檢驗分析前中后質(zhì)量控制_第1頁
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文檔簡介

1、檢驗分析前中后質(zhì)量控制,檢驗科 宋超,檢驗分析前中后質(zhì)量控制,醫(yī)院的檢驗科已經(jīng)從原來的‘以標(biāo)本為中心,以檢驗結(jié)果為目的,只見標(biāo)本不管人’的陳舊醫(yī)學(xué)檢驗?zāi)J?,升華為‘以患者為中心,以疾病診治為目的,檢驗結(jié)果應(yīng)與臨床資料綜合分析’的現(xiàn)代檢驗醫(yī)學(xué)的學(xué)科發(fā)展理念。所以說,加強(qiáng)檢驗實驗室與臨床診治的密切交流與結(jié)合是兩者共同發(fā)展的雙贏之舉。,檢驗分析前中后質(zhì)量控制,質(zhì)量是檢驗的生命,而檢驗與臨床之間的溝通則是永恒的話題。事實上,在以往的報道中

2、我們偏重于檢驗專家談檢驗、談與臨床之間溝通。從本期開始,將采訪一些臨床方面的專家來談檢驗,以促進(jìn)臨床與檢驗更加有效地溝通。大家熟知,檢驗和臨床是密不可分的。實際上,由于檢驗人員通常只接觸患者的標(biāo)本,對臨床資料知之甚少,只能橫向觀察各項檢測結(jié)果,缺乏綜合判斷能力;而臨床醫(yī)師對所申請項目的意義、原理、干擾因素等缺乏足夠的了解,偏重于縱向比較某一項檢驗結(jié)果的高低,不能靈活地判斷結(jié)果。因此亟須加強(qiáng)檢驗與臨床的學(xué)術(shù)交流和溝通,合理利用實驗室資源,

3、把有限的實驗數(shù)據(jù)變?yōu)楦咝У脑\斷,地、更直接地參與臨床疾病的診斷和治療,檢驗分析前中后質(zhì)量控制,檢驗科在醫(yī)院是一個小的科室,雖然不是大科,但是它對臨床的支撐作用越來越明顯。一個醫(yī)院的臨床水平?jīng)Q定于輔診科室的發(fā)展水平,但輔診科室的發(fā)展直接制約臨床的前進(jìn),如果輔診科室總是停留在原來的水平,臨床也將得不到快速發(fā)展。如果光靠眼睛、手、耳朵、經(jīng)驗,仍然對很多疾病的診斷不很清楚。中醫(yī)講究望聞問切,看舌苔,摸脈搏,看臉色,看眼睛,再通過跟病人交流以確認(rèn)

4、病癥所在。西醫(yī)講究望觸扣聽。但隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,無論是中醫(yī)還是西醫(yī),僅僅憑借這些簡單的物理診斷技術(shù)往往解決不了一些疑難疾病的診斷問題,只有深入到組織、細(xì)胞、分子水平才能夠看到病原、了解病因。因此,通過化驗及各種影像檢查技術(shù)才能發(fā)現(xiàn)疾病本質(zhì),確切地作出有利于治療的診斷。比如臨床上常見的感染性疾病,只有通過現(xiàn)代檢查方法,才能確定它是細(xì)菌、真菌、病毒感染,才能了解各種感染原對哪種藥物最敏感。顯然,這時微生物檢查才能給治療提供有用的。,檢驗分

5、析前中后質(zhì)量控制,,,,,,,,,臨床診斷,標(biāo)本檢測,結(jié)果釋疑,檢驗,臨床,檢驗人員要加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí),調(diào)整知識結(jié)構(gòu),主動深入一線實踐積極宣傳倡導(dǎo)檢驗科與臨床交流的理念,檢驗人員只是接觸標(biāo)本,對臨床信息知之甚少,只是從橫向角度觀察各項的檢測結(jié)果。臨床醫(yī)生對因疾病診斷需要所申請的檢驗項目在實際過程中的操作又缺乏系統(tǒng)的了解,往往側(cè)重于對某一項檢驗結(jié)果的高低無法對檢驗結(jié)果作出一個全面的分析。,檢驗分析前中后質(zhì)量控制,實驗室可靠的檢驗結(jié)

6、果是疾病診斷、治療和預(yù)后判斷的重要客觀依據(jù),如何將有限的實驗數(shù)據(jù)變成為高效的診斷信息,這就要求檢驗人員的工作不斷地與臨床人員進(jìn)行信息溝通。據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計,檢驗結(jié)果出現(xiàn)誤差來源于實驗室環(huán)節(jié)僅占總誤差的20%左右,其余大部分檢驗誤差均產(chǎn)生在檢測前或檢測后。,檢驗科質(zhì)量控制的影響因素,臨床檢驗工作伴隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)及醫(yī)學(xué)科學(xué)的飛速發(fā)展正向著超微量、快速、準(zhǔn)確、特異及高度自動化的方向發(fā)展,為了保證實驗數(shù)據(jù)的可靠性,質(zhì)量控制成為檢驗醫(yī)學(xué)發(fā)展的瓶頸。

