巢低反應(yīng)是臨床醫(yī)師遇到比較棘手的問(wèn)題，低反

2、應(yīng)患者的獲卵數(shù)少可能會(huì)引起受精率及臨床妊娠率降低，從而導(dǎo)致取消治療周期。而卵巢高反應(yīng)患者雖可獲得更多的卵子和胚胎，但卻可能發(fā)生卵巢過(guò)度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)，主要表現(xiàn)為卵巢增大、血液濃縮、胸腹水及低血容量等，甚至有可能危及生命。卵巢對(duì)促排卵藥物的反應(yīng)性難以預(yù)測(cè)，因此，了解決定卵巢反應(yīng)的因素以及卵巢反應(yīng)性的相關(guān)機(jī)制對(duì)選擇個(gè)體化的COH方案，提高IVF成功率非常重要。

3、>　　生長(zhǎng)分化因子8(GDF8)，又名肌肉生長(zhǎng)抑制素，是轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)超家族成員。GDF8是是骨骼肌生長(zhǎng)自分泌/旁分泌途徑的關(guān)鍵抑制劑。GDF8還可以調(diào)節(jié)代謝，包括脂肪和蛋白合成，肥胖和胰島素抵抗。去年，GDF8首次被發(fā)現(xiàn)表達(dá)于人顆粒細(xì)胞和卵泡液中。在人顆粒細(xì)胞中，GDF8通過(guò)ACVR2A/ACVR2B/ALK5介導(dǎo)的依賴SMAD4的信號(hào)通路來(lái)下調(diào)SMAD4的表達(dá)，進(jìn)而下調(diào)顆粒細(xì)胞PTX3的mRNA和蛋白的表達(dá)。PTX3

4、對(duì)卵丘擴(kuò)張、排卵以及體外受精是必需的。GDF8也會(huì)通過(guò)上調(diào)CTGF的表達(dá)來(lái)抑制顆粒細(xì)胞增生。GDF8調(diào)節(jié)顆粒細(xì)胞分泌類固醇激素，同時(shí)也調(diào)節(jié)顆粒細(xì)胞對(duì)促性腺激素的敏感性。所有的證據(jù)提示GDF8在卵巢功能的調(diào)節(jié)中扮演了重要的角色。
　　針對(duì)卵巢反應(yīng)性的臨床問(wèn)題和研究現(xiàn)狀，我們從卵巢反應(yīng)性相關(guān)的危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制出發(fā)，結(jié)合臨床分析和實(shí)驗(yàn)室研究，對(duì)卵巢反應(yīng)性的預(yù)防和早期識(shí)別以及機(jī)制進(jìn)行系統(tǒng)性研究。我們?cè)O(shè)計(jì)了如下三方面的研究:1、卵巢反應(yīng)性

5、相關(guān)危險(xiǎn)因素的logistic分析;2、卵巢反應(yīng)性相關(guān)臨床結(jié)局的研究;3、卵巢顆粒細(xì)胞上GDF8、ALK5、ACVR2A和ACVR2B的表達(dá)改變的研究。期望能為卵巢低反應(yīng)和高反應(yīng)的發(fā)生和防治提供啟示，減少其發(fā)生，保護(hù)女性的生育健康。
　　第一部分 卵巢反應(yīng)性相關(guān)因素的logistic分析
　　目的:探討卵巢反應(yīng)性的危險(xiǎn)因素，以早期識(shí)別、診斷和處理，改善IVF的成功率。
　　方法:回顧性收集我院2014年1月-2015

6、年1月的IVF5111個(gè)周期中隨機(jī)抽出15％的周期，約767個(gè)周期的臨床資料，其中低反應(yīng)166個(gè)，正常反應(yīng)409個(gè)，高反應(yīng)192個(gè)，進(jìn)行l(wèi)ogistic分析。對(duì)這767個(gè)周期的臨床特征數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。包括:年齡、不孕年限、不孕原因、IVF周期數(shù)、體重指數(shù)、手術(shù)史、過(guò)敏史、痛經(jīng)史、初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期時(shí)間、流產(chǎn)次數(shù)、吸煙、酗酒。用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行相關(guān)的差異顯著性檢驗(yàn)，雙側(cè)P＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果:

7、1.卵巢低反應(yīng)的危險(xiǎn)因素有:
　　1.1年齡(OR=3.481，P=0.001).
　　1.2 IVF周期數(shù)4次以上(OR=4.107，P=0.01)
　　1.3肥胖，BMI≥25kg/m2(OR=1.628, P=0.04)
　　1.4子宮內(nèi)膜異位癥Ⅲ期（OR=2.659，P=0.03)和Ⅳ期(OR=3.676，P=0.01)
　　1.5既往有手術(shù)史（OR=1.534，P=0.02）
　　1.6流產(chǎn)

8、次數(shù)4次以上(OR=3.3，P=0.047)
　　2、卵巢高反應(yīng)的危險(xiǎn)因素有:
　　2.1年輕(OR=0.509，P=0.006)
　　2.2偏瘦(OR=2.04，P=0.044)
　　2.2月經(jīng)周期不規(guī)律者（OR=1.687，P=0.001）
　　2.3多囊卵巢綜合征者(OR=2.237，P=0.004)
　　結(jié)論:1.年齡，肥胖（BMI≥25kg/m2），子宮內(nèi)膜異位癥Ⅲ期和Ⅳ期，既往有手術(shù)史，流

