甲狀腺結(jié)節(jié)診治指南陳曉雯

1、甲狀腺結(jié)節(jié)診治指南Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer,,,匯報(bào)內(nèi)容,第一部分：指南的制定和特點(diǎn)第二部分：指南提出的具體問(wèn)題,,,第一部分,,指南的制定和指南的特點(diǎn),,一、背景,1. 流行病學(xué)：,,甲狀腺結(jié)節(jié)是一種常見(jiàn)的臨床問(wèn)題 觸診：患病率女性5%，男性1%

2、 超聲：患病率19%-67% 其中甲狀腺癌占5%-10%，發(fā)生率還在逐年增加,2. 診斷和治療學(xué)：,1996年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)制定并頒布了甲狀腺結(jié)節(jié)和分化好的甲狀腺癌治療指南，近16年期間有關(guān)甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌的診斷和治療涌現(xiàn)了許多有力證據(jù)，相關(guān)研究也取得了可喜的進(jìn)展，診斷和治療上仍存在著進(jìn)展。 中醫(yī)學(xué)甲狀腺疾病屬“癭”范疇。 分為：氣癭、肉癭、石癭、癭痛、癭氣五種。,,單純性甲

3、狀腺腫：甲狀腺素藥物： 甲狀腺功能亢進(jìn)：抗代謝藥、硫氧嘧啶類(lèi) 亞急性甲狀腺炎 慢性淋巴細(xì)胞甲狀腺炎甲狀腺素 頸淋巴結(jié)結(jié)核 抗癆治療手術(shù)： 內(nèi)科治療無(wú)效 甲狀腺癌 頸淋巴結(jié)核（在抗癆基礎(chǔ)上）中醫(yī)論治：祛因、化痰、軟堅(jiān)、散結(jié) 1、理氣解郁：逍遙散、四海舒郁丸 2、活血化瘀：桃紅四

4、物湯分證論治 3、化痰軟堅(jiān)：海藻玉壺湯 4、調(diào)理沖任：右歸飲、二仙湯 5、清熱化痰：柴胡清肝湯,外治： 1、陰證：陽(yáng)和解凝膏 2、陽(yáng)證：金黃散、玉露散〔預(yù)防與調(diào)護(hù)〕1、缺碘性疾?。貉a(bǔ)充碘、碘鹽、碘油；2、預(yù)防治療流行性腮腺炎，預(yù)防甲狀腺炎；3、保持心情舒暢，預(yù)防甲亢。單純性甲狀腺腫定義：由于缺碘及甲狀腺素合成酶缺陷等因素引起的甲

5、 狀腺持續(xù)腫大。分類(lèi)：地方性甲狀腺腫 散發(fā)性甲狀腺腫發(fā)?。汉冒l(fā)高原山區(qū)，女性多見(jiàn)。臨床特點(diǎn)：甲狀腺腫大，隨吞咽上下移動(dòng) 中醫(yī)學(xué)屬“氣癭”,“癭病”中醫(yī)病因病機(jī),1、飲食不節(jié)：長(zhǎng)居高原山區(qū)，飲用水缺碘；2、情志不暢：氣郁傷肝、思慮傷脾、肝郁痰凝→氣癭3、腎氣虧虛：妊娠、產(chǎn)后腎虧，沖任失養(yǎng)、外邪入侵 1、發(fā)病年齡：學(xué)齡兒童、青春期多見(jiàn)； 2、多無(wú)全身

6、癥狀：基礎(chǔ)代謝正常； 3、甲狀腺腫大： 早期雙側(cè)對(duì)稱(chēng)、彌漫腫大，后期結(jié)節(jié)、囊變、鈣化，少數(shù)惡變。 4、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)壓迫癥狀：氣管、食管、喉返N、上腔V。,3. 指南方面,其他學(xué)會(huì)也有類(lèi)似指南，但不是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)制定的不同指南推薦方案存在差異,,2005年初美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)組成工作組，經(jīng)過(guò)半年左右的工作，制定并撰寫(xiě)了《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化性甲狀腺癌處治指南》2006年2月在美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)雜志《甲狀腺》上發(fā)表,,,二、指南制定采取的