7、要作好質(zhì)控,必須做好試驗前(分析前)、試驗中(分析中)和試驗后(分析后)三個階段的質(zhì)量控制,而這些又與臨床的關(guān)系極為密切。,檢驗科質(zhì)量控制的影響因素,,,,,,,,,,,,,所有的標(biāo)本采集者(包括實驗室檢驗人員、護(hù)士、醫(yī)生)都必須接受分析前質(zhì)量控制的培訓(xùn)。,堅決貫徹執(zhí)行檢驗科全面質(zhì)量管理體系文件。,認(rèn)真審核測定結(jié)果 、加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的對話,質(zhì)量控制,分析前,分析中,分析后,檢驗科質(zhì)量控制的影響因素,,分析前,分析前質(zhì)量控制檢驗結(jié)果受到

8、許多非病理因素的影響,如由于飲食、性別、年齡、活動、晝夜節(jié)律等引起的生物學(xué)變異;藥物可能對分析物組成或分析本身的干擾;標(biāo)本采集、處理不當(dāng),而發(fā)生溶血、水分蒸發(fā)或使標(biāo)本被污染等;申請單填寫不清楚、不完整,標(biāo)本編號錯誤等。這些分析前因素可能引起比分析誤差更大的問題,必須嚴(yán)格控制。所有的標(biāo)本采集者(包括實驗室檢驗人員、護(hù)士、醫(yī)生)都必須接受分析前質(zhì)量控制的培訓(xùn)。,檢驗科質(zhì)量控制的影響因素,,分析前,(一)臨床醫(yī)師正確選擇檢驗項目及合理填寫化驗

9、申請單檢驗項目的種類越來越多,讓臨床醫(yī)生看得眼花繚亂,這其中臨床認(rèn)識也常常落后于實驗醫(yī)學(xué)的發(fā)展,而與臨床的交流與溝通,介紹其診斷性試驗的靈敏度、特異性、預(yù)測值等試驗特性,使臨床在選擇試驗時可供參考;醫(yī)生必須將患者的所有信息:包括姓名、性別、年齡、門診或住院號、科別、臨床診斷以及其他特定的識別號等填寫清楚,以保證實驗結(jié)果的可靠和準(zhǔn)確;經(jīng)常出現(xiàn)不同的醫(yī)師寫同一位病員的姓名、年齡、床號不同的現(xiàn)象,診斷不填寫更是普遍,當(dāng)檢驗人員對報告結(jié)果有疑問

10、時,因為無診斷將無法判斷異常結(jié)果是由于實驗室內(nèi)的原因還是疾病本身造成的,無法取舍是否復(fù)查核實,由此會增加分析的誤差頻率,這些都是導(dǎo)致檢驗單或檢驗結(jié)果出現(xiàn)與臨床偏差的重要原因。 凡送檢標(biāo)本應(yīng)注明標(biāo)本類型,全血、血清、血漿、胸腹水、腦脊液或尿等,不同的標(biāo)本類型對結(jié)果有不同的解釋,如內(nèi)生肌酐清除率測定需要病員身高,體重及24小時尿量等信息; 申請日期未填,無法確定標(biāo)本送檢時間;醫(yī)生簽名未填或不清,當(dāng)檢驗人員出具報告

11、需要了解更多的臨床資料或遇到緊急情況時,無法與醫(yī)生取得聯(lián)系,不利于對病人的搶救和治療;無年齡、性別,不同年齡和不同性別的人群有不同的參考范圍。,檢驗科質(zhì)量控制的影響因素,,分析前,(二)護(hù)士在分析前質(zhì)量控制中的作用 生化檢測標(biāo)本通常由臨床護(hù)士負(fù)責(zé),從病人準(zhǔn)備、標(biāo)本留取、采集、運(yùn)送到實驗室的任何一個環(huán)節(jié)都是檢測結(jié)果質(zhì)量保證的重要因素。臨床生化檢測以血標(biāo)本居多,約占整個標(biāo)本量的90%以上。但很多護(hù)士認(rèn)為采集血標(biāo)本操作很容易,不夠

12、重視這項工作。,檢驗科質(zhì)量控制的影響因素,,分析前,1、采血體位的影響:取血的姿勢對實驗結(jié)果相當(dāng)重要,體位改變可以引起某些生化指標(biāo)的明顯改變。坐立位與臥位相比,靜脈滲透壓增加,一部分水分從心血管系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到間質(zhì)中去。正常人,直立位時血漿總量比臥位減少12%左右。血液中直徑大于4nm的成分不能通過血管壁轉(zhuǎn)移到間質(zhì)中去,使其血漿內(nèi)的含量升高5%至15%。所以住院與門診檢查的數(shù)據(jù)往往會有差別。 2、止血帶的影響:止血帶的使用也會改變靜脈壓

13、力,從而引起與體位改變類似的檢驗指標(biāo)改變。使用止血帶3分鐘與1分鐘對比,凡與蛋白質(zhì)結(jié)合的物質(zhì)都可以上升,如總蛋白上升5%,TCHO上升5%,鐵上升6%,TBIL上升8%,AST上升10%等。壓迫超過3分鐘,因靜脈擴(kuò)張,淤血,水分轉(zhuǎn)移,致使血液濃縮,氧消耗增加,無氧酵解加強(qiáng),乳酸升高,PH降低,K+和Ca++升高。,檢驗科質(zhì)量控制的影響因素,,分析前,3、溶血的影響:溶血是臨床生化檢驗中最常見的一種干擾和影響因素,血液由血漿和細(xì)胞成分組成

