IB-ⅡA期宮頸癌患者宮旁組織浸潤的相關(guān)因素及腺癌與鱗癌的預(yù)后比較.pdf

1、目前，在發(fā)展中國家，宮頸癌仍然是危害女性健康的主要癌癥。在進(jìn)一步普及宮頸癌篩查工作的同時(shí)，對(duì)宮頸癌的治療也提出了更高的要求。為了改善宮頸癌患者的治療效果，提高治療后的生活質(zhì)量，應(yīng)對(duì)宮頸癌臨床病理因素進(jìn)一步研究，以期達(dá)到對(duì)患者個(gè)性化治療的目的。
　　第一部分：ⅠB-ⅡA期宮頸癌宮旁組織浸潤的相關(guān)因素
　　對(duì)于早期宮頸癌的手術(shù)治療，越來越傾向于降低術(shù)后并發(fā)癥、改善術(shù)后生活質(zhì)量的保守型手術(shù)。而目前宮頸癌的手術(shù)范圍僅僅是由腫瘤分期決

2、定，因此，具有相同腫瘤分期的病人將接受相同的手術(shù)范圍。然而，宮頸癌的腫瘤分期為臨床分期，分期內(nèi)容不包括影像學(xué)發(fā)現(xiàn)及病理學(xué)結(jié)果，這也意味著根據(jù)腫瘤分期而定的手術(shù)方式可能具有一定的局限性。
　　一方面，對(duì)于部分患者來說，根據(jù)分期而定的手術(shù)范圍可能相對(duì)偏大。有研究認(rèn)為，接受Ⅱ型或Ⅲ型子宮切除術(shù)的Ⅰ B-ⅡA期的宮頸癌患者的總生存期、無瘤生存期、復(fù)發(fā)率無明顯差異，但是接受Ⅱ型子宮切除術(shù)的患者的平均手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)后并發(fā)癥明顯少于接受Ⅲ

3、型子宮切除術(shù)的患者。另一方面，對(duì)于另外一部分患者來說，根據(jù)相同臨床分期而定的根治性子宮切除術(shù)的手術(shù)范圍可能不夠。宮頸癌的手術(shù)治療包括一定范圍的宮旁切除，宮旁切除術(shù)的目的是完整的切除癌灶，減少術(shù)后復(fù)發(fā)率。許多研究者發(fā)現(xiàn)宮頸癌患者宮旁組織浸潤的模式是多樣化的。有研究認(rèn)為50％的宮旁組織浸潤病灶與原發(fā)灶并不相連，如果具有相同臨床分期的患者接受相同的手術(shù)范圍，那些與原發(fā)灶不相連的宮旁組織浸潤病灶可能不會(huì)被徹底的切除，繼而復(fù)發(fā)的幾率大大增加。

4、r>　　因此，宮旁組織切除是宮頸癌手術(shù)中最關(guān)鍵的一步，直接影響手術(shù)的效果，也是大多數(shù)宮頸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的主要原因。如果能夠確定宮旁組織浸潤(PI)的相關(guān)因素，根據(jù)高危因素的有無來確定恰當(dāng)?shù)膶m旁切除范圍，對(duì)病人進(jìn)行個(gè)性化的手術(shù)，就可達(dá)到既完整切除病灶，又減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，從而改善患者術(shù)后生活質(zhì)量的目的。
　　研究目的：
　　探討：ⅠB-ⅡA期宮頸癌患者宮旁組織浸潤(PI)的相關(guān)因素，以對(duì)宮頸癌的手術(shù)治療有一定的指導(dǎo)意義。<

5、br>　　研究資料與方法：
　　對(duì)507例以Ⅲ型子宮切除術(shù)+雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)為初始治療的Ⅰ B-ⅡA期宮頸癌患者的臨床及病理資料進(jìn)行整理分析，獲取可靠的臨床及病理數(shù)據(jù)，對(duì)年齡、臨床分期、細(xì)胞分化程度、組織學(xué)類型，宮頸間質(zhì)浸潤深度、宮體受累、瘤灶大小、脈管間隙受累(LVSI)、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(LNM)9個(gè)因素進(jìn)行比較分析，篩選出宮旁組織浸潤的相關(guān)因素。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:單因素分析采用卡方檢驗(yàn)，多因素分析采用二元

6、logistic回歸分析，應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件完成運(yùn)算。
　　研究結(jié)果：
　　1.發(fā)生宮旁組織浸潤的患者共有46(9.1％)例。其中，雙側(cè)宮旁組織浸潤9(19.6％)例，而單側(cè)宮旁組織浸潤37(80.4％)例。共有8種模式的宮旁組織浸潤:23(50％)例為直接腫瘤浸潤，4(8.7％)例為與原發(fā)灶不連續(xù)的腫瘤病灶，6(13.0％)例為宮旁淋巴結(jié)陽性，6(13.0％)例為宮旁脈管間隙受累;4(8.7％)例包括直接浸潤病灶