7、策略和方法,采用了循證醫(yī)學(xué)的研究策略,首先就甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌的處治提出問(wèn)題之后進(jìn)行了系統(tǒng)的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)——系統(tǒng)綜述根據(jù)證據(jù)的強(qiáng)度，按等級(jí)進(jìn)行推薦,2. 文獻(xiàn)檢索,檢索策略 {THRYOID NODULE/diagnosis, drug therapy, surgery, therapy, ultrasonography} or {CANCER} or {CARCINOMA} and {THYROID} and {FO

8、LLICULAR CARCINOMA} or {PAPILLARY CACINOMA} and {FOLLOW-UP} and {RECURRENCE}檢索數(shù)據(jù)庫(kù)：Medline檢索時(shí)限：1995.1-2004.12語(yǔ)種：英語(yǔ),,3. 文獻(xiàn)收集和整理,采用列表法,,包括：文獻(xiàn)號(hào)日期作者題目文獻(xiàn)類(lèi)型分類(lèi)推薦強(qiáng)度,參引文獻(xiàn)：301篇,4. 推薦強(qiáng)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),,第二部分,指南提出的具體問(wèn)題,問(wèn)題1．甲狀腺結(jié)節(jié)的定義,甲

9、狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長(zhǎng)所引起的散在病變。雖能觸及、但在超聲檢查中未能證實(shí)的“結(jié)節(jié)”，不能診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)。體檢未能觸及、而在影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)稱(chēng)作 “甲狀腺意外結(jié)節(jié)”。,問(wèn)題2．甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率,甲狀腺結(jié)節(jié)很常見(jiàn)，一般人群中通過(guò)觸診的檢出率為3%-7%，借助高分辨率超聲的檢出率可高達(dá)20%- 76% 。,問(wèn)題3．甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估要點(diǎn),5%-15%的甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性，即甲狀腺。良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床處理不同，對(duì)患者生

10、存質(zhì)量（quality of life,QOL）的影響 和涉及的醫(yī)療花費(fèi)也有顯著差異。因此，甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估的要點(diǎn)是良惡性鑒別?！　　⊥扑]1-1：甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估要點(diǎn)是良惡性鑒別。（推薦級(jí)別A）,問(wèn)題4．甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床表現(xiàn),大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者沒(méi)有臨床癥狀。合并甲狀腺功能異常時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。部分患者由于結(jié)節(jié)壓迫周?chē)M織，出現(xiàn)聲音嘶啞、壓氣感、呼吸／吞咽困難等壓迫癥狀。　下述病史和體格檢查結(jié)果是甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素： ①童

11、年期頭頸部放射線(xiàn)照射史或放射性塵埃接觸史 ②全身放射治療史 ③有分化型甲狀腺癌( differentiated thyroid cancer, DTC)、甲狀腺髓樣癌(medullary thyrojd cancer, MTC)或多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發(fā)性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征（如Cowden綜合征、Carney綜合征、Werner綜合征和Gardner綜合征等）的既往史或家族史； ④男性；,⑤

12、結(jié)節(jié)生長(zhǎng)迅速；⑥伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難，并可排除聲帶病變（炎癥、息肉等）；⑦伴吞咽困難或呼吸困難；⑧結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、與周?chē)M織粘連固定；⑨伴頸部淋巴結(jié)病理性腫大。,問(wèn)題5．甲狀腺結(jié)節(jié)的實(shí)驗(yàn)室檢查,所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測(cè)血清促甲狀腺激素(TSH)水平。研究顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)患者如伴有TSH水平低于正常，其結(jié)節(jié)為惡性的比例低于伴有TSH水平正?；蛏哒??！　〖谞钕偾虻鞍?Tg)是甲狀腺產(chǎn)生的特異性蛋白，由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分

13、泌。多種甲狀腺疾病均可引起血清Tg水平升高，包括DTC、甲狀腺腫、甲狀腺組織炎癥或損傷、甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）等，因此血清Tg不能鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性?！　?降鈣素(Ct)由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞）分泌。血清Ct >l00pg/mL提示甲狀腺髓樣癌(MTC)。但是，MTC的發(fā)病率低，血清Ct升高但不足l00ng/mL時(shí)，診斷MTC的特異性較低，因此不建議也不反對(duì)應(yīng)用血清Ct指標(biāo)篩查MTC?！　?推薦1-2:所有甲狀腺結(jié)節(jié)