9、產(chǎn)次數(shù)4次以上，IVF周期數(shù)4次以上是卵巢低反應(yīng)的高危因素。臨床醫(yī)生對(duì)以上患者要意識(shí)到卵巢低反應(yīng)的可能性，強(qiáng)化相關(guān)預(yù)防和監(jiān)測(cè)。
　　2.年輕，偏瘦（BMI＜18.5kg/m2），月經(jīng)周期不規(guī)律，多囊卵巢綜合征是卵巢高反應(yīng)的高危因素。臨床醫(yī)生對(duì)以上患者要意識(shí)到卵巢高反應(yīng)的可能性，強(qiáng)化相關(guān)預(yù)防和監(jiān)測(cè)。
　　第二部分 IVF-ET中不同卵巢反應(yīng)性與臨床結(jié)局的研究
　　目的:探討不同卵巢反應(yīng)性的臨床結(jié)局，了解卵巢反應(yīng)性的臨床影

10、響。
　　方法:回顧性收集研究我院2014年1月-2015年1月因輸卵管性因素行常規(guī)IVF-ET治療（排除ICSI治療周期）卵巢低反應(yīng)200例，卵巢正常反應(yīng)200例，卵巢高反應(yīng)200例。對(duì)這600個(gè)周期的臨床特征數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。包括:年齡、不孕年限、體重指數(shù)、基礎(chǔ)FSH、Gn用量、Gn時(shí)間、移植當(dāng)天內(nèi)膜厚度、MII數(shù)、受精率、有效胚胎數(shù)、移植胚胎數(shù)、周期取消率、生化妊娠率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率。用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)

11、行相關(guān)的差異顯著性檢驗(yàn)，雙側(cè)P＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果:1＜35歲的卵巢低反應(yīng)組MII數(shù)，有效胚胎數(shù)和臨床妊娠率較正常組顯著下降;而＜35歲的高反應(yīng)組MII數(shù)，受精率，有效胚胎數(shù)和周期取消率較正常組顯著上升，ET胚胎數(shù)顯著下降，但臨床妊娠率無(wú)顯著差異。
　　2≥35歲的卵巢低反應(yīng)組MII數(shù)，有效胚胎數(shù)，ET胚胎數(shù)和臨床妊娠率較正常組顯著下降;而≥35歲的高反應(yīng)組MII數(shù)，有效胚胎數(shù)較正常組顯著上升，ET胚胎數(shù)

12、和臨床妊娠率顯著下降。
　　結(jié)論:1.卵巢低反應(yīng)的MII數(shù)的下降導(dǎo)致有效胚胎數(shù)的下降，進(jìn)而使得臨床妊娠率下降。
　　2.＜35歲卵巢高反應(yīng)可能OHSS的并發(fā)癥發(fā)生率高，導(dǎo)致周期取消率上升?！?5歲卵巢高反應(yīng)可能由于高雌激素的作用導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性下降，從而導(dǎo)致臨床妊娠率的下降。
　　第三部分 GDF8及其受體在不同卵巢反應(yīng)性顆粒細(xì)胞中的表達(dá)
　　目的:檢測(cè)不同卵巢反應(yīng)性女性血清和卵泡液中GDF8的濃度以及顆粒細(xì)胞

13、上GDF8、ALK5、ACVR2A、ACVR2B的表達(dá)。
　　方法:以20例卵巢低反應(yīng)、20例卵巢正常反應(yīng)和20例卵巢高反應(yīng)患者為研究對(duì)象，elisa方法檢測(cè)卵泡液中GDF8的濃度。用細(xì)胞熒光免疫方法在顆粒細(xì)胞上定位GDF8、ALK5、ACVR2A、ACVR2B的表達(dá)。用western blot和RT-PCR方法檢測(cè)顆粒細(xì)胞上GDF8、ALK5、ACVR2A、ACVR2B蛋白和mRNA的表達(dá)。
　　結(jié)果:1、GDF8在血清中

14、的濃度各組均不同（低反應(yīng):3140.24±685.99pg/ml;正常反應(yīng):2417.07±407.86pg/ml;高反應(yīng):1954.43±451.30pg/ml），低反應(yīng)組濃度較正常反應(yīng)組顯著升高，高反應(yīng)組與正常反應(yīng)組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　2、GDF8在卵泡液中的濃度各組均不同（低反應(yīng):1827.61±389.51 pg/ml;正常反應(yīng):1340.85±350.89 pg/ml;高反應(yīng):1370.19±359.49pg/ml）

15、，低反應(yīng)組濃度較正常反應(yīng)組顯著升高，高反應(yīng)組與正常反應(yīng)組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　3、GDF8、ALK5、ACVR2A、ACVR2B定位于顆粒細(xì)胞的胞漿和胞膜上。
　　4、低反應(yīng)組GDF8、ALK5 mRNA較正常反應(yīng)組顯著升高，ACVR2A、ACVR2BmRNA較正常反應(yīng)組無(wú)顯著差異。
　　5、低反應(yīng)組GDF8、 ALK5、ACVR2B蛋白較正常反應(yīng)組升高，ACVR2A蛋白較正常反應(yīng)組無(wú)顯著差異。
　　結(jié)論:1.