痛風(fēng)診治進(jìn)展

1、痛風(fēng),,,痛風(fēng)的定義,,痛風(fēng)是與嘌呤代謝障礙和（或）尿酸排泄減少所致的血尿酸增高直接相關(guān)的一組異質(zhì)性疾病，屬于代謝性風(fēng)濕病范疇。臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥、急性和慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、痛風(fēng)性腎病、尿酸性尿路結(jié)石等，嚴(yán)重者呈關(guān)節(jié)畸形和（或）腎衰竭。,嘌呤代謝紊亂使 尿酸排泄減少尿酸產(chǎn)生過多

2、 高尿酸血癥 尿酸鹽晶體沉積 痛風(fēng),,,,,痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制,高尿酸血癥的定義,高尿酸血癥（Hyperuricimia,HUA)：是指370C時(shí)血清中尿酸含量男性超

3、過416μmol/L (7.0mg/dl)；女性超過357μmol/L(6.0mg/dl)。 1mg/dl=59.45μmol/L這個(gè)濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時(shí)尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。,o,,,c,,c,c,c,o,o,c,HN,HN,HN,HN,,,,,,,,,,,,,,,1,2,3,4,5,6,7,8,9,2、6、8三氧嘌呤,流行病學(xué),亞洲地區(qū)發(fā)病率逐年升高，30歲

4、以上的成年人高尿酸血癥的患病率為男件25.8％，女性15.0％，有11.5％的男性和3％的女性高尿酸血癥患者發(fā)展為痛風(fēng) （臺(tái)灣1991～1992）痛風(fēng)發(fā)病率逐年上升由0.34%(1998年上海）～ 1.33%（2004年南京）,朱深銀等，醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006邵繼紅等. 疾病控制雜志, 2004,5-磷酸核糖+ATP,PRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶 XOR 黃嘌呤氧化還

5、原酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶,尿酸的產(chǎn)生,尿酸的排泄,高尿酸血癥≠痛風(fēng),5%—18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng)1%痛風(fēng)患者血尿酸始終不高，1/3急性發(fā)作時(shí)血尿酸不高高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風(fēng)高尿酸血癥—生化類型 痛風(fēng)—臨床疾病,9,痛風(fēng)病因及分類,分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩大類原發(fā)性（遺傳性）： 特發(fā)性：病因未明，代謝綜合征（肥胖） 酶異常：PRS活性亢進(jìn)癥

6、 HGPRT、APRT部分缺乏癥 黃嘌呤氧化酶活性增強(qiáng) 不明原因的分子缺陷致腎排UA↓原發(fā)性由遺傳因素和環(huán)境因素共同致病，具有一定的家族易感性，但遺傳方式未明，僅有1～2%因嘌呤代謝缺陷引起。,,,無(wú)癥狀高尿酸血癥期 急性發(fā)作期 發(fā)作間歇期 慢性痛風(fēng)石病變期,痛風(fēng)病程分期,急性發(fā)作期——痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

7、（Gouty arthritis),急、快、重、單一、非對(duì)稱 紅、腫、熱、痛 第一跖趾關(guān)節(jié)多見， 數(shù)日可自行緩解 反復(fù)發(fā)作，間期正常,13,飲酒 出血高嘌呤飲食 急性痛（感染）創(chuàng)傷 藥物手術(shù)（術(shù)后3～5天） 放療,14,痛風(fēng)急性發(fā)作誘因,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制,尿酸鹽微結(jié)晶可趨化白細(xì)胞，吞噬后釋放炎性因子（如IL-1等）和水解酶→導(dǎo)致細(xì)胞壞死→釋放出更多的炎性因子→引起關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷→急性發(fā)作。,,

8、,,痛風(fēng)發(fā)作間歇期,痛風(fēng)發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無(wú)明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作。間歇期長(zhǎng)短差異很大，隨著病情的進(jìn)展間歇期逐漸縮短,慢性痛風(fēng)石病變期,痛風(fēng)石形成：最常見關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。痛風(fēng)石多在起病10年后出現(xiàn)，是病程進(jìn)入慢性的標(biāo)志,,痛風(fēng)性腎?。郝愿吣蛩嵫Y腎病：早期蛋白尿和鏡下血尿，逐漸出現(xiàn)，夜尿增多，

