CT引導(dǎo)氬氦刀適形冷凍消融治療惡性軟組織腫瘤臨床研究.pdf

1、軟組織腫瘤是起源于纖維組織、脂肪、滑膜、平滑肌、橫紋肌、間皮、血管、黏液和淋巴管等結(jié)締組織及神經(jīng)外胚層等的一類腫瘤。[1]惡性軟組織腫瘤發(fā)病率大約在1.28/10萬(wàn)-1.72/10萬(wàn)，在成人惡性腫瘤中，占全部惡性腫瘤的0.73％-0.81％，在＜15歲兒童惡性腫瘤中，所占比例為6.5％。該腫瘤可發(fā)生于人體多個(gè)部位與器官，常發(fā)生于四肢、腹膜后、盆腔、胸腹壁或背部，毗鄰神經(jīng)、胃腸道、輸尿管、膀胱、關(guān)節(jié)等臟器;其中有50％-60％發(fā)生于四肢，

2、20％-25％發(fā)生于腹膜后和腹腔，15％-20％發(fā)生于軀干（胸腹壁和背部），5％發(fā)生于頭頸部。[1]WHO軟組織腫瘤分類中共19個(gè)組織類型，50多種亞型，常見病理類型有未分化多形性肉瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤、惡性神經(jīng)鞘瘤。[2]但不同類型有其共同特點(diǎn)，即大部分腫瘤不發(fā)生區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以局部浸潤(rùn)生長(zhǎng)為主，但如血管肉瘤、透明細(xì)胞肉瘤、橫紋肌肉瘤發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位有肺、骨、肝、腦、腹膜后等。[3]

3、>　　目前，惡性腫瘤的治療均遵循多學(xué)科治療模式，對(duì)于惡性軟組織腫瘤的治療，同樣需要外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、影像學(xué)科（包括CT、MRI、核醫(yī)學(xué)、影像介入科）、病理科的參與。諸多研究證實(shí)，對(duì)絕大多數(shù)惡性軟組織腫瘤，手術(shù)切除是唯一可能根治的治療方法。[4]位于四肢的惡性軟組織肉瘤，常用手術(shù)方法包括間室切除、廣泛切除和截肢手術(shù);位于軀干的惡性軟組織肉瘤，外科切除率要遠(yuǎn)低于四肢，且局部控制率低于四肢;位于腹腔、盆腔的惡性軟組織腫瘤，由于腫瘤常常廣

4、泛累及周圍重要的臟器、血管、神經(jīng)，所以手術(shù)難度較大，往往只是姑息的減瘤手術(shù)。雖然外科手術(shù)是治療惡性軟組織腫瘤的首選，但仍然面臨諸多問題。第一，僅有約70％患者手術(shù)成功，有近30％的患者無(wú)法手術(shù)或手術(shù)失敗;第二，術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率高達(dá)40％-50％，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率超過(guò)50％。[5]術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移后再切除仍是重要的治療手段。但很多患者在復(fù)發(fā)后，由于體質(zhì)差、花費(fèi)高、手術(shù)切除創(chuàng)傷大等難以耐受或拒絕再手術(shù);還有部分患者由于腫瘤惡性程度高，再手術(shù)后復(fù)發(fā)率

5、高，失去了再手術(shù)的意義。[5]對(duì)于有3處以下或單個(gè)器官有限轉(zhuǎn)移的患者，有效的局部治療能提高局部控制率。因此，局部效果好、創(chuàng)傷小的治療手段越來(lái)越多的用于術(shù)后復(fù)發(fā)的患者治療中。
　　除術(shù)后復(fù)發(fā)患者外，有超過(guò)10％的患者在確診時(shí)已發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;還有部分患者在確診時(shí)腫瘤廣泛累及周圍重要的臟器、血管、神經(jīng)、關(guān)節(jié)等，因無(wú)法完整切除腫瘤而拒絕外科手術(shù)。那么對(duì)于這部分失去外科根治性手術(shù)機(jī)會(huì)患者，由于惡性軟組織腫瘤對(duì)放療、化療等傳統(tǒng)治療并不敏感，

