醫(yī)保培訓(xùn)ppt課件

1、醫(yī)保培訓(xùn)自治區(qū)人民醫(yī)院 醫(yī)保辦,目 錄,,一、醫(yī)保概況,,二、醫(yī)保協(xié)議相關(guān)要求解讀,,三、就醫(yī)管理,,四、我院醫(yī)保聯(lián)合檢查時存在的問題,一、醫(yī)保概況,醫(yī)療保險的種類,基本醫(yī)療保險,工傷保險,生育保險,商業(yè)保險,醫(yī)療保險,,,,,,,職工基本醫(yī)療保險,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,新型農(nóng)村合作醫(yī)療,,,,,1、是一所大型綜合性“三級甲等醫(yī)院”；2、是區(qū)級醫(yī)保、市級醫(yī)保、兵團醫(yī)保、鐵路醫(yī)保、兵團建工師、兵團農(nóng)十二師六家

2、醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu);3、是市級醫(yī)保、兵團醫(yī)保的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu);4、是區(qū)級醫(yī)保、市級醫(yī)保、兵團醫(yī)保、鐵路醫(yī)保的工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)（不包含兩所分院）;5、是區(qū)級醫(yī)保、市級醫(yī)保、兵團醫(yī)保生育保險定點醫(yī)療機構(gòu); 6、是烏魯木齊地區(qū)所有商業(yè)保險公司定點醫(yī)療機構(gòu); 7、是全疆各地州縣社保局定點醫(yī)療機構(gòu);8、是全疆各地州縣的新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)。,一、醫(yī)保概況——我院醫(yī)保概況,一、醫(yī)保概況,基本醫(yī)療保險待遇

3、 在政策范圍內(nèi)一級醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付比例統(tǒng)一調(diào)整為90%，二級醫(yī)院統(tǒng)一調(diào)整為85%，三級醫(yī)院：基金統(tǒng)籌80%，個人支付20% ，退休人員增加按照上述標(biāo)準(zhǔn)增加5%。 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院起付標(biāo)準(zhǔn)，又稱起付線，是統(tǒng)籌基金支付前按規(guī)定必須由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用額度。由原來的一次改為多次支付。一級醫(yī)院是200元、二級醫(yī)院是400元、三級醫(yī)院是900元。第二次住院開始標(biāo)準(zhǔn)會下降，起付標(biāo)準(zhǔn)為一級醫(yī)

4、院每次住院收取100元，二級醫(yī)院每次住院收取200元，三級醫(yī)院每次住院收500元。,門檻費,報銷,二、醫(yī)保協(xié)議相關(guān)要求解讀,（一）就醫(yī)原則 應(yīng)堅持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合規(guī)收費，采取有效措施控制醫(yī)療費用的不合理增長，減輕參?；颊邆€人負(fù)擔(dān)。,二、醫(yī)保協(xié)議相關(guān)要求解讀,★掛床住院解釋：即將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)?；颊呤杖?/p>

5、住院治療的，將門診費用計入住院收費的，醫(yī)?；颊呶醋≡簷z查治療或社保局同一天內(nèi)3 次檢查醫(yī)保患者都無故不在病房。★分解住院解釋：即以病種費用額度等原因強迫醫(yī)?；颊叱鲈?；醫(yī)保患者出院后10天內(nèi)，因同一診斷再次住院的。,二、醫(yī)保協(xié)議相關(guān)要求解讀,（四）就診記錄 ★應(yīng)為醫(yī)保患者就診建立門診及住院病歷,就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳??！锘灆z查、用藥和治療應(yīng)在病程記錄中說明，并有結(jié)

6、果分析?！飸?yīng)做到票據(jù)、費用清單、住院醫(yī)囑、治療單（記錄）和病程記錄等“五吻合”。,二、醫(yī)保協(xié)議相關(guān)要求解讀,（四）就診記錄 ★為醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)時，必須嚴(yán)格按照單 項醫(yī)療服務(wù)價格及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)收費，收費項目必 須與處方、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護理記錄、檢查報 告單等病歷資料一致，不得轉(zhuǎn)嫁住院期間所發(fā)生 的藥品費、耗材費、檢查費、治療費等醫(yī)療費用。,二、醫(yī)保協(xié)議相關(guān)要求解讀,（五）轉(zhuǎn)診★應(yīng)及

7、時為符合轉(zhuǎn)院條件的參?；颊咿k理轉(zhuǎn)院手續(xù)。★轉(zhuǎn)院申請及轉(zhuǎn)院證明在院內(nèi)OA網(wǎng)上打印?！锘颊邞?yīng)由?？漆t(yī)生診斷，經(jīng)科主任提出轉(zhuǎn)院意見，填寫轉(zhuǎn)院申請及轉(zhuǎn)院證明，在轉(zhuǎn)院證明上貼患者本人身份證復(fù)印件（小孩貼戶口本復(fù)印件）。,二、醫(yī)保協(xié)議相關(guān)要求解讀,（五）轉(zhuǎn)診 ★轉(zhuǎn)院證明經(jīng)醫(yī)務(wù)部→→醫(yī)保辦審定。 ★開具轉(zhuǎn)院證明后,應(yīng)告知醫(yī)保患者在社保局辦理相 關(guān)備案手續(xù)。,二、醫(yī)保協(xié)議相關(guān)要求解讀,（六）知情同意 ★應(yīng)保證醫(yī)?；颊咧?/p>

8、同意權(quán)，及時向參?；颊咛峁╅T診、住院費用結(jié)算清單和住院日費用清單。 ★建立自費項目參?；颊咧榇_認(rèn)制度。不得要求住院患者到門診繳費或藥店購藥。,,三、就醫(yī)管理,,在一季度內(nèi)每百門診住院率＜15%,嚴(yán)格住院標(biāo)準(zhǔn)，不掛床住院、分解住院住院人員24小時在院率＞95%,建立自費知情確認(rèn)制度，自費控制在8%,三級醫(yī)院藥品費用占住院總費用比例不超過45%,醫(yī)保住院要求,,三、就醫(yī)管理,,大型檢查陽性率標(biāo)準(zhǔn)為：三級醫(yī)療機構(gòu)不低于8

9、0%,植入體內(nèi)的醫(yī)用材料，在病歷中有記錄，并在病歷中附上材料的條型碼或標(biāo)簽,因公致傷不納入醫(yī)保，由肇事方承擔(dān),出院不能帶檢查、治療，未做完的檢查和治療應(yīng)作處理,醫(yī)保住院要求,三、就醫(yī)管理——新農(nóng)合管理辦法,新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療保險制度（簡稱“新農(nóng)合”）是一項讓農(nóng)牧民看得起病、看得好病，造福廣大農(nóng)牧民群眾的民心工程，是黨中央、國務(wù)院從我國基本國情出發(fā)，構(gòu)建和諧社會，推進社會主義新農(nóng)村建設(shè)，提高農(nóng)牧民群眾健康水平而作出的

10、一項重要決策，是有效解決廣大農(nóng)牧民看病難、看病貴問題的一項重大舉措。 2012年我院已和89個縣簽訂新農(nóng)合協(xié)議。,,三、就醫(yī)管理——新農(nóng)合管理辦法,,西藥備用率和使用率達90%以上,中成藥備用率和使用率達80%以上,目錄外藥品和診療費用占醫(yī)藥總費的比例不得超過15%,目錄外藥品使用應(yīng)控制在其藥品總費的25%以內(nèi),新農(nóng)合住院要求,,三、就醫(yī)管理——新農(nóng)合管理辦法,,大型檢查項目（核磁、ECT、CT）等，檢查陽性率

11、必須達70%以上,住院藥品總費用占醫(yī)療總費用的平均比例控制在30%以下,參合農(nóng)牧民住院自付費用占總費用的總體比例，應(yīng)控制在10%以內(nèi),急性病患者帶藥不得超過3天量；慢性病患者帶藥不得超過7天量,新農(nóng)合住院要求,三、就醫(yī)管理——新農(nóng)合管理辦法,第三章第5條：使用自費項目時必須簽定“醫(yī)患協(xié)議”，否則發(fā)生的醫(yī)療費用糾紛全部由科室及主管醫(yī)生承擔(dān)。第三章第8條：參合農(nóng)牧民住院自付費用占總費用的總體比例，應(yīng)控制在10%以內(nèi)（特殊

12、參合病人如晚期腫瘤、急危重癥情況注明特殊需求可適當(dāng)放寬，但原則上不超過15%）。第三章第10條：住院參合患者出院，原則上，急性病痊愈者不得帶藥，確因病情需要急性病患者帶藥不得超過3天量；慢性病患者帶藥不得超過7天量。不允許帶與此疾病無關(guān)的藥品出院，如果超過此規(guī)定，新農(nóng)合管理部門在結(jié)算時發(fā)生拒付，費用將由主管醫(yī)生承擔(dān)。,三、就醫(yī)管理——出院帶藥,三、就醫(yī)管理,十九種特殊慢性病介紹1、慢性支氣管炎

13、 2、肺源性心臟病 3、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 4、高血壓Ⅱ期以上（含Ⅱ期） 5、2型糖尿病 6、糖尿病并發(fā)癥7、慢性腎炎、腎衰、腎病綜合癥 8、慢性活動性肝炎9、肝硬化 10、腦血管意外后并發(fā)癥、后遺癥 11、各種惡性腫瘤

14、 12、重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡13、癲癇 14、精神病 15、前列腺炎 16、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎17、甲狀腺功能亢進（甲狀腺功能減退） 18、帕金森氏綜合癥19、