14、,很多指標(biāo)在血細(xì)胞中的濃度比在血漿中高很多,特別是LDH、Hb、AST、ALT、K+等,當(dāng)血細(xì)胞高濃度組分逸出時,測定結(jié)果增高。另外,Hb對分光光度法測定中吸光度有干擾,溶血可引起300~500nm波長處測定吸光度明顯增高。為了得到可靠的檢驗結(jié)果,必須盡量避免溶血的發(fā)生,建議①血樣標(biāo)本的抽取宜用適當(dāng)?shù)尼樛膊⒆⒁忉樇獯笮〖八俣?,?dāng)將血標(biāo)本注入試管時,應(yīng)將針頭拔去,緩慢推入,將泡沫留在針管內(nèi)。②試管內(nèi)加有抗凝劑時則要控制加入的血量,并

15、輕輕搖動試管使血與抗凝劑混勻,且注意標(biāo)本運(yùn)送時不應(yīng)劇烈地震搖。③當(dāng)采集毛細(xì)血管標(biāo)本時,采集部位溫度應(yīng)近似于體溫且血液循環(huán)良好,避免過分?jǐn)D壓,否則血標(biāo)本將被組織稀釋,并易導(dǎo)致溶血。④止血帶壓迫時間長并用力拍打穿刺部位,可使標(biāo)本溶血,⑤酒精消毒劑消毒后未干進(jìn)行穿刺,也容易造成溶血,⑥注射器不漏氣,空針、試管干燥,注入時無氣泡,否則,容易引起溶血。,檢驗科質(zhì)量控制的影響因素,,分析前,4、輸液的影響:靜脈輸液是臨床上最常用的治療方法,

16、靜脈輸入一定量的物質(zhì),不僅使血液稀釋,而且輸入的藥物也會影響某些生化指標(biāo)的測定,特別是糖和電解質(zhì)。 在不能停輸?shù)那闆r下靜脈采血一定要注意遠(yuǎn)端原則。也就是說要在對側(cè)手靜脈采血。如兩只手都在輸液,可以采腳端。實在不行也可以在滴注上流(遠(yuǎn)端)采血。由于臨床常用手部輸液,而靜脈是從遠(yuǎn)端向心臟回流,所以同側(cè)的肘靜脈總是滴注的下流,因此同側(cè)采血都有問題。至于影響的大小與輸注液體輸注方式以及待測項目有關(guān)。 在實際工作中,有的護(hù)士從輸液管中

17、抽血或透析時從進(jìn)液壺內(nèi)取血,做生化檢測標(biāo)本,有的從輸液上端采血,認(rèn)為這樣化驗結(jié)果不會有影響。 如一位急診病人入院前生化檢測結(jié)果為鉀13.67mmol/L、鈉105.4mmol/L、氯70.4mmol/L、血糖49.26mmol/L、膽固醇、甘油三脂測不出;入院后重新復(fù)查,鉀4.18mmol/L、鈉134.3mmol/L、氯95.5mmol/L、血糖6.44mmol/L、膽固醇1.86mmol/L、甘油三脂0.79mmol/L,追其

18、原因是急診護(hù)士從輸液同側(cè)抽血,當(dāng)時病人輸葡萄糖的同時加1.5g的氯化鉀,導(dǎo)致病人檢測結(jié)果嚴(yán)重失真。 一病人,urea2.4mmol/l,Cr700mmol/l。雖然從離心后樣本估計看,壓積在30%以上,但還是估計采血部位不對,并懷疑在輸高滲葡萄糖。電話證實是輸高滲葡萄糖,但答采血部位沒問題。于是親自去了病房,原來護(hù)士認(rèn)為上端就是上流,于是手掌輸,肘部采是正確的。改抽對側(cè)肘靜脈,結(jié)果一切正常。由于urea用的是酶法,葡萄糖不干擾,于

19、是出現(xiàn)稀釋狀,而Cr用的是化學(xué)法葡萄糖干擾嚴(yán)重,所以出現(xiàn)了尿素和肌酐嚴(yán)重分離的情況。值得注意。,檢驗科質(zhì)量控制的影響因素,,分析前,5、抗凝劑的影響: (1)種類選擇不當(dāng):由于不同的抗凝劑,其抗凝原理不同,會影響不同成分的含量。因此,應(yīng)根據(jù)檢測需要來選擇抗凝劑種類。(2)含水抗凝劑比例不準(zhǔn)確:多數(shù)情況下,靜脈血樣的質(zhì)量取決于血液和抗凝劑的比例。血液比例過高時,由于抗凝劑相對不足,造成血漿中微凝血塊的形成,影響一些檢驗指標(biāo),微凝血

20、塊還可能堵塞檢驗儀器。采血相對過多時,試管內(nèi)剩余空間少,造成血液和抗凝劑混勻困難。血液比例過低時,抗凝劑相對過剩,對很多檢驗會造成嚴(yán)重影響。如做血沉抗凝劑的比例與血液比例是1:4。如果抗凝劑過多血液過度稀釋,結(jié)果異常,抗凝劑過低,達(dá)不到抗凝效果。做凝血檢查抗凝劑的比例與血液比例是1:9,當(dāng)比例為1:7時,APTT測定時間明顯延長,比例至1:4.5時,PT結(jié)果顯著改變。(3)混合不充分:使抗凝劑不能充分發(fā)揮作用,達(dá)不到完全抗凝的效果。