6、因此，如何在綜合治療的基礎(chǔ)上增加局部控制率、提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期，是擺在廣大腫瘤工作者面前的一大難題。雖然已有眾多研究證實(shí)RFA、CA等消融手段是除手術(shù)、化療、放療外等傳統(tǒng)治療外，是治療惡性軟組織腫瘤的有效治療手段，但對(duì)如何選擇優(yōu)勢(shì)人群并無(wú)過(guò)多探討。本研究應(yīng)用CT引導(dǎo)下氬氦刀適形冷凍消融治療惡性軟組織腫瘤，評(píng)價(jià)其療效及安全性，分析影響療效、安全性的因素，指導(dǎo)我們更好的從惡性軟組織腫瘤患者中篩選出適合CT引導(dǎo)下氬氦刀適形冷凍消融治療的

7、患者，使更多的患者通過(guò)該治療受益。
　　本研究主要?jiǎng)?chuàng)新點(diǎn)如下:
　　1.在研究對(duì)象上，選擇術(shù)后局部復(fù)發(fā)或有限轉(zhuǎn)移的患者，所有病變均可行CT引導(dǎo)下氬氦刀冷凍消融
　　2.在治療高危部位的惡性軟組織腫瘤中，應(yīng)用氬氦刀冷凍消融聯(lián)合放性125I粒子植入，并應(yīng)用注射生理鹽水、空氣或球囊分離技術(shù)等增加靶病變與危險(xiǎn)臟器的距離
　　3.通過(guò)多種統(tǒng)計(jì)方法分析了影響氬氦刀冷凍消融治療惡性軟組織腫瘤的療效及并發(fā)癥發(fā)生率的因素
　

8、　4.總結(jié)了術(shù)后復(fù)發(fā)的惡性軟組織腫瘤行氬氦刀冷凍消融術(shù)的優(yōu)勢(shì)人群
　　第一部分 CT引導(dǎo)氬氦刀適形冷凍消融治療惡性軟組織腫瘤安全性研究
　　目的：
　　探討CT引導(dǎo)下氬氦刀適形冷凍消融治療惡性軟組織腫瘤安全性，統(tǒng)計(jì)常見并發(fā)癥發(fā)生率，分析影響并發(fā)癥發(fā)生率的危險(xiǎn)因素。
　　材料與方法：
　　收集我院2012年1月至2017年1月共93例惡性軟組織腫瘤患者，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入60例患者。統(tǒng)計(jì)早期常見并

9、發(fā)癥發(fā)生率及風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估。根據(jù)美國(guó)介入放射學(xué)會(huì)制定的相關(guān)并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)定并發(fā)癥嚴(yán)重程度。
　　結(jié)果：
　　所有患者均順利完成手術(shù)，無(wú)因術(shù)中疼痛等其他原因終止手術(shù)情況發(fā)生。氬氦刀冷凍消融術(shù)后共有26例患者出現(xiàn)不同程度并發(fā)癥，總并發(fā)癥發(fā)生率為43.3％，不良反應(yīng)和輕微并發(fā)癥19例，嚴(yán)重并發(fā)癥7例，無(wú)手術(shù)相關(guān)死亡病例發(fā)生。常見并發(fā)癥有發(fā)熱（19例），術(shù)后即刻疼痛加重7例，周圍臟器組織損傷15例（皮膚凍7例、神經(jīng)損傷6例、結(jié)腸膀胱損

10、傷1例、膀胱損傷1例）、胸腔積液（4例）、肌紅蛋白尿2例、血小板減少2例。腫瘤最大徑＞5cm出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱概率高于最大徑≤5cm，p=0.05;距離危險(xiǎn)臟器距離＜1cm發(fā)生臨近臟器組織損傷的概率高于距離危險(xiǎn)臟器距離＞1cm，P=022;位于表淺的腫瘤術(shù)后即刻出現(xiàn)疼痛的概率高于位于深部腫瘤，P＜0.001。
　　結(jié)論：
　　1、CT引導(dǎo)下氬氦刀適形冷凍消融治療惡性軟組織腫瘤患者耐受性良好。
　　2、CT引導(dǎo)下氬氦刀適形冷凍

11、消融治療惡性惡性軟組織腫瘤常見并發(fā)癥有發(fā)熱、周圍臟器損傷、術(shù)后短期疼痛加劇、胸腔積液、肌紅蛋白尿、血小板減少。
　　3、發(fā)熱多發(fā)生于較大腫瘤、周圍臟器損傷多發(fā)生于距離危險(xiǎn)臟器距離較近的腫瘤、淺表腫瘤術(shù)后易出現(xiàn)短暫的疼痛加劇。
　　4、CT引導(dǎo)下氬氦刀適形冷凍消融治療惡性惡性軟組織腫瘤具有較高的安全性。
　　第二部分 CT引導(dǎo)氬氦刀適形冷凍消融治療惡性軟組織腫瘤的近期療效評(píng)價(jià)
　　目的：
　　評(píng)估CT引導(dǎo)下經(jīng)