14、患者均應(yīng)檢測(cè)血清TSH水平。（推薦級(jí)別A）　　 推薦1-3：不建議用血清Tg來(lái)評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。（推薦級(jí)別F）　　 推薦1-4:不建議也不反對(duì)在甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性評(píng)估中使用血清Ct檢測(cè)。（推薦級(jí)別I）,實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查的指征是什么？,血清TSH測(cè)定,當(dāng)結(jié)節(jié)直徑大于1-1.5cm——推薦1：C,,甲狀腺核素顯像,當(dāng)TSH水平低于正常范圍,甲狀腺超聲檢查,除TSH被抑制之外——推薦2：B,血清降鈣素測(cè)定——推薦4 ：I,血清甲狀

15、腺球蛋白測(cè)定——推薦3 ：F,問(wèn)題6．超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中的作用,高分辨率超聲檢查是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法，對(duì)觸診懷疑，或是在X線(xiàn)、計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)或2一氟-2-脫氧-D-葡萄糖（18F-FDG）正電子發(fā)射斷層成像(PET)檢查中提示的“甲狀腺結(jié)節(jié)”，均應(yīng)行頸部超聲檢查。頸部超聲可證實(shí)“甲狀腺結(jié)節(jié)”是否真正存在，確定甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、位置、質(zhì)地（實(shí)性或囊性）、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供和與周?chē)?/p>

16、組織的關(guān)系等情況，同時(shí)評(píng)估頸部區(qū)域有無(wú)淋巴結(jié)和淋巴結(jié)的大小、形態(tài)和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。,某些超聲征象有助于甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別。下述兩種超聲改變的甲狀腺結(jié)節(jié)幾乎全部為良性：　①純囊性結(jié)節(jié)；②由多個(gè)小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)體積、呈海綿狀改變的結(jié)節(jié)，99.7%為良性。而以下超聲征象提示甲狀腺癌的可能性大：①實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)；②結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富（TSH正常情況下）；③結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如；④微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化；⑤同時(shí)伴有

17、頸部淋巴結(jié)超聲影像異常，如淋巴結(jié)呈圓形、邊界不規(guī)則或模糊、內(nèi)部回聲不均、內(nèi)部出現(xiàn)鈣化、皮髓質(zhì)分界不清、淋巴門(mén)消失或囊性變等。通過(guò)超聲檢查鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。,近年來(lái)，彈性超聲和甲狀腺超聲造影技術(shù)在評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用日益增多，其臨床價(jià)值有待進(jìn)一步研究?！　?推薦1-5:所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超聲檢查。（推薦級(jí)別A）　　 推薦1-6:超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，鑒別能力與超聲醫(yī)

18、師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。（推薦級(jí)別C）,問(wèn)題7．甲狀腺核素顯像在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中的作用,受顯像儀分辨率所限，甲狀腺核素顯像適用于評(píng)估直徑>lcm的甲狀腺結(jié)節(jié)。在單個(gè)（或多個(gè)）結(jié)節(jié)伴有血清TSH降低時(shí)，甲狀腺131I或”99mTc核素顯像可判斷某個(gè)（或某些）結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能（“熱結(jié)節(jié)”）。“熱結(jié)節(jié)”絕大部分為良性，一般不需細(xì)針穿刺抽吸活檢( fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB)。　　 推薦1-

19、7：直徑>lcm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)行甲狀腺131I或”99mTc核素顯像，判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能。(推薦級(jí)別A),問(wèn)題 8.其他影像學(xué)手段在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中的作用,在評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面，CT和MRI檢查不優(yōu)于超聲。擬行手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)，術(shù)前可行頸部CT或MRI檢查，顯示結(jié)節(jié)與周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，尋找可疑淋巴結(jié)，協(xié)助制定手術(shù)方案。為了不影響術(shù)后可能進(jìn)行的131I顯像檢查和131I治療，CT檢查中應(yīng)盡量