21、,檢驗科質(zhì)量控制的影響因素,,分析前,6、采血量不足:引起采血量不足的原因有檢測項目過多、需血量較多、病人靜脈采血困難、護(hù)士技能較差導(dǎo)致采血不順利,此外,采血人員對檢驗項目所需血量不了解等。標(biāo)本過少,使實驗所需血清量不夠,實驗室反復(fù)離心會使細(xì)胞內(nèi)成分溢出,導(dǎo)致結(jié)果不準(zhǔn)確。,檢驗科質(zhì)量控制的影響因素,,分析前,(三)病人的非病理因素影響 根據(jù)所采樣本的類型和所分析的物質(zhì)而定。因為許多非疾病因素,如空腹與否、勞累或運(yùn)動、體位、服用藥物等

22、等都會影響檢驗結(jié)果。為了使檢驗結(jié)果如實地反映病人實際體內(nèi)情況,對患者做適當(dāng)準(zhǔn)備工作是非常重要的。,檢驗科質(zhì)量控制的影響因素,,分析前,1、年齡:人在新生兒、嬰幼兒、青春期及老年期一些檢驗指標(biāo)有很大差異。如新生兒膽紅素水平較高,青春期堿性磷酸酶活性較高,而膽固醇和低密度脂蛋白含量會隨年齡增加而逐漸升高。2、性別:除了性激素有較大差異外,由于男性的肌肉較女性多,與肌肉組織有關(guān)的指標(biāo)都比女性高,如尿酸、肌酐、膽紅素等。3、妊娠:妊娠期由于

23、胎兒生長發(fā)育的需要,在胎盤產(chǎn)生的激素參與下,母體各系統(tǒng)發(fā)生了一系列適應(yīng)性生理變化,如血液稀釋,總蛋白、白蛋白含量相對降低等。4、血液標(biāo)本的采集的時間:多數(shù)試驗,尤其血液化學(xué)、免疫學(xué)檢查,采集前應(yīng)空腹12h。因為吸收的飲食成份不僅可以直接影響測定吸光度(如TG造成的混濁),而且也可以改變血液成份,影響測定結(jié)果。如餐后血中葡萄糖升高,脂肪餐后血中TG水平增加可持續(xù)9h,另外餐后Ca、P、Bil、UA和Alb均有統(tǒng)計學(xué)上的改變。然而空腹時

24、間過長(>16h)同樣也會影響血液中成分,如饑餓48小時,可使膽紅素上升24%,Alb、C3、及Glu等含量也會下降。,檢驗科質(zhì)量控制的影響因素,,分析前,5、飲食、飲酒及濃茶、咖啡類飲料:食譜對某些生化項目有影響,如進(jìn)食后抽血,會使血糖、甘油三脂明顯增高,當(dāng)高脂飲食后,將使甘油三脂大幅增高;高蛋白飲食,會使尿酸、氨、尿素氮、磷等濃度增高;飲酒:少量一次性飲酒對檢驗結(jié)果沒有明顯影響。飲入足以醉酒的酒可使GLU增加20~50%,糖

25、尿病人增加幅度更大。飲酒后,會顯著高TG血癥,吃脂肪餐同時飲酒,會更明顯,這種影響可維持12小時以上。大量飲酒會導(dǎo)致GGT活性的增高,GGT也可作為持續(xù)飲酒的標(biāo)志。許多飲料中如咖啡、茶、可樂飲料中都含有咖啡因,它對血液中物質(zhì)濃度有較大影響。咖啡因刺激腎上腺髓質(zhì),導(dǎo)致兒茶酚胺及其代謝物的分泌增加,GLU稍增伴糖耐量受損,也刺激皮質(zhì),導(dǎo)致皮質(zhì)醇增加。喝兩杯咖啡后,血漿游離脂肪酸可增加30%,長期攝入咖啡,可引起TCHO輕度減低,而血清TG

26、增高。6、運(yùn)動:標(biāo)本采集前要求病人處于較好的休息狀態(tài),過度勞累可使血漿葡萄糖、CK、AST、LD等升高;另外運(yùn)動亦能引起血液成分的改變,輕度運(yùn)動可以引起血糖升高,繼之引起皮質(zhì)醇及胰島素的上升。許多與肌肉有關(guān)的酶如CK、AST、LD等都可在運(yùn)動后出現(xiàn)不同程度的增加,其中以CK為主。激烈運(yùn)動對血細(xì)胞亦有影響,短期運(yùn)動會使淋巴細(xì)胞增多,較長期運(yùn)動后出現(xiàn)中性粒細(xì)胞增多。長時間體力活動還可使尿素、肌酐、WBC增高,碳酸氫根減少。,檢驗科質(zhì)量控

27、制的影響因素,,分析前,7、藥物:藥物對血液、尿液成分的影響是一個極其復(fù)雜的問題,藥物可以使某些物質(zhì)在體內(nèi)的代謝發(fā)生變化;也可以干擾測定中的化學(xué)反應(yīng),即使同一種藥物由于所用試驗方法不同,就可以引起增加或降低兩種相反的變化。有時為了進(jìn)行某項化驗,必須停服某種藥物,才能得到準(zhǔn)確結(jié)果。因此醫(yī)生在選擇與解釋試驗時,必須考慮藥物的影響,如用大劑量青霉素,可致血AST、CK、Cre、TP升高,Alb、Bil降低。用大劑量Vitc可使酶法測定血中

