2016甲狀腺結(jié)節(jié)臨床診療指南

1、2016甲狀腺結(jié)節(jié)臨床診療指南,美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)（AACE）美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)院（ACE）意大利臨床內(nèi)分泌協(xié)會(huì)（AME）,內(nèi)容,甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的影像學(xué)檢查甲狀腺結(jié)節(jié)活檢實(shí)驗(yàn)室檢查放射性核素掃描甲狀腺結(jié)節(jié)的管理和治療妊娠期和兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的管理,,甲狀腺超聲,適用范圍甲狀腺惡性腫瘤高危人群和有可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)或懷疑頸部淋巴結(jié)惡性病變的患者（BEL 2, 等級(jí) A）。不推薦超聲檢查作為正常人群和甲

2、狀腺疾病低風(fēng)險(xiǎn)人群的篩查手段（BEL 4, 等級(jí) C）。,導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)增加的因素,頭頸部輻射史甲狀腺髓樣癌、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤 2 型、乳頭狀甲狀腺癌家族史年齡＜14 歲或＞70 歲男性結(jié)節(jié)變大結(jié)節(jié)質(zhì)硬頸淋巴結(jié)病結(jié)節(jié)固定持續(xù)發(fā)音障礙、吞咽困難或呼吸困難,甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的超聲鑒別,甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲惡性風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（BEL 4， 等級(jí) C）,低風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)中等風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)超聲,低風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)超聲特征

3、 （惡性風(fēng)險(xiǎn)約為 1%）,①甲狀腺囊腫②大部分的囊性結(jié)節(jié)伴「彗星尾」征③等回聲海綿狀結(jié)節(jié),中等風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)超聲特征 （惡性風(fēng)險(xiǎn)約為 5%-15%）,輕度低回聲或等回聲結(jié)節(jié)，圓或卵圓形，邊緣光滑或欠光滑時(shí)，出現(xiàn)以下特征：① 中央血管生成②彈性成像硬度增加③伴粗大鈣化

4、或邊緣連續(xù)性鈣化④ 伴不明強(qiáng)回聲灶,高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)超聲特征 （惡性風(fēng)險(xiǎn)約為 50%-90%）,結(jié)節(jié)至少出現(xiàn)以下 1 個(gè)特征：①顯著低回聲（相對(duì)于周圍肌肉組織）②微小鈣化灶③不規(guī)則邊緣④ 縱橫比>1⑤囊外生長(zhǎng)⑥ 局部淋巴結(jié)可疑病變,如何選擇適合細(xì)針穿刺活檢,超聲圖像與 FNA 推薦強(qiáng)度關(guān)系（BEL 4， 等級(jí) C）,直徑＜5 mm 的低風(fēng)

5、險(xiǎn)結(jié)節(jié)，應(yīng)進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)而非活檢（BEL 3， 等級(jí) B）直徑為 5-10 mm 且超聲出現(xiàn)可疑惡性特征時(shí)（高風(fēng)險(xiǎn)超聲特征），可選擇 FNA 活檢或嚴(yán)密監(jiān)測(cè)（BEL 3， 等級(jí) B）,以下甲狀腺結(jié)節(jié)推薦進(jìn)行 FNA（BEL 2， 等級(jí) A）：,①囊下或氣管旁病變②可疑淋巴結(jié)或甲狀腺外侵犯③有甲狀腺癌個(gè)人或家族史④伴有并發(fā)癥（如發(fā)聲困難）⑤高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)且直徑＞10 mm⑥中等風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)且直徑＞20 mm⑦低風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)直徑＞20 m

6、m 且結(jié)節(jié)不斷長(zhǎng)大，有高危病史，未進(jìn)行甲狀腺手術(shù)或者射頻融治療閃爍掃描示有功能的結(jié)節(jié)不推薦 FNA 活檢（BEL 2， 等級(jí) A）,多個(gè)可疑結(jié)節(jié)和淋巴結(jié)的 FNA,1. 甲狀腺激素,TSH 為必測(cè)項(xiàng)目（BEL 1， 等級(jí) A） 若 TSH 降低，測(cè) FT4 和 FT3/TT3 若 TSH 升高，測(cè) FT4 和 TPOAb（BEL 2， 等級(jí) A）當(dāng)疑似慢性淋巴性甲狀腺炎的患者 TP

7、OAb 正常時(shí)，測(cè) Tg 抗體（BEL 3， 等級(jí) B）。不推薦將血清甲狀腺球蛋白（Tg）用于診斷甲狀腺結(jié)節(jié)（BEL 2， 等級(jí) A）。甲狀腺惡性腫瘤術(shù)前，可檢測(cè)血清 Tg 水平（BEL 4， 等級(jí) D）。建議只在疑似 Graves 病的患者 TSH 低于正常范圍的情況下才檢測(cè) TRAb（BEL 3， 等級(jí) B）。,2. 降鈣素,有下列情況時(shí)建議檢測(cè)降鈣素水平：①有可疑超聲圖像或細(xì)胞學(xué)不能確定良惡性（BEL 3， 等級(jí)