12、皮氬氦刀冷凍消融治療惡性軟組織腫瘤的近期療效。探討常見CT引導(dǎo)下氬氦刀適形冷凍消融治療惡性軟組織腫瘤近期療效的影響因素。
　　材料與方法：
　　研究對(duì)象同第一部分患者，在該組患者中有29例患者合并有不同程度疼痛。術(shù)后即刻應(yīng)用CT監(jiān)測(cè)冰球范圍，術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后半年行增強(qiáng)CT、MRI或PET-CT進(jìn)行療效評(píng)估。根據(jù)術(shù)后即刻冰球覆蓋范圍及mRECIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)近期局部療效。應(yīng)用VAS評(píng)分及KPS評(píng)分記錄患者術(shù)前、術(shù)后疼

13、痛程度和術(shù)前、術(shù)后體力功能狀態(tài)評(píng)分。
　　結(jié)果：
　　術(shù)后即刻根治性冷凍消融率60％，有效減瘤冷凍40％。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月CR分別為51.7％，51.7％，43.3％，PR分別為43.3％，30％，26.7％，ORR分別為95％、81.7％、70％。通過(guò)單因素及多因素分析，腫瘤大小、部位、與危險(xiǎn)臟器距離是影響術(shù)中冰球覆蓋率的因素，P值分別為0.002，、0.023、0.000。腫瘤大小是影響近期有效率的因素。VAS

14、疼痛評(píng)分術(shù)前平均（6.30±1.38）分，術(shù)后24h（2.78±2.23）分，術(shù)后1周的（1.52±2.10）分，術(shù)后1個(gè)月1.96±2.66，術(shù)后3個(gè)月的1.59±2.56，術(shù)后6個(gè)月的2.19±3.05，t值分別為11.96、13.29、9.993、10.946、8.059，P值分別為0.000、0.000、0.000、0.000、0.000。術(shù)后24h、術(shù)后1周、術(shù)后1月、術(shù)后3月、6個(gè)月疼痛緩解率分別為86.2％、89.7％、8

15、9.7％、86.2％、75.9％。KPS功能狀態(tài)評(píng)分由術(shù)前71.6±10.76增加到術(shù)后3個(gè)月的79.17±10.46, t=5.90,P＜0.001。
　　結(jié)論：
　　1.氬氦刀冷凍消融治療惡性軟組織腫瘤近期療效確切，腫瘤直徑大小是影響近期療效的因素。
　　2.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮氬氦刀冷凍消融術(shù)可有效緩解局部疼痛癥狀，提高KPS評(píng)分。
　　3.腫瘤大小、部位、與危險(xiǎn)臟器距離是影響CT引導(dǎo)下氬氦刀冷凍消融術(shù)后即刻消融

16、率的因素。
　　第三部分 CT引導(dǎo)氬氦刀適形冷凍消融治療惡性軟組織腫瘤遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)
　　目的：
　　評(píng)估CT引導(dǎo)下經(jīng)皮氬氦刀冷凍消融治療惡性軟組織腫瘤的遠(yuǎn)期療效，探討影響CT引導(dǎo)下氬氦刀適形冷凍消融治療惡性軟組織腫瘤PFS、OS的影響因素。
　　材料與方法：
　　研究對(duì)象同第一部分患者，以氬氦刀冷凍消融術(shù)為起點(diǎn)，以患者失訪或死亡為終點(diǎn)，隨訪截止到2017年6月，統(tǒng)計(jì)PFS、1年生存率、2年生存率、3年生存率

17、。利用Kaplan-Meier分析對(duì)患者PFS和生存率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并利用Log-rank檢驗(yàn)對(duì)結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。應(yīng)用cox風(fēng)險(xiǎn)模型分析影響PFS和OS的因素。
　　結(jié)果：
　　隨訪時(shí)間為3-47個(gè)月，中位隨訪時(shí)間17.5個(gè)月。平均LPFS（8.76±9.09）個(gè)月，平均RPFS（12.19±8.98）個(gè)月，平均PFS（10.53±9.12）個(gè)月，氬氦刀冷凍消融術(shù)后1年、2年、3年生存率分別為75.6％、33.3％、9.52％