9、尿比重下降。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。急性高尿酸腎病：短期內(nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，尿中有結(jié)晶、血尿、白細(xì)胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無(wú)尿，急性腎功衰竭死亡。尿酸性腎結(jié)石：20％～25％并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。,痛風(fēng)性腎病,輔助檢查,21,量－增多，外觀－白色 細(xì)胞數(shù)－增多 結(jié)晶－偏振光顯微鏡下－被白細(xì)胞吞噬或游離、針狀、負(fù)性雙折光,輔助檢查,關(guān)節(jié)液檢測(cè),22,診斷金標(biāo)準(zhǔn)——偏振光顯微鏡,,X線：

10、 早期正常 軟組織腫脹關(guān)節(jié)軟骨邊緣破壞骨質(zhì)鑿蝕樣缺損骨髓內(nèi)痛風(fēng)石沉積,輔助檢查,影像學(xué),24,痛 風(fēng),X線檢查,,雙能CT： 兩個(gè)X射線源和兩個(gè)探測(cè)器采集三維圖像非侵襲性、高度敏感特異痛風(fēng)石或滑液的偏振光檢查,輔助檢查,影像學(xué),26,,輔助檢查,新的影像學(xué)技

11、術(shù)——DECT,27,輔助檢查,雙能CT,28,關(guān)節(jié)超聲： 雙軌征非侵襲性、高度敏感花費(fèi)小,輔助檢查,影像學(xué),29,1977由美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制訂的痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn) 2015年由美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院和關(guān)節(jié)炎基金會(huì)，以及ACR和EULAR聯(lián)合推出的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn),臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),30,1977年ACR痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn),一、關(guān)節(jié)液中有特征性尿酸鹽結(jié)晶。 二、用

12、化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)結(jié)節(jié)中含尿酸鹽結(jié)晶 三、具備以下12條中6條或6條以上者 1.急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作多于1次； 2.炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)高峰； 3.急性單關(guān)節(jié)炎發(fā)作； 4.患病關(guān)節(jié)可見皮膚呈暗紅色； 5.第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹； 6.單側(cè)關(guān)節(jié)炎發(fā)作，累及第一跖趾關(guān)節(jié)； 7.單側(cè)關(guān)節(jié)炎發(fā)作，累及跗骨關(guān)節(jié)； 8.有可疑痛風(fēng)結(jié)節(jié)&#

13、160;9.高尿酸血癥； 10.X線攝片檢查顯示不對(duì)稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹； 11.X線攝片檢查顯示不伴侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫； 12.關(guān)節(jié)炎發(fā)作期間關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。 符合以上一、二、三中任何一個(gè)條件者即可診斷為痛風(fēng)。,總分≥8分可診斷痛風(fēng)。敏感性92%、特異性89%，曲線下面積為0.95。僅納入臨床表現(xiàn)，其敏感性85%、特異性78%，曲線下面積為0.89。,2015年ACR聯(lián)合EULAR

14、痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn),治療目的,迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石的沉積，保護(hù)腎功能、預(yù)防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病。糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積，促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)治療其他伴發(fā)的相關(guān)疾病,達(dá)標(biāo)治療 Treat-to-Target,,改善生活方式積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素 避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物 應(yīng)用降低血尿酸的藥物,高尿酸血癥的治療建議,無(wú)癥狀高尿酸血癥合并

15、心血管疾病診治建議中國(guó)專家共識(shí),高尿酸血癥的治療建議,飲食控制：低嘌呤飲食：動(dòng)物內(nèi)臟（尤其是腦、肝、腎），海產(chǎn)品（尤其是海魚、貝殼等軟體動(dòng)物）和濃肉湯含嘌呤較高；魚蝦、肉類、豆類也含有一定量的嘌呤；各種谷類、蔬菜、水果、牛奶、雞蛋等含嘌呤最少。而蔬菜水果等屬于堿性食物，應(yīng)多進(jìn)食 避免酒精飲料（ 特別要避免飲用啤酒?。?多飲水:每日飲水量1.5升以上，保證每日尿量達(dá)2000-2500ml, 增加尿酸排泄。堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重,無(wú)癥狀

