《高血壓病》ppt課件

1、高血壓病,（hypertension）,第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病,第六章,一、概 述,定義： 以血壓升高（收縮壓≥ 140mmHg和（或）舒張壓≥ 90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，簡(jiǎn)稱為高血壓。,二、病因和機(jī)制,高血壓發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素,遺傳因素： 可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳 環(huán)境因素： 飲食： 攝鹽過(guò)多所致高血壓主要見于鹽敏感的人群； 鉀攝入與血壓呈負(fù)相關(guān)；多數(shù)認(rèn)為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)；高蛋白

2、、高飽和脂肪酸及酒精攝入。 精神應(yīng)激： 腦力勞動(dòng)者發(fā)病率高于體力勞動(dòng)者； 精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；噪聲。其他因素：體重 、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥,發(fā)病機(jī)制,平均動(dòng)脈壓（MBP）=心排血量（CO）×總外周血管阻力（PR）高血壓血流動(dòng)力學(xué)特征： PR↑機(jī)制：SNS（交感神經(jīng)系統(tǒng)） ↑ 、RAAS（腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)） ↑ 、IR（胰島素抵抗）、腎性水鈉潴留、細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常,腎素－血管緊

3、張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活,血管緊張素原,,血管緊張素Ⅰ,腎素,血管緊張素Ⅱ,,ACE,,,血管緊張素Ⅱ受體（ AT1）,小動(dòng)脈收縮,醛固酮分泌,激活交感神經(jīng),,,,,,高血壓,心、血管重構(gòu),,,三、病 理,心臟：左心室肥厚擴(kuò)大、心衰、動(dòng)脈粥樣硬化腦：腦AS、血栓形成、微動(dòng)脈瘤、出血腎：腎小球纖維化、萎縮、動(dòng)脈硬化、腎實(shí) 質(zhì)缺血、腎衰視網(wǎng)膜：小動(dòng)脈痙攣硬化、出血滲出外周血管：粥樣硬化、缺血、夾層,高血壓病引起動(dòng)脈

4、粥樣硬化,由于高血壓的影響，血液中膽固醇和其他碎片容易沉積在動(dòng)脈壁上，造成動(dòng)脈粥樣硬化同時(shí)由于高血壓造成的血管平滑肌增殖也可以使管壁增厚，血管狹窄,高血壓病可以引起心肌肥厚,人體長(zhǎng)期血壓增高，左心室逐漸發(fā)生肥厚心肌肥厚引起和加重心肌缺血，心絞痛、心肌梗塞、心律失常由于長(zhǎng)期過(guò)高負(fù)荷，心臟失代償；或者長(zhǎng)期缺血缺氧，久而久之就會(huì)發(fā)生心力衰竭，這可以導(dǎo)致患者死亡高血壓病是引發(fā)冠心病的主要危險(xiǎn)因素之一,高血壓病危害腦,微小動(dòng)脈瘤形成、破裂

5、、出血——腦出血腦動(dòng)脈粥樣硬化，血栓形成——腦梗死，腔隙性腦梗死,高血壓病危害腎,腎小球纖維化、萎縮；腎小動(dòng)脈硬化；動(dòng)脈增生性內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死；終致腎衰。,高血壓病危害眼睛,視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫。,收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)正常血壓 <120 和 <80正常高值

6、 120-139 或 80-89高血壓 1級(jí)(輕度) 140-159 或 90-99 2級(jí)(中度) 160-179 或 100-109 3級(jí)(重度) ≥180 或 ≥110單

7、純收縮期高血壓 ≥140 和 ＜90,,血壓的定義和分類,當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別為標(biāo)準(zhǔn) 以上標(biāo)準(zhǔn)適用于男、女性任何年齡的成人,四、臨床表現(xiàn),癥狀 體征 特殊類型 并發(fā)癥,高血壓的臨床表現(xiàn),癥狀:大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀約1/5患者在測(cè)量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)