28、Glu、Cho、TG的結(jié)果假性降低,排至尿中也可影響尿糖、隱血、酮體、膽紅素等測定。,檢驗科質(zhì)量控制的影響因素,,分析前,(四)樣本采集及運(yùn)送 1、樣本采集時間 若對同一病人作多次測定最好每次在同一時間收集標(biāo)本,便于比較,以減少人體內(nèi)各分析物晝夜變化的影響。晝夜變化有內(nèi)在因素(主要取決于人是在活動還是在睡眠狀態(tài)),以及外來因素(如飲食、體育活動或其他和某一特定時間有關(guān)的活動)。血樣標(biāo)本采集理想的時間是早晨7:00到8:00,尤

29、其在目的為監(jiān)測時,最后一次食物和液體攝入應(yīng)在前一天下午6:00到7:00;對于某些試驗要有特殊的說明。如做糖耐量試驗或餐后兩小時血糖的病人,一定要詳細(xì)告訴病人何時抽血等事宜。,檢驗科質(zhì)量控制的影響因素,,分析前,2、采樣系統(tǒng)的使用 長期以來,我國臨床生化采血沒有統(tǒng)一的器材,有的使用經(jīng)反復(fù)洗滌的玻璃試管,有的使用一次性塑料試管,使用中存在不少問題,如試管洗滌不干凈造成溶血或殘存物質(zhì)對測定的干擾;軟質(zhì)塑料試管采血,血液自然凝固析出血清時

30、間長,容易造成血清中被檢成分的改變,如葡萄糖酵解、酶活性降低、細(xì)胞中鉀離子外溢等。血樣標(biāo)本最好采用真空采血系統(tǒng),這是保證質(zhì)量的重要措施之一。目前推廣使用真空采血系統(tǒng)可有效避免用錯抗凝劑,保證了血與抗凝劑比例,解決了交叉污染,防止標(biāo)本溶血,加分離膠還可加速血清分離等有效措施。真空采血系統(tǒng)采集血液后,應(yīng)輕輕顛倒混勻5~10次,以確保抗凝劑和促凝劑(分離膠)發(fā)揮作用。,檢驗科質(zhì)量控制的影響因素,,分析前,3、正確使用抗凝劑目前常用的抗凝劑

31、有肝素、EDTA鹽和枸櫞酸鹽,實驗室應(yīng)正確使用相應(yīng)的抗凝劑,且標(biāo)本采集時應(yīng)注意血液與抗凝劑的比例。(1)肝素:通常用肝素鋰,濃度為14.3IU/mL血,用量范圍為12~30IU/mL,常用于血粘度測定,血氣酸堿分析及酶學(xué)檢查。(2)EDTA鹽:通常用EDTAK2,濃度為1.5~2.0mg/dl,常用于全血細(xì)胞計數(shù)及血粘度測定。(3)枸櫞酸鹽:通常用枸櫞酸鈉,濃度為109mmol/L或3.8%,主要用于凝血試驗(抗凝劑與血液1:9混

32、合,過高或過低,均可影響PT、APTT的結(jié)果),RBC沉降率試驗(抗凝劑與血液1:4混勻)。,檢驗科質(zhì)量控制的影響因素,,分析前,4、標(biāo)本的運(yùn)送 血液標(biāo)本采集后應(yīng)盡快從采血現(xiàn)場運(yùn)送至實驗室,盡快檢驗,減少標(biāo)本的放置時間,因為細(xì)胞的代謝、光學(xué)、化學(xué)反應(yīng)、微生物分解及其蛋白質(zhì)酶的裂解都將對生化檢測結(jié)果產(chǎn)生影響。 目前,多數(shù)醫(yī)院住院病人的血液標(biāo)本都是由夜班護(hù)士完成采血,由于工作的特殊性,任務(wù)重、時間緊,大多數(shù)護(hù)士采集時間在早晨5~

33、6點,而檢驗時間在上午9~10點開始,這樣無疑就耽擱了四五個小時。血標(biāo)本的化學(xué)成分在放置后可有某些變化。 如標(biāo)本放置時間過久,可由于糖酵解而導(dǎo)致血糖下降;有些物質(zhì)可以通過紅細(xì)胞膜或由于紅細(xì)胞的破壞而進(jìn)入血漿,如紅細(xì)胞內(nèi)鉀、乳酸脫氫酶、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶等;血漿中無機(jī)磷可由紅細(xì)胞內(nèi)有機(jī)磷酸酯水解而增加,因此測無機(jī)磷時應(yīng)及分離血清;有些不穩(wěn)定的酶放置后易失活,如酸性磷酸酶等。因此,常規(guī)生化標(biāo)本采集后應(yīng)由專人及時收取或送檢,急診標(biāo)本隨留

