手術分級管理制度1

1、北京恒和中西醫(yī)結合醫(yī)院 北京恒和中西醫(yī)結合醫(yī)院手術分級管理制度 手術分級管理制度為了加強手術技術臨床應用管理，確保手術安全和手術質(zhì)量，預防醫(yī)療不良事件發(fā)生，加強各級醫(yī)師的管理：根據(jù)國務院《醫(yī)療機構管理條例》 、 《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 、 《侵權責任法》和《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》 、 《醫(yī)療機構手術分級管理辦法（試行） 》 等有關資料，結合我院實際管理的要求，制定本制度。一、手術分類、分級 一、手術分類、分級本規(guī)定所指手術主要包括各種開放性

2、手術、腔鏡手術及介入治療等有創(chuàng)操作。（一）手術分類《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》將醫(yī)療技術分為三類，其中衛(wèi)生部負責對涉及重大倫理問題、高風險、安全有效性尚需進一步驗證和需要使用稀缺資源的第三類醫(yī)療技術制定目錄和進行臨床應用管理：安全有效性確切、涉及一定倫理問題的第二類醫(yī)療技術由省級衛(wèi)生行政部門負責制定目錄并管理：通過常規(guī)管理能確保安全有效性的第一類技術由醫(yī)療機構管理。第三類醫(yī)療技術首次應用于臨床前，必須經(jīng)過衛(wèi)生部組織的安全性論證、倫理審查

3、和技術審核。第二類醫(yī)療技術臨床應用由省級衛(wèi)生行政部門進行審核。醫(yī)務人員開展第一類醫(yī)療技術臨床應用的，醫(yī)療機構可自行審核。（二）手術分級《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定，醫(yī)療機構要建立手術分級制度，依據(jù)其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級。（一）四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。（二）三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。指疑難、重癥手術和需 6—7 人以上人員共同完成的大手術。各種門脈

4、高壓癥的分流術、肝葉切除術、惡性腫瘤根治術、各種顱類腫瘤切除術、巨大腫瘤切除術等屬此類。（三）二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。指需 3—4 人共同完成的中等手術，如：胃大部分切除術、膽囊切除術、肺葉切除術、前列腺切除術、剖宮產(chǎn)術、子宮切除術等。二類手術應在住院部手術室完成。 是住院治療較多的一種類型。（四）一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。指普通常見的 2 人可完成的小手術，如：小

5、面積清創(chuàng)縫合、單純性修補術、體表良性腫瘤切除術、人流術、刮宮術、闌尾摘除術等。許多一類手術可在門診手術室 完成。二、手術醫(yī)師分級及手術權限 二、手術醫(yī)師分級及手術權限衛(wèi)生部要求醫(yī)療機構對具有不同專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開展不同級別的手術進行限定，在審核其專業(yè)能力后授予相應手術權限。本規(guī)范依據(jù)醫(yī)師取得的衛(wèi)生 技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規(guī)定手術醫(yī)師的分級及 相應手術權限。（一）住院醫(yī)師（四）外出會診手術 本院醫(yī)

6、師受邀請到下級醫(yī)院指導手術，必須按《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》辦 理相關審批手續(xù)。外出手術醫(yī)生所主持的手術不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應手術級別。（五）特殊手術凡屬下列情況之一的可視作特殊手術，須科內(nèi)討論，科主任簽字報醫(yī)務部審核，由業(yè)務院長或院長審批，由科主任簽發(fā)手術通知單。l、被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。2、被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士等。3、可能導致各種原因?qū)е職莼蛑職埖氖中g。4、有重大醫(yī)療

7、糾紛爭議的。5、非計劃再次手術的。6、高風險手術。7、外院醫(yī)師來院手術。8、器官移植手術。四、管理要求 四、管理要求（一）資格管理根據(jù)手術醫(yī)師從事專業(yè)、手術資格以及實際操作技能等，應明確手術醫(yī)生可主持開展的手術項目，并實行動態(tài)管理。1、資格準入：各級醫(yī)師在規(guī)定的具有申報資格的手術分級中同時具備下列條件這可獲得相應手術資格準入：作為一助完成例數(shù)>15 例；在上級醫(yī)師為一助指導下作為術者完成例數(shù)>5 例者。該類手術操作及治療過程

8、中無嚴重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛，經(jīng)科室管理小組、醫(yī)院專家委員會兩級評議通過者2、資格取消：對于一年內(nèi)連續(xù)發(fā)生兩起及以上手術嚴重并發(fā)癥或手術安全事件者，取消其該級手術資格，手術權限降一級執(zhí)行。3、資格恢復：對取消資格者，當其在上級醫(yī)師指導下作為術者完成例數(shù)>5 例該級手術操作或按專業(yè)技術要求的例數(shù)，治療過程中無嚴重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛時，再次經(jīng)院科兩級專家依據(jù)手術完成例數(shù)及技術能力評定獲得資格準入。（二）監(jiān)督管理明確各級醫(yī)師手術級別范圍是規(guī)范

9、醫(yī)療行為、保障醫(yī)療安全、維護醫(yī)患雙方利益的有效措施。各相關科室、各級醫(yī)生必須嚴格遵照執(zhí)行。1、醫(yī)務部負責全院各科室和各級醫(yī)生的手術管理工作?？剖夜芾硇〗M和醫(yī)院專 家委員會負責審核、認定手術分級及各級醫(yī)師手術權限。2、要嚴格執(zhí)行手術分級管理，醫(yī)務部、質(zhì)控科、科室質(zhì)控小組、手術室、麻醉科承擔手術范圍、手術級別及手術安全的監(jiān)督管理職責。3、各科室、各級醫(yī)生未按本制度執(zhí)行的，一經(jīng)查實醫(yī)務部有權責令其改正并在科室考核中扣罰管理分，對違反制度的個人