8、體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動(dòng)聽診時(shí)可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn) 收縮期雜音 少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音,惡性或急進(jìn)型高血壓,較少見，1-4％，但病情兇險(xiǎn)，需及時(shí)有效降壓，否則預(yù)后惡劣一般發(fā)生在中、重度高血壓血壓急驟發(fā)展、顯著升高，舒張壓大于130mmHg;頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出、視神經(jīng)乳頭水腫腎臟損害：蛋白尿、血尿、管型尿常死于腎功能衰竭或心腦并發(fā)癥病理：腎小動(dòng)脈

9、纖維樣壞死,并發(fā)癥,高血壓危象 高血壓腦病心臟：心絞痛，心肌梗塞，心力衰竭腦: 短暫性缺血性發(fā)作，腦出血，腦血栓形成腎: 腎血管病，腎小動(dòng)脈硬化，腎功能衰竭 （加重高血壓）動(dòng)脈: 動(dòng)脈阻塞性病變，主動(dòng)脈夾層 （相應(yīng)靶器官損害的表現(xiàn)）,并發(fā)癥 - 高血壓危象,誘發(fā)因素（緊張、寒冷、停服藥、嗜鉻細(xì)胞瘤） 小動(dòng)脈痙攣

10、，血壓急劇上升 臟器血供下降頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、視力模糊、心悸、氣急,,,,并發(fā)癥 - 高血壓腦病,血壓過(guò)高 突破腦血流調(diào)節(jié)范圍 腦組織過(guò)度灌注、腦水腫 頭

11、痛、嘔吐、意識(shí)障礙、抽搐、精神錯(cuò)亂、昏迷,,,,實(shí)驗(yàn)室檢查,常規(guī)檢查 尿常規(guī)、血糖、血電解質(zhì)、血膽固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白膽固醇、腎功能、血尿酸和心電圖,有條件可以行眼底檢查、超聲心動(dòng)圖特殊檢查 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、動(dòng)脈彈性功能測(cè)定、血漿腎素活性等 （發(fā)現(xiàn)相關(guān)危險(xiǎn)因素、評(píng)估靶器官損害程度）,六、診斷、鑒別診斷,高血壓的診斷必

12、須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù)鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓分級(jí)高血壓危險(xiǎn)分層,診斷： 診所測(cè)量規(guī)范,至少安靜休息5分鐘取坐位，測(cè)右上臂，上臂與心臟同一水平；首診時(shí)測(cè)雙臂血壓；必要時(shí)加測(cè)立位血壓使用標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計(jì)和大小合適的袖帶,測(cè)量時(shí)快速充氣，以恒定速率緩慢放氣（2-6mmHg /秒）收縮壓讀數(shù)取柯式音第Ⅰ時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅴ時(shí)相（消失音）血壓?jiǎn)挝挥煤撩坠╩mH

13、g）一般取2次血壓讀數(shù)的平均值記錄,診斷： 診所測(cè)量規(guī)范,診斷： 注意點(diǎn),收縮壓與舒張壓水平屬不同級(jí)別時(shí)，根據(jù)高級(jí)別來(lái)診斷；用藥后血壓達(dá)標(biāo)，仍應(yīng)診斷為高血壓??；高血壓的診斷需二次以上的測(cè)量；應(yīng)排除“診所”或“白大衣”性高血壓；鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性原發(fā)性高血壓需做相關(guān)檢查，評(píng)估靶器官損害和相關(guān)危險(xiǎn)因素，以進(jìn)行高血壓分級(jí)和危險(xiǎn)分層,評(píng)價(jià)---危險(xiǎn)分層,監(jiān)測(cè)血壓水平評(píng)價(jià)各種危險(xiǎn)因素、靶器官損害和并發(fā)癥將患者分入低、中、高

14、或極高危組,用于危險(xiǎn)分層的危險(xiǎn)因素,糖尿病男性>55歲 女性>65歲總膽固醇>5.72mmol/L (220mg/dl) 或 低密度脂蛋白膽固醇>3.3mmol/L (130mg/dl)或高密度脂蛋白膽固醇(HDLC)28kg／m2高敏C反應(yīng)蛋白(hCRP)≥1mg／dlCRP ≥ 10mg/L 或 hs-CRP ≥ 3mg/L缺乏體力勞動(dòng),靶器官損害,左心室肥厚（心電圖、超聲心動(dòng)圖或X線）頸動(dòng)脈超