20、避免使用含碘造影劑?！　?8F-FDG PET顯像能夠反映甲狀腺結(jié)節(jié)攝取和代謝葡萄糖的狀態(tài)。并非所有的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)都能在18F-FDG PET中表現(xiàn)為陽(yáng)性，而某些良性結(jié)節(jié)也會(huì)攝取18F-FDG PET，因此單緯依靠18F-FDG PET顯像不能準(zhǔn)確鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。 　　 推薦1-8：不建議將CT、MRI和18F-FDG PET作為評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查。（推薦級(jí)別E）,問(wèn)題9.細(xì)針穿刺抽吸活檢( FNAB)在甲狀

21、腺結(jié)節(jié)評(píng)估中的作用,術(shù)前通過(guò)FNAB診斷甲狀腺癌的敏感度為83%( 65-98%)，特異度為92% (72-100%)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)率為75%( 50-96%)，假陰性率為5%(1-11%)，假陽(yáng)性率為5%(0—7%)。FNAB不能區(qū)分甲狀腺濾泡狀癌和濾泡細(xì)胞腺瘤。術(shù)前FNAB檢查有助于減少不必要的甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)，并幫助確定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案。,凡直徑>lcm的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮FNAB檢查。但在下述情況下，F(xiàn)NAB不作為常規(guī)：①經(jīng)甲狀

22、腺核素顯像證實(shí)為有自主攝取功能的“熱結(jié)節(jié)”，；②超聲提示為純囊性的結(jié)節(jié)；③根據(jù)超聲影像已高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié)?！　?直徑<lcm的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行FNAB。但如存在下述情況，可考慮超聲引導(dǎo)下FNAB：①超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象；②伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常；③童年期有頸部放射線(xiàn)照射史或輻射污染接觸史；④有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史；⑤18F-FDG PET顯像陽(yáng)性；⑥伴血清Ct水平異常升高。　　 與

23、觸診下FNAB相比，超聲引導(dǎo)下FNAB的取材成功率和診斷準(zhǔn)確率更高。為提高FNAB的準(zhǔn)確性，可采取下列方法：在同一結(jié)節(jié)的多個(gè)部位重復(fù)穿刺取材；在超聲提示可疑征象的部位取材；在囊實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部位取材，同時(shí)進(jìn)行囊液細(xì)胞學(xué)檢查。此外，經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者和細(xì)胞病理診斷醫(yī)師也是保證FNAB成功率和診斷準(zhǔn)確性的重要環(huán)節(jié)。,根據(jù)國(guó)際相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)c”一和國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道，本指南建議在判定FNAB結(jié)果方面采用以下分類(lèi)（表1）?！　”? FNAB結(jié)果判定Fn

24、ab結(jié)果 結(jié)節(jié)為惡性的可能性 可能的病變類(lèi)型取材無(wú)法診斷或不滿(mǎn) 1-4% 細(xì)胞成分太少或僅為炎性成分良性 0-3% 膠質(zhì)結(jié)節(jié)、橋本甲狀腺炎、 亞急性

25、甲狀腺 或 囊性病變等不確定 5-30% 細(xì)胞增生較活潑或?yàn)V泡性病變可疑惡性 60-75% 可疑乳頭狀癌、髓樣癌、轉(zhuǎn)移癌或淋巴瘤惡性 97-99% 乳頭狀癌、髓樣癌、轉(zhuǎn)移癌或淋巴瘤 推薦1-9:術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時(shí)，F(xiàn)NAB是敏

26、感度和特異度最高的方法（推薦級(jí)別A）推薦1-10:超聲引導(dǎo)下FNAB可以提高取材成功率和診斷準(zhǔn)確率。 （推薦級(jí)別B）,問(wèn)題10．協(xié)助評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的其他方法,前瞻性研究證實(shí)：經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，對(duì)穿刺標(biāo)本進(jìn)行某些甲狀腺癌的分子標(biāo)記物檢測(cè)，側(cè)如BRAF突變、Ras突變、RET/PTC重排等，能夠提高確診率。檢測(cè)術(shù)前穿刺標(biāo)本的BRAF突變狀況，還有助于甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid canc