34、隨送。采集后的標(biāo)本放置時間越短,結(jié)果的變異就越小,檢驗科質(zhì)量控制的影響因素,,分析前,(五)實驗室標(biāo)本的接收與處理 1、嚴(yán)格執(zhí)行病人、化驗單及標(biāo)本收集器皿的核對制度,保證無差錯。2、對檢驗申請單要認(rèn)真審核。包括檢驗項目、診斷以及標(biāo)本采集時間及采集者的簽名等,24h尿液收集要有真實時間記錄及總量記錄。3、收集符合要求的標(biāo)本:簽收人員應(yīng)逐一檢查標(biāo)本的質(zhì)量,避免血少或嚴(yán)重污染等,對不合格、但可以接受的樣本,簽收人員要記錄標(biāo)本的缺陷,對

35、于諸如空管等不可接納的樣本,簽收人員應(yīng)拒絕接受,同時注明拒收原因,并通知臨床重新采集標(biāo)本。4、建立標(biāo)本保管制度:隨著標(biāo)本放置時間的延長,有些成分的變化較大,對不能及時檢驗的標(biāo)本,經(jīng)正確處理后放冰箱(或冰凍)保存;對發(fā)出報告的常規(guī)標(biāo)本一般保留1-2天,以備復(fù)查,檢驗科質(zhì)量控制的影響因素,,分析前,5、血清或(血漿)標(biāo)本的處理方法檢驗科收到臨床標(biāo)本后,應(yīng)盡快低速離心分離血清或血漿進(jìn)行測定。45℃水浴10分鐘,再3000r/min離心5分

36、鐘,即可使LDH、K等顯著升高。對血液標(biāo)本外觀觀察是判斷標(biāo)本質(zhì)量的最直觀的方法,外觀異常有溶血、黃疸、脂血等情形,是引起測定誤差最常見的因素。(1)標(biāo)本的離心離心分離血清應(yīng)選擇相對離心力(RCF)為1000g~1200g,離心時間為5~10分鐘。增加相對離心力或增加離心時間,都易引起溶血。(2)溶血標(biāo)本的處理溶血可導(dǎo)致RBC內(nèi)多種成分的釋出,引起對測定方法的干擾,Hb≥0.2g/L,肉眼可見溶血。①間接干擾:Hb的釋出,可引起

37、間接的干擾,因Hb在波長為431nm和555nm處有光吸收,若被測物選用與之相近波長作比色分析時,可導(dǎo)致假性增高。處理方法:輕度溶血,同時作血清空白;嚴(yán)重溶血,重留樣本。②直接干擾:RBC內(nèi)含量高的血液化學(xué)成分溶血后,這些化學(xué)成分在血清中濃度就會增高,避免用溶血標(biāo)本測定在RBC內(nèi)含物高的化學(xué)成分。如鉀、ALP、AST、Bil、CK、LD、ACP等(3)乳糜標(biāo)本的處理高脂血癥的病人往往可導(dǎo)致乳糜血,為了不影響檢測,應(yīng)對乳糜血進(jìn)行澄清

38、。具體方法如下:血清和(或)血漿與氟利昂以1:1在玻璃試管中混合。氟利昂在血漿和(或)血清下,180℃顛倒試管3min,使充分混合。然后3000g離心6min。上清液為澄清的血清,中層含沉淀的脂蛋白,下層為多余的氟利昂,澄清過程可重復(fù)多次而不影響酶的活性和底物。(4)膽紅素(黃疸)標(biāo)本的處理膽紅素的顏色對反應(yīng)結(jié)果為黃色和紅色化合物的比色分析有正向干擾,可用樣品空白或動力學(xué)和雙試劑消除。另外,膽紅素不穩(wěn)定,在堿性環(huán)境或強(qiáng)光線照射下,轉(zhuǎn)

39、變?yōu)槟懢G素、膽褐素而褪色,如用堿性苦味酸法測定肌酐,黃疸標(biāo)本常常會出現(xiàn)負(fù)數(shù)。另外膽紅素還有還原性,對Trinder反應(yīng)有負(fù)干擾,如氧化酶法測定葡萄糖、膽固醇、甘油三脂、尿酸等,可通過進(jìn)行干擾試驗消除恒定誤差。,檢驗科質(zhì)量控制的影響因素,,分析前,6、標(biāo)本保存因分析不能立即進(jìn)行或分析后需要重新檢測,樣本需要保存。如果是后一種目的,標(biāo)本可根據(jù)下列原則保存而不會產(chǎn)生明顯影響。1、短期保存(1)全血細(xì)胞計數(shù)(不包括分類)所用EDTA抗凝血

40、可在室溫下保存24h。分類計數(shù)、涂片應(yīng)在標(biāo)本收集后5h內(nèi)完成。如果用血細(xì)胞分析儀對血細(xì)胞分類,根據(jù)所用的不同的分析系統(tǒng),標(biāo)本保存都不應(yīng)超過8h。(2)用于APTT與PT的血小板枸櫞酸抗凝血漿,可在室溫下保存8h。應(yīng)在3h內(nèi)測定凝血因子活力,而且血漿必須始終在4~8℃保存。(3)檢測酶或底物的血清或肝素抗凝血漿可在4~8℃保存一周,但酶對LD和ACP例外,因LD活力對冷不穩(wěn)定,ACP只在酸性條件穩(wěn)定,底物TG例外,因為內(nèi)源性脂肪酶可分