15、聲證實(shí)有動(dòng)脈粥樣斑塊或內(nèi)膜 中層厚度(IMT)≥O．9mm 血肌酐輕度升高：男性115～133mol／L(1．3～1．5mg／dl)， 女性107～124：mol／L(1．2～1．4mg／dl)微量白蛋白尿30～300mg/24h，或尿白蛋白／肌 酐比值：男性≥22mg／g，女性≥31mg／g,用于分層的并發(fā)癥,腦血管疾病 缺血性卒中 腦出血 短暫性腦

16、缺血發(fā)作心臟疾病 心絞痛心肌梗死冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭,腎臟疾病糖尿病腎病腎功能衰竭（血肌酐>177umol/L或2.0mg/dL）血管疾病主動(dòng)脈夾層有癥狀的動(dòng)脈疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫,高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn),血壓（mmHg）其它危險(xiǎn)因素 1級(jí) 2級(jí)

17、 3級(jí) 和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP≥180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP≥110I 無(wú)其它危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危II 1-2個(gè)危險(xiǎn)因素

18、中危 中危 很高危III≥3個(gè)危險(xiǎn)因素 或靶器官損害 高危 高危 很高危 或糖尿病IV并存臨床情況 很高危 很高危 很高危,,,,,,鑒別診斷：與繼發(fā)性高血壓鑒別,腎性高血壓 ：腎實(shí)質(zhì)性，腎血管性；內(nèi)分泌

19、疾病：原發(fā)性醛固酮增多癥、庫(kù)欣綜合癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、垂體性心血管?。褐鲃?dòng)脈縮窄顱腦病變 妊娠高血壓,繼發(fā)性高血壓（secondary hypertension）定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高。,常見繼發(fā)性高血壓特點(diǎn),腎實(shí)質(zhì)病變：病史、腎功能損害、尿檢查改變腎動(dòng)脈狹窄：血管雜音嗜鉻細(xì)胞瘤：陣發(fā)血壓升高、心動(dòng)過(guò)速、蒼白、出汗等原發(fā)性醛固酮增多癥：肌無(wú)力、周期性麻痹、煩渴、多尿、低血鉀庫(kù)欣綜合癥：滿月臉

20、、水牛背、向心性肥胖主動(dòng)脈縮窄：上肢血壓高、下肢不高、血管雜音,七、治 療,治 療,治療目的：1.降低血壓在正常范圍；2.控制癥狀，改善和提高生活質(zhì)量；3.防止靶器官損害，減少和防止并發(fā)癥；4.減少腦血管意外及心肌梗死；5.延長(zhǎng)病人生命、降低死亡率，提高生存率。,血壓控制目標(biāo)值,高血壓患者：<140/90mmHg糖尿病、慢性腎病患者：<130/80mmHg,治療策略,對(duì)高血壓患者臨床評(píng)價(jià)后，首先進(jìn)行危險(xiǎn)性水

21、平分層（低危、中危、高危、很高危）改善生活行為適用于所有患者降壓藥治療對(duì)象 高血壓2級(jí)及以上； 高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥； 血壓持續(xù)升高6月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制； 高危和極高?；颊撸恢委熾S訪，調(diào)整治療方案,治療方法,1.非藥物治療即改善生活方式； 2.藥物治療；,非藥物治療：,減輕體重，BMI≤25戒煙限酒采用合理膳食限制鈉鹽，每人每日<6克

22、減少脂肪，占總熱量的25%以下增加蔬菜、水果和鮮奶控制飲酒，每日酒精量<25克（男）增加體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)保持心理平衡,高血壓藥物治療,五大類藥物一線降壓藥物：1.利尿劑；2.β受體阻滯劑；3.鈣離子拮抗劑；4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）；5.血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）；,高血壓藥物選擇原則,從低劑量開始治療，逐步遞增劑量最好使用長(zhǎng)效降壓藥，每日給藥一次采用兩種或兩種以上合理的聯(lián)合治療方案,利尿