27、er, PTC)的診斷和臨床預(yù)后預(yù)測(cè)，便于制定個(gè)體化的診治方案。　　 推薦I-II：經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，可對(duì)穿刺標(biāo)本進(jìn)行甲狀腺癌分子標(biāo)記物（如BRAF突變、Ras突變、RET/PTC重排等）檢測(cè)。（推薦級(jí)別C）,問(wèn)題11．甲狀腺結(jié)節(jié)的隨訪(fǎng),對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的最佳隨訪(fǎng)頻度缺乏有力證據(jù)。對(duì)多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)，可每隔6-12個(gè)月進(jìn)行隨訪(fǎng)。對(duì)暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，隨訪(fǎng)間隔可縮短。每次隨訪(fǎng)必須進(jìn)行病史采集和體格檢查

28、，并復(fù)查頸部超聲。部分患者（初次評(píng)估中發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常者，接受手術(shù)、TSH抑制治療或131P治療者）還需隨訪(fǎng)甲狀腺功能。,如隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)明顯生長(zhǎng)，要特別注意是否伴有提示結(jié)節(jié)惡變的癥狀、體征（如聲音嘶啞、呼吸／吞咽困難、結(jié)節(jié)固定、頸部淋巴結(jié)腫大等）和超聲征象?！懊黠@生長(zhǎng)”指結(jié)節(jié)體積增大50%以上，或至少有2條徑線(xiàn)增加超過(guò)20%（并且超過(guò)2mm），這時(shí)有FNAB的適應(yīng)證口；對(duì)囊實(shí)性結(jié)節(jié)來(lái)說(shuō)，根據(jù)實(shí)性部分的生長(zhǎng)情況決定是否進(jìn)行FNAB。

29、　　推薦1-12：多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)的隨訪(fǎng)間隔為6-12個(gè)月；暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，可以縮短隨訪(fǎng)間隔。（推薦級(jí)別C）　　推薦1-13：體積增大超過(guò)50%的甲狀腺結(jié)節(jié)，是FNAB的適應(yīng)證。（推薦級(jí)別B）,問(wèn)題12.良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療方法,多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)僅需定期隨訪(fǎng)，無(wú)需特殊治療。少數(shù)情況下，可選擇手術(shù)治療、TSH抑制治療、放射性碘( radioiodine, RAI)即131I治療，或者其他治療手段。,問(wèn)題13.對(duì)甲狀

30、腺良性結(jié)節(jié)藥物的作用是什么？,,低碘攝入地區(qū)，服用L-T4且TSH被抑制時(shí)，良性結(jié)節(jié)可縮小碘供充足地區(qū)，未見(jiàn)上述效果專(zhuān)家不推薦對(duì)良性甲狀腺結(jié)節(jié)常規(guī)使用甲狀腺素抑制療法——推薦16. IFNA結(jié)果仍為良性，但還在生長(zhǎng)的結(jié)節(jié)，可繼繼續(xù)監(jiān)測(cè)或手術(shù)——推薦17. C,在徹底切除甲狀腺結(jié)節(jié)的同時(shí)，盡量保留正常甲狀腺組織。建議慎重使用全／近全甲狀腺切除術(shù)式。后者的適應(yīng)證為：結(jié)節(jié)彌漫性分布于雙側(cè)甲狀腺，導(dǎo)致術(shù)中難以保留較多正常甲狀腺組織。術(shù)中應(yīng)

31、注意保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)?！　?內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)因其良好的術(shù)后外觀(guān)效果，可作為良性甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)手段之一。手術(shù)徑路包括胸骨切跡上徑路、鎖骨下徑路、前胸壁徑路、腋窩徑路和其他徑路。建議選擇手術(shù)徑路時(shí)，應(yīng)盡量減少創(chuàng)傷，并且避免非I類(lèi)切口入路。,問(wèn)題14.良性甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)原則,問(wèn)題15.良性甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)治療,下述情況下，可考慮手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)：①出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀；②合并甲狀腺功能亢進(jìn)，內(nèi)科治療無(wú)效者；③腫物位于