8、B）；②疑似髓樣癌（MTC）或多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤 2 型（MEN2）以及有上述兩種疾病家族史的患者（BEL 2， 等級(jí) A）不推薦進(jìn)行五肽促胃酸激素刺激實(shí)驗(yàn)（BEL 3， 等級(jí) C）。,3. PTH,懷疑結(jié)節(jié)為甲狀旁腺腺瘤時(shí)建議檢測(cè) PTH。（BEL 3， 等級(jí) B）,放射性核素掃描,甲狀腺結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)甲狀腺腫患者的 TSH 低于正常范圍，以及疑似異位甲狀腺或胸骨后甲狀腺患者，需要進(jìn)行放射性核素掃描（BEL 2， 等級(jí) A）。在缺碘

9、地區(qū)，當(dāng)患者 TSH 水平低時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行此項(xiàng)檢查以排除自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)（BEL 3， 等級(jí) B）。單純 TSH 升高，無(wú)論是否存在碘缺乏，都建議進(jìn)行閃爍掃描以評(píng)估是否適合放射性碘治療（BEL 2， 等級(jí) B）。,管理和治理,1. FNA 活檢細(xì)胞學(xué)分型——不能診斷首次 FNA 活檢不能診斷的實(shí)性結(jié)節(jié)，建議重復(fù) FNA 檢查（BEL 2， 等級(jí) A），若重復(fù)后仍沒(méi)有足夠的診斷依據(jù)，考慮進(jìn)行超聲引導(dǎo)下的 CNB（BEL 3， 等級(jí)

10、 C）。若一直無(wú)法獲取足夠的診斷依據(jù)，建議實(shí)施手術(shù)。一般情況下，實(shí)性結(jié)節(jié)不建議隨訪觀察，除非有很明確的臨床和超聲證據(jù)支持。（BEL 3， 等級(jí) C）臨床和超聲未有可疑發(fā)現(xiàn)的囊性或囊實(shí)性（囊性＞50%）結(jié)節(jié)，建議隨訪觀察。（BEL 3， 等級(jí) C）,2. FNA 活檢細(xì)胞學(xué)分型——良性,2.1 隨訪若無(wú)臨床癥狀，長(zhǎng)期隨訪即可（BEL 2， 等級(jí) A），建議每年進(jìn)行一次超聲檢查和 TSH 監(jiān)測(cè)（BEL 3， 等級(jí) B），若隨訪第一年

11、超聲檢查顯示結(jié)節(jié)無(wú)變化，那么可以兩年后再進(jìn)行超聲檢查（BEL 3， 等級(jí) C）。若多次細(xì)胞學(xué)結(jié)果為良性且臨床和超聲無(wú)可疑發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀性結(jié)節(jié)，可不隨訪（BEL 3， 等級(jí) D）。以下情況建議重復(fù) FNA：- 臨床或超聲有可疑發(fā)現(xiàn)（BEL 3， 等級(jí) B）- 結(jié)節(jié)體積增長(zhǎng)＞50% 或出現(xiàn)臨床癥狀（BEL 2， 等級(jí) A）。,2.2 藥物治療不推薦使用左旋甲狀腺素（LT4）抑制治療（BEL 1， 等級(jí) A）。碘缺乏地區(qū),TSH

12、 處于正常高值的年輕患者，可以補(bǔ)充碘劑或非 TSH 抑制性的 LT4 治療（BEL 2， 等級(jí) B）。亞臨床甲減或自身免疫性甲狀腺炎的年輕患者，推薦 LT4 替代治療（BEL 2， 等級(jí) A）。甲狀腺葉切除術(shù)后 TSH 正常時(shí)，不推薦使用 LT4 來(lái)防止復(fù)發(fā)（BEL 2， 等級(jí) A）。,2.3 手術(shù)當(dāng)因結(jié)節(jié)造成局部壓迫，或超聲發(fā)現(xiàn)可疑惡性特征時(shí)，考慮手術(shù)治療（BEL 2， 等級(jí) B）。單結(jié)節(jié)性甲狀腺腫首先考慮葉部加峽部切除術(shù)，