41、解TG為甘油。(4)血漿蛋白:包括免疫球蛋白和特異性抗體,4~8℃可保存一周。如果不超過25℃,標(biāo)本普通的郵寄是可以的。2、長期保存長期保存,要求保存溫度低于-20℃,溶解必須緩慢,在4~8℃過夜或在水浴中不斷攪動。通常在溶解中形成濃度梯度,所以分析前必須充分混勻,必須注意試管底部的沉積物,它們可能由冷球蛋白、異型蛋白或冷沉淀纖維蛋白原引起,如果必要,這些沉淀通過加熱重新溶解。,檢驗科質(zhì)量控制的影響因素,,分析中,1.有專人負(fù)責(zé)全

42、面質(zhì)控工作。2.對工作人員進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn),普及質(zhì)控知識。3.科學(xué)的管理和嚴(yán)格的規(guī)章制度是質(zhì)控方案得以實施的保證。4.有標(biāo)準(zhǔn)化的操作規(guī)程。5.有分析前和分析后的質(zhì)量控制程序。6.儀器量器的定期鑒定、校正和正確使用。7.實驗用水、試劑、質(zhì)控品及校準(zhǔn)品的質(zhì)量符合要求。8.所采用的各種測定方法的準(zhǔn)確度、精密度等技術(shù)性能良好。9.選擇合適的室內(nèi)質(zhì)量控制方法,常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控,對失控結(jié)果及時采取相應(yīng)的處理措施。10.參

43、加實驗室間的質(zhì)量評價活動或能力比對檢驗,認(rèn)真分析回報結(jié)果,對失控的項目要及時檢查原因,并采取相應(yīng)的改正措施。,檢驗科質(zhì)量控制的影響因素,,分析中,人員的因素是做好生化質(zhì)控的前提這其中包括各級領(lǐng)導(dǎo)的重視,臨床醫(yī)護(hù)人員對檢驗科的了解程度及檢驗科各級人員的重視程度。國外如美、德、日等國已將檢驗工作的質(zhì)量控制納入立法范圍。如有哪項指標(biāo)不合格,即可依法禁止該實驗項目的開展權(quán)。這不僅對檢驗科也對醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟(jì)利益帶來了不可估量的影響。目前

44、在我國的醫(yī)院等級評審制度中將檢驗科生化質(zhì)控成績作為醫(yī)院達(dá)標(biāo)的指標(biāo)之一;有些醫(yī)院也將生化質(zhì)控作為單位評先進(jìn)和計算獎金的一個重要因素。鑒于以上形式,各級領(lǐng)導(dǎo)包括檢驗界,醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo),科室領(lǐng)導(dǎo)以及生化室負(fù)責(zé)人都對質(zhì)控提高了認(rèn)識,引起了重視,加強(qiáng)了統(tǒng)一管理,但是光有重視還不夠,必須采取切實可行的有效措施保證生化質(zhì)控,加強(qiáng)檢驗科與臨床的合作,保證生化質(zhì)控的分析前質(zhì)量等等。各級臨床醫(yī)護(hù)人員除了解檢驗科各個項目的臨床意義外,更應(yīng)熟悉檢驗科對不同項目采集

45、標(biāo)本的具體要求。比如不同項目的抗凝劑,防腐劑以及不同標(biāo)本收集時應(yīng)注意的具體事項。首先護(hù)理人員應(yīng)該嚴(yán)格保證所采集的標(biāo)本的正確與合格,因為質(zhì)控和平時常規(guī)標(biāo)本的檢測之間是相輔相成的關(guān)系。,檢驗科質(zhì)量控制的影響因素,,分析中,試劑質(zhì)量是做好生化質(zhì)控的一個基本因素自動化生化分析儀在臨床的進(jìn)一步廣泛應(yīng)用帶動試劑的商品化?,F(xiàn)在檢驗科自配試劑已呈逐年減少的趨勢。國內(nèi)國外實踐競相上市,總體來講國外試劑在質(zhì)量上要優(yōu)于國內(nèi)產(chǎn)品。這其中包括試劑的穩(wěn)定性,試劑

46、的線性回歸,試劑的儲存及使用前配置等方面。但其價格卻又讓有些醫(yī)院望而卻步??傊褂靡环N新試劑,一定要做以下幾個實驗:試劑的穩(wěn)定性試驗,線性回歸試驗,批內(nèi)和批間變異,試劑的選擇同時還涉及到方法學(xué)的問題,不同試劑代表不同的方法。其參考值也就有所變化。所以這就要求試劑廠家盡量提供國際單位和適應(yīng)范圍較廣的參考范圍。有些外國試劑提供的參考范圍不一定適合于中國人,這就必須自作普查,特別是部分酶學(xué)的測定,由于方法學(xué)的不同得到的值參考值也不同,容易

47、引起誤解。國外要求測試項目后加上試劑方法及參考值,這一點值得借鑒。同時試劑的預(yù)配置,波長的選擇,定標(biāo)時間以及反應(yīng)試劑量等,廠家都作了精確的測試,一般不需要改動。除非檢驗人員親自做了相關(guān)實驗,否則將引起質(zhì)控工作的紊亂。,檢驗科質(zhì)量控制的影響因素,,分析中,儀器穩(wěn)定性及維護(hù)也是做好生化質(zhì)控的一個重要因素醫(yī)學(xué)檢驗作為一個技術(shù)性特別強(qiáng)的學(xué)科,其技術(shù)發(fā)展日新月異,尤其是生化檢驗,自動化生化分析儀在大中型醫(yī)院已得到廣泛的應(yīng)用。由于多個國家的不同廠