7、及與原發(fā)灶不連續(xù)的腫瘤病灶兩種情況，1(2.2％)例包括直接腫瘤浸潤、宮旁脈管間隙受累兩種情況，1(2.2％)例包括直接腫瘤浸潤、與原發(fā)灶不連續(xù)的腫瘤病灶、宮旁脈管間隙受累三種情況，1(2.2％)例包括直接腫瘤浸潤、宮旁脈管間隙受累，宮旁淋巴結(jié)陽性三種情況。
　　2.單因素分析結(jié)果提示宮頸間質(zhì)浸潤深度、LVSI、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮體受累與ⅠB-ⅡA期宮頸癌患者宮旁組織浸潤有關(guān)(P＜0.05)。
　　3.對(duì)所有因素進(jìn)行的二元l

8、ogistic回歸多因素分析結(jié)果表明:宮體受累及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為ⅠB-ⅡA期宮頸癌患者宮旁組織浸潤的獨(dú)立因素，除了宮頸間質(zhì)浸潤深度、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮體受累三個(gè)因素以外，其余的因素可以在子宮切除術(shù)前進(jìn)行評(píng)估。為了篩選出低危組模型，對(duì)這些因素進(jìn)行了logistic回歸多因素分析，結(jié)果表明:子宮切除術(shù)前可以評(píng)估的因素中，非鱗癌的組織學(xué)類型、LVSI為ⅠB-ⅡA期宮頸癌患者宮旁組織浸潤的獨(dú)立因素。
　　4.亞組分析結(jié)果提示:研究對(duì)象中，

9、組織學(xué)類型為鱗癌、LVSI(-)、宮頸內(nèi)1/3間質(zhì)浸潤的患者，宮旁組織浸潤的發(fā)生率為1.17％，相反，非鱗癌的組織學(xué)類型、LVSI(+)的患者，宮旁組織浸潤的發(fā)生率為33.33％。
　　結(jié)論：
　　1.宮頸癌患者宮旁組織浸潤的模式是多樣化的。
　　2.宮頸間質(zhì)浸潤深度、LVSI、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮體受累與Ⅰ B-ⅡA期宮頸癌患者的宮旁組織浸潤有關(guān)。
　　3.宮體受累及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為ⅠB-ⅡA期宮頸癌患者宮旁組織

10、浸潤的獨(dú)立因素。
　　4.對(duì)于ⅠB-ⅡA期的宮頸癌患者，當(dāng)具備組織學(xué)類型為鱗癌、宮頸內(nèi)1/3間質(zhì)浸潤、LVSI(-)三個(gè)條件時(shí)，可以考慮行改良根治性子宮切除術(shù)，相反，當(dāng)具備非鱗癌的組織學(xué)類型、LVSI(+)兩個(gè)條件時(shí)，則需行根治性子宮切除術(shù)包括宮旁組織的徹底切除。
　　第二部分：ⅠB-ⅡA期宮頸癌腺癌與鱗癌的預(yù)后比較
　　臨床上子宮頸腺癌的治療方法與子宮頸鱗癌的治療方法類似。然而，有研究認(rèn)為，子宮頸鱗癌與腺癌具有不同的

11、流行病學(xué)，組織學(xué)行為，預(yù)后因素，和治療效果。
　　宮頸癌組織學(xué)亞型對(duì)預(yù)后的影響存有爭(zhēng)議。有研究發(fā)現(xiàn)，腺癌比鱗癌更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、卵巢轉(zhuǎn)移及血行轉(zhuǎn)移。因而，腺癌預(yù)后比鱗癌差。但是，也有研究發(fā)現(xiàn)，早期宮頸癌中，腺癌和鱗癌的預(yù)后并不存在明顯差異。
　　還有研究發(fā)現(xiàn)，腺癌患者預(yù)后不良的原因可能與腺癌對(duì)放療不敏感有關(guān)。而目前宮頸腺癌、鱗癌的治療相同，腺癌、鱗癌的治療差異并沒有證據(jù)支持。因此，為了對(duì)宮頸腺癌患者提供更合適的治療，需深

12、入研究宮頸腺癌與宮頸鱗癌的預(yù)后差異、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差異、卵巢轉(zhuǎn)移差異等等，為臨床上合理治療宮頸腺癌提供理論依據(jù)。
　　研究目的：
　　通過對(duì)810例子宮頸癌患者的臨床病理資料的回顧性分析，探討子宮頸腺癌與鱗癌的預(yù)后差異、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及卵巢轉(zhuǎn)移的差異。
　　研究資料與方法：
　　在對(duì)第一部分的研究對(duì)象繼續(xù)隨訪的同時(shí)，研究對(duì)象中增加了2014-2015年新收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，納入標(biāo)準(zhǔn):初始治療即接受廣泛性子宮切除術(shù)+