13、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫則首先甲狀腺全切術(shù)（BEL 2， 等級(jí) A）。,2.4 經(jīng)皮無(wú)水酒精注射（PEI） 以下情況推薦使用 PEI：①甲狀腺囊腫和混合性（液性成分居多）結(jié)節(jié)（BEL 1， 等級(jí) A）；②復(fù)發(fā)的良性囊性結(jié)節(jié)（作為一線治療方法）（BEL 1， 等級(jí) A）混合性結(jié)節(jié)需在治療前對(duì)實(shí)性成分取樣（BEL 3， 等級(jí) B）。以下情況不推薦使用 PEI：實(shí)性結(jié)節(jié)。對(duì)造成壓迫癥狀的熱結(jié)節(jié)，只有在無(wú)其他治療方式可用時(shí)，方可行此方

14、法。,2.5 熱消融術(shù)進(jìn)行性增長(zhǎng)或有癥狀的實(shí)性/混合性結(jié)節(jié)可進(jìn)行激光或射頻消融治療（BEL 2， 等級(jí) C）。在治療前應(yīng)重復(fù) FNA 以確定細(xì)胞學(xué)分類（BEL 3， 等級(jí) B）。,2.6 放射性碘治療適應(yīng)證：高功能/有癥狀的甲狀腺腫，特別是已經(jīng)進(jìn)行過(guò)甲狀腺手術(shù)或有手術(shù)指征但拒絕手術(shù)的患者（BEL 2， 等級(jí) A）。非毒性 MNG 伴冷結(jié)節(jié)時(shí)，治療前應(yīng)進(jìn)行 FNA 檢查（BEL 3， 等級(jí) B）。治療前避免使用碘造影劑或含

15、碘藥物（BEL 2， 等級(jí) A）。若情況允許，治療前 4-7 天停用抗甲狀腺藥物，治療后一周恢復(fù)使用（BEL 2， 等級(jí) B）。,禁忌證： 妊娠和哺乳期婦女（BEL 2， 等級(jí) A）。育齡期婦女，治療前應(yīng)進(jìn)行妊娠試驗(yàn)（BEL 2， 等級(jí) A）。治療后隨訪： 建議長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能（BEL 2， 等級(jí) A）。若治療后 3-6 個(gè)月結(jié)節(jié)未明顯減小、甲亢未緩解或甲亢復(fù)發(fā)，可再次進(jìn)行放射性碘治療（BEL 3，

16、等級(jí) B）。,3. FNA 活檢細(xì)胞學(xué)分型——不確定,低風(fēng)險(xiǎn) 在綜合考慮各種臨床指標(biāo)的情況下，如個(gè)人或家族史，病變大小，超聲或彈性成像等，可采取保守治療（BEL 3， 等級(jí) C）。高風(fēng)險(xiǎn)對(duì)大部分此類患者，推薦手術(shù)治療（BEL2，等級(jí) A）。,4. FNA 活檢細(xì)胞學(xué)分型——可疑惡性5. FNA 活檢細(xì)胞學(xué)分型——惡性,推薦手術(shù)治療（BEL，等級(jí) A）。,妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié),妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)的管理與非妊娠患者相同臨床

17、或超聲懷疑惡性時(shí)建議進(jìn)行 FNA 活檢診斷和治療中，避免使用放射性試劑妊娠晚期發(fā)現(xiàn) TSH 低于正常時(shí)，應(yīng)在分娩和哺乳停止后再進(jìn)行放射性核素掃描。妊娠期患者，不推薦使用甲狀腺素抑制性治療，在碘缺乏地區(qū)的妊娠期患者應(yīng)補(bǔ)充碘劑。若孕期甲狀腺結(jié)節(jié)生長(zhǎng)或出現(xiàn)臨床癥狀，應(yīng)定期隨訪進(jìn)行超聲檢查，必要時(shí)可進(jìn)行 FNA 活檢。若 FNA 細(xì)胞學(xué)分型為不能確定，建議超聲監(jiān)測(cè)，并在分娩后進(jìn)行手術(shù)治療。,妊娠期惡性結(jié)節(jié)的管理,若在懷孕的前 3 個(gè)月或前

18、 6 個(gè)月確診為惡性，應(yīng)在第 4-6 個(gè)月時(shí)進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)。臨床或超聲證實(shí)結(jié)節(jié)囊外生長(zhǎng)或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)在懷孕第 4-6 個(gè)月時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。若沒(méi)有證據(jù)顯示甲狀腺癌具有侵襲性，則分娩后立即手術(shù)不會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不良影響。建議進(jìn)行臨床和超聲監(jiān)測(cè)。若在妊娠晚期確診為惡性，無(wú)論腫瘤是否有侵襲性，手術(shù)治療應(yīng)推遲至產(chǎn)后立即治療。可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)的患者，若手術(shù)治療推遲至分娩后，建議將 TSH 控制在較低的水平（如 0.5-1.0mIU/L）