16、高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國(guó)專家共識(shí),積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素,2014年3e痛風(fēng)指南中提出： 在痛風(fēng)和/或高尿酸血癥的患者中，推薦常規(guī)檢測(cè)腎臟功能，以及評(píng)估心血管危險(xiǎn)因素。,3e（Evidence, Expertise, Exchange）行動(dòng)是多國(guó)之間的一項(xiàng)合作，旨在針對(duì)臨床問題制定實(shí)踐指南，以促進(jìn)風(fēng)濕病學(xué)的循證性治療。14個(gè)國(guó)家474名風(fēng)濕病學(xué)家參加2011年3e行動(dòng) ，最后78名分12個(gè)專家小組提

17、出10個(gè)重要的臨床問題。,,避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物,如噻嗪類利尿劑、環(huán)胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、煙酸、拜阿司匹靈等。對(duì)于需服用利尿劑且合并HUA的患者，避免應(yīng)用噻嗪類利尿劑，同時(shí)堿化尿液、多飲水，保持每日尿量在2000ml以上。對(duì)于高血壓合并HUA患者，首選噻嗪類利尿劑以外的降壓藥物。,低嘌呤飲食 多飲水 堿化尿液 急性期休息 避免外傷，受涼，勞累 避免使用影響尿酸排泄的藥物 相關(guān)疾病的治療,一般治療,38,

18、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療（1）,按照痛風(fēng)自然病程，分期進(jìn)行藥物治療沒有任何一種藥物同時(shí)具有抗炎癥和降尿酸的作用藥物選擇： 非甾體抗炎藥（NSAIDs) 秋水仙堿(colchicine) 糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids)AGA禁用降尿酸藥：降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，而且還會(huì)使血尿酸下降過快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重

19、炎癥反應(yīng),及早、足量使用，癥狀緩解后減停急性發(fā)作時(shí)，不開始給予降尿酸藥已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療（2）,間歇發(fā)作期及慢性期的降尿酸治療,生活方式調(diào)整預(yù)防性使用小劑量秋水仙堿或NSAIDs在開始降尿酸治療的同時(shí),進(jìn)行降尿酸藥物治療最小有效劑量，1個(gè)月—— 6個(gè)月,高尿酸血癥急性痛風(fēng)一次以上發(fā)作痛風(fēng)石形成慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎（影像學(xué)證實(shí)）尿酸性腎石病，腎功能受損發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液中MSUM微結(jié)晶,

20、降尿酸藥物應(yīng)用指征,滿足以上1個(gè)條件即可,急性發(fā)作平熄長(zhǎng)期甚至終身使用監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)目標(biāo)水平：維持長(zhǎng)期穩(wěn)定，血尿酸 ＜ 6.0mg/dl 使痛風(fēng)石吸收，血尿酸 ＜ 5.0mg/dl,安全合理使用降尿酸藥物,,,,降尿酸藥物,抑制尿酸生成的藥物—黃嘌呤氧化酶抑制劑,,嘌呤類：別嘌醇、奧昔嘌醇,非嘌呤類：Febuxostat,促進(jìn)尿酸排泄的藥物,,促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮,促尿酸腸

21、道排泄藥：活性炭類的吸附劑,促進(jìn)尿酸分解的藥物——尿酸氧化酶,,,降尿酸藥物（1）,45,降尿酸藥物（2）,46,三種新藥的出現(xiàn),全人抗IL-1β單克隆抗體,聚乙二醇重組尿酸酶注射液,非布司他,降尿酸藥物無(wú)抗炎作用，不用于急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎掌握適應(yīng)征，選擇合適藥物定期查血尿酸觀察療效，監(jiān)測(cè)藥物毒性,47,安全合理使用藥物,堿化尿液重要性,,◆ 大量飲水，保持尿量﹥2000ml ◆ 堿性藥物，使尿pH維持于6.5左右,,,,,,,

22、,,,,,,,,治療流程,總結(jié)：強(qiáng)化治療 追求臨床治愈,高尿酸血癥與痛風(fēng)的發(fā)病率逐年升高痛風(fēng)發(fā)生的主要原因是占體內(nèi)尿酸來(lái)源80%的內(nèi)源性尿酸，80%—90%高尿酸血癥發(fā)生的直接機(jī)制是腎臟排泄減少最佳治療方案是非藥物治療+藥物治療 關(guān)注高尿酸血癥對(duì)高危人群進(jìn)行將尿酸治療，目標(biāo)：357 umol/L以下；使用立加利仙時(shí)注意大量飲水，保持尿量﹥2000ml及堿化尿液，使尿pH維持于6.5左右降尿酸需要長(zhǎng)期甚至終身使用通過糾正高尿