13、雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)，病歷資料、病理資料、隨訪資料完整，臨床分期為ⅠB-ⅡA期，組織學(xué)類型為鱗狀細(xì)胞癌或腺癌，共810例宮頸癌患者符合標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)研究對(duì)象的臨床病理資料進(jìn)行搜集、核實(shí)、歸納、整理，對(duì)研究對(duì)象的預(yù)后因素進(jìn)行單因素、多因素分析后，比較分析鱗癌和腺癌患者的預(yù)后差異、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和卵巢轉(zhuǎn)移的差異。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:鱗癌患者與腺癌患者的平均年齡比較采用t檢驗(yàn)，臨床及病理因素的比較采用x2檢驗(yàn)，研究對(duì)象預(yù)后的單因素分析、

14、鱗癌組、腺癌組生存率的亞組比較采用Kaplan-Meier生存分析法，兩組總生存率、生存函數(shù)的差異比較采用Log-rank檢驗(yàn)，研究對(duì)象預(yù)后因素的多因素分析采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件完成運(yùn)算。
　　研究結(jié)果：
　　1.在研究對(duì)象中，鱗癌患者、腺癌患者平均年齡分別為46.96±9.839歲，44.31±9.061歲，腺癌患者發(fā)病相對(duì)年輕，平均年齡差2.65年，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01＜0.0

15、5)。同時(shí)，鱗癌患者LVSI的發(fā)生率顯著高于腺癌患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（23.90％ vs.8.59％; P=0.000＜0.05），鱗癌患者中腫瘤細(xì)胞低分化的患者比例顯著高于腺癌患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（54.25％ vs.28.91％; P=0.000＜0.05）。而其他的臨床病理因素如臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮頸間質(zhì)浸潤深度、瘤灶大小、宮旁組織浸潤、宮體受累、卵巢轉(zhuǎn)移(OM)的比較，鱗癌患者與腺癌患者之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　2

16、.所有研究對(duì)象共810例，死亡61例，所有研究對(duì)象的5年累積生存率86.7％。810例Ⅰ B-ⅡA期宮頸癌患者臨床病理因素的Kaplan-Meier單因素生存分析的結(jié)果提示:腫瘤的細(xì)胞分化程度、臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、卵巢轉(zhuǎn)移、宮旁組織浸潤、LVSI、宮頸間質(zhì)浸潤深度、瘤灶大小與ⅠB-ⅡA期宮頸癌患者的預(yù)后有關(guān)（P＜0.05），而患者的組織學(xué)類型（鱗癌和腺癌）、年齡、宮體受累與ⅠB-ⅡA期宮頸癌患者預(yù)后無關(guān)。
　　3.Cox比例風(fēng)險(xiǎn)

17、回歸模型多因素分析結(jié)果提示:腫瘤細(xì)胞低分化、臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為Ⅰ B-ⅡA期宮頸癌患者預(yù)后的獨(dú)立因素。
　　4.研究對(duì)象中，鱗癌組、腺癌組的5年累積生存率分別為87.3％，82.4％;兩組的總體生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。進(jìn)一步亞組分析，ⅠB期患者中，鱗癌亞組、腺癌亞組的5年累積生存率分別為89.8％，89.2％;兩組的總體生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);ⅡA期患者中，鱗癌亞組、腺癌亞組的5年累積生存率分別

18、為79.4％，61.1％;兩組的總體生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中，鱗癌亞組、腺癌亞組的5年累積生存率分別為65.4％，49.6％;兩組的總體生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);腫瘤細(xì)胞低分化患者中，鱗癌亞組、腺癌亞組的5年累積生存率分別為81.2％，77.5％，兩組的總體生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　5.腺癌患者術(shù)中保留卵巢的探索研究
　　810例宮頸癌患者中，645例患者(5

19、32例鱗癌+113例腺癌)接受單側(cè)或雙側(cè)卵巢切除，發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移者共10例(1.55％);其中，鱗癌組9例(1.69％)、腺癌組1例(0.88％);鱗癌患者與腺癌患者卵巢轉(zhuǎn)移發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，Kaplan-Meier生存分析結(jié)果提示:保留單側(cè)或雙側(cè)卵巢組與接受雙側(cè)卵巢切除術(shù)組兩組患者的5年累積生存率分別為75％，86.6％。兩組的總體生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　結(jié)論：
　　1.腫瘤的細(xì)胞