23、劑,機(jī)理：排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管阻力。分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。適應(yīng)證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿劑主要用于腎功不全時(shí)。禁忌證：噻嗪類禁用于痛風(fēng)患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、腎功不全者禁用。,β受體阻滯劑,機(jī)理：抑制中樞和周圍的RAAS；降低心排量。分類：β1受體阻滯劑、非選擇性β （ β1 與β2）受體阻滯劑、兼有α受

24、體阻滯作用的β受體阻滯劑。代表藥物：美托洛爾、比索洛爾、卡維洛爾。適應(yīng)證：各種程度高血壓，運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)的血壓急劇升高，合并勞力性心絞痛、心肌梗死后、快速心律失常或心力衰竭的高血壓。 禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用。,鈣離子拮抗劑,機(jī)理：阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)；減輕AⅡ和α受體的縮血管效應(yīng)。分類：二

25、氫吡啶類、非二氫吡啶類。代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并應(yīng)用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管??；妊娠。禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯。,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,機(jī)理：抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。分類：巰基、羧基、磷?；４硭幬铮嚎ㄍ衅绽⒁滥?/p>

26、普利、福辛普利。適應(yīng)證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對(duì)較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。禁忌證：高鉀血癥、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。血肌酐超過(guò)3mg者慎用。,血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）,機(jī)理：阻滯血管緊張素Ⅱ受體亞型 AT1，充分阻斷血管緊張素Ⅱ的水鈉潴留、血管收縮與重構(gòu)作用。代表藥物：氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦。適應(yīng)證、禁忌證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑

27、制劑，但不引起干咳。,推薦的降壓聯(lián)合治療方案,利尿劑+β-阻滯劑利尿劑+ACE抑制劑（或ARB）二氫吡啶類鈣拮抗劑+ β-阻滯劑鈣拮抗劑+ACE抑制劑（或ARB）,特殊人群高血壓的藥物治療,一、老年高血壓鈣拮抗劑（二氫吡啶及尼群地平）利尿劑ACEI?-阻滯劑,二、妊娠高血壓 不宜使用的藥物 可使用的降壓藥： ACEI，ARB 拉貝洛爾 利尿劑

28、 ?-阻滯劑 ?-1受體阻滯劑 直接血管擴(kuò)張劑 鈣拮抗劑,,三、高血壓合并腦血管?。裕┾}拮抗劑： （長(zhǎng)效二氫吡啶等）利尿劑ACEI(ARB),四、冠心病：高血壓合并心絞痛 ?阻滯劑

29、 鈣拮抗劑(長(zhǎng)效)心肌梗死后 ACEI ?阻滯劑,五、高血壓合并心力衰竭治療ACEI，ARB利尿劑必要時(shí)可加?-阻滯劑如上述藥物無(wú)效，長(zhǎng)效鈣拮抗劑，可以小心使用：氨氯地平、非洛地平緩釋片,六、高血壓合并糖尿病血壓應(yīng)控制在130/80mmHg下ACEI，ARB（不能耐受ACEI）鈣拮抗劑（長(zhǎng)效）小劑量利尿劑?-受體阻滯劑（二線）,七、高血壓腎臟損害高血壓控制在130

30、/80mmHgACEI ARBACEI+鈣拮抗劑,難治性高血壓,定義：使用了3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)合治療，血壓仍未能達(dá)到目標(biāo)血壓。常見原因： 血壓測(cè)量錯(cuò)誤 降壓治療方案不合理（如無(wú)利尿劑） 藥物干預(yù)降壓作用 容量超負(fù)荷 胰島素抵抗 繼發(fā)性高血壓,高血壓急癥的治療,降壓了,定義：短時(shí)期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓>130mmHg和（或）收

31、縮壓>200mmHg，伴有重要臟器組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害。治療原則：迅速降低血壓（可靜脈使用硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平等） 控制性降壓 合理選擇降壓藥物 避免使用的藥物：如利血平，強(qiáng)力的利尿降壓藥,常見高血壓急癥的處理原則,腦出血：當(dāng)血壓極度升高（＞200/130mmHg）時(shí)才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值不能低于160/100 mmHg；腦梗死：一