32、胸骨后或縱隔內(nèi)；④結(jié)節(jié)進(jìn)行性生長(zhǎng)，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素。因外觀(guān)或思想顧慮過(guò)重影響正常生活而強(qiáng)烈要隸手術(shù)者，可作為手術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證。,手術(shù)治療后，應(yīng)觀(guān)察手術(shù)并發(fā)癥（如出血、感染、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷等）的發(fā)生情況。如果術(shù)者有豐富的甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)（年甲狀腺手術(shù)量超過(guò)100例），并發(fā)癥的發(fā)生率會(huì)明顯降低。由于切除了部分或全部甲狀腺組織，患者術(shù)后有可能發(fā)生不同程度的甲狀腺功能減退（甲減），伴有高滴度甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體

33、( TPOAb)和／或甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)者更易發(fā)生甲減。接受甲狀腺全切術(shù)者，術(shù)后即應(yīng)開(kāi)始左甲狀腺素( L-T4)替代治療，此后定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，保持TSH水平在正常范圍；保留部分甲狀腺者，術(shù)后也應(yīng)定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能（首次檢測(cè)時(shí)間為術(shù)盾1個(gè)月），如監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)甲減，要及時(shí)給予L-T4替代治療。良性甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后，不建議采用TSH抑制治療來(lái)預(yù)防結(jié)節(jié)再發(fā)。,問(wèn)題16.兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的處理,兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率低于成人。美國(guó)兒童（觸

34、診診斷）甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率約為2%，年發(fā)病率約7‰。國(guó)內(nèi)報(bào)道兒童（超聲診斷）甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為7.04%，多發(fā)結(jié)節(jié)占66.7‰男女比為1：1.4?！　?兒童的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)多為DTC，另有約5%為MTC0 10歲以上的患兒中，女性甲狀腺癌的發(fā)病率高于男性。,兒童甲狀腺結(jié)應(yīng)如何處理？,,兒童甲狀腺結(jié)節(jié)較成人少見(jiàn)惡性率等于或高于成人對(duì)兒童甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估和治療方法與成人相同,對(duì)兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估，包括病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢

35、測(cè)、影像學(xué)檢查和FNAB，均與成年患者基本相同。FNAB診斷兒童甲狀腺癌的敏感性為86-100%，特異性為65-90%。對(duì)兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的治療，也與成年患者基本相同。手術(shù)是兒童甲狀腺惡性／可疑惡性結(jié)節(jié)的主要治療手段?！　?duì)兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的診治處理，在下述幾個(gè)方面與成年患者有所不同：　　 ①慎行頸部CT檢查，因?yàn)榇髣┝康姆派渚€(xiàn)暴露可能增加兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的惡變幾率?！　?②兒童甲狀腺結(jié)節(jié)中，惡性結(jié)節(jié)的比例高于成人，可高達(dá)20%左右

36、網(wǎng)，經(jīng)甲狀腺核素顯像證實(shí)的“熱結(jié)節(jié)”也存在惡性風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)兒童的“熱結(jié)節(jié)”要進(jìn)一步評(píng)估。,③兒童的惡性結(jié)節(jié)通常為多病灶，且伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的幾率更高腳印。因此，較大比例的DTc患兒治療上宜選擇全或近全甲狀腺切除術(shù)、術(shù)后進(jìn)行131I治療?！?④甲狀腺結(jié)節(jié)患兒如有MTC或MEN2型的家族史，建議進(jìn)行RET基因突變檢測(cè)。突變陽(yáng)性者，MTC發(fā)病率顯著增高。此類(lèi)患者應(yīng)行預(yù)防性全甲狀腺切除，切除的年齡視MTC發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的高低（根據(jù)RE

37、T基因突變位點(diǎn)評(píng)估）而定。 ⑤兒童惡性甲狀腺結(jié)節(jié)即便伴有轉(zhuǎn)移，仍有較好的預(yù)后。DTC的長(zhǎng)期生存率超過(guò)90%; MTC的5年和15年生存率均超過(guò)85%，但30年生存率較低（約15%）。兒童甲狀腺癌的復(fù)發(fā)率約為l0-35%。,問(wèn)題17. 妊娠婦女甲狀腺結(jié)節(jié)的處理,,結(jié)節(jié)評(píng)估，除不能進(jìn)行甲狀核素顯像之外，其余同非妊娠婦女甲狀腺功能正?；驕p退伴甲狀腺結(jié)節(jié)妊娠婦女，應(yīng)行FNA：孕12周后TSH水平仍被抑制者，推薦分娩后再行甲狀腺核素顯像和