48、家的設(shè)備紛紛進(jìn)入中國,而很多醫(yī)院設(shè)備科缺乏對各種設(shè)備的信息比較,對其性價比缺乏相應(yīng)的了解。加之國家也無權(quán)威機(jī)構(gòu)對此加以論證和指導(dǎo),造成我國引進(jìn)的生化設(shè)備國別多,型號雜,質(zhì)量差別也較大。這給生化質(zhì)控工作帶來極大不便,既影響室內(nèi)質(zhì)控的穩(wěn)定性,也造成室間質(zhì)評的混亂?,F(xiàn)在國外有些國家建立檢驗中心,在一個地區(qū),一個大城市成立一個超級檢驗科,引進(jìn)高質(zhì)量,同型號的多臺生化分析儀,即所謂生化工廠或生化車間,這樣的話,保證了室間和室內(nèi)質(zhì)量控制,既有利

49、于管理也將極有力保證檢驗結(jié)果的權(quán)威性和可對比性。,檢驗科質(zhì)量控制的影響因素,,分析中,正確選擇質(zhì)控物和參考血清也是做好生化質(zhì)評必不可少的一方面室內(nèi)質(zhì)控血清的質(zhì)量是保證獲得良好的質(zhì)控結(jié)果的重要前提之一,因此一定時間內(nèi)最好是用同一種性能穩(wěn)定的質(zhì)控物,這樣既保證了檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性也有利于同一患者在同一醫(yī)院測定結(jié)果的前后對比性。當(dāng)然室內(nèi)質(zhì)控也應(yīng)采用高中低三個水平。這樣就可避免有些臨床標(biāo)本結(jié)果太高或太低而偏離線性范圍而導(dǎo)致失控。現(xiàn)在有些醫(yī)院因

50、為生化設(shè)備的檢測速度和標(biāo)本量的問題而采用一個正常質(zhì)控或加一個異常質(zhì)控,實際上這是不太完善的。關(guān)于室間質(zhì)評,現(xiàn)在有一些不良去向,即一味追求室間質(zhì)評的成績而忽略了室內(nèi)質(zhì)控,以至于主次顛倒。實質(zhì)上室間質(zhì)評是室內(nèi)質(zhì)控的輔助,只有做好室內(nèi)質(zhì)控才能保證臨床標(biāo)本檢測的準(zhǔn)確性及室間質(zhì)評的進(jìn)行。,檢驗科質(zhì)量控制的影響因素,,分析后,分析后質(zhì)量控制通過嚴(yán)格的分析前和分析中質(zhì)量控制產(chǎn)生的檢驗結(jié)果,仍然可能由于結(jié)果的傳遞和解釋而產(chǎn)生誤差。良好的實驗室信息系統(tǒng)

51、管理可極大地減少結(jié)果傳遞的誤差,但并不能完全消除誤差。由經(jīng)過培訓(xùn)的檢驗師對檢驗結(jié)果進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕忉專⒖紤]以下問題:該結(jié)果正常嗎?是否與前次結(jié)果明顯不同?是否與臨床信息吻合?可能的原因是什么?進(jìn)一步的實驗檢查是什么?可以明顯地提高檢驗結(jié)果的使用效率,提高檢驗報告的水平。,檢驗科質(zhì)量控制的影響因素,,分析后,重視分析后的質(zhì)量控制,為臨床提供可靠的數(shù)據(jù)1、認(rèn)真審核測定結(jié)果:生化分析的自動化,一方面減少了填寫檢驗報告的誤差,另一方面增加了對測

52、定結(jié)果進(jìn)行審核的要求。審核結(jié)果主要是對異常結(jié)果的分析取舍。如酶多項增高個別降低,往往提示酶活力過高導(dǎo)致酶反應(yīng)底物耗盡,應(yīng)檢查反應(yīng)曲線加以判斷;葡萄糖、碳酸氫根過低、同時鉀離子過高,往往提示標(biāo)本未經(jīng)分離放置時間過長所致;LDH、AST、TP升高,ALT升高不明顯,GGT、Bil下降,往往提示標(biāo)本嚴(yán)重溶血;值過低或負(fù)值的肌酐、尿酸常提示黃疸標(biāo)本;多項分析結(jié)果過低,往往提示標(biāo)本稀釋或由于標(biāo)本中纖維蛋白凝塊、樣品針部分堵塞導(dǎo)致加樣不足所致。因此

53、,對異常結(jié)果,要認(rèn)真分析、復(fù)查、必要時應(yīng)與臨床取得聯(lián)系。2、加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的對話:臨床醫(yī)生對實驗數(shù)據(jù)的評價是分析后質(zhì)量控制的重要環(huán)節(jié)。臨床醫(yī)生最熟悉病人的病理變化和疾病的發(fā)展過程,實驗數(shù)據(jù)是否符合臨床診斷是衡量實驗結(jié)果正確與否的重要因素之一。因此,經(jīng)常、定期和虛心聽取臨床醫(yī)生意見,介紹實驗室的新方法、新技術(shù),及時追蹤到任何一個產(chǎn)生誤差的因素,使我們不斷的完善制度,從而,推動檢驗事業(yè)的發(fā)展。,檢驗與臨床要進(jìn)行信息溝通,,,,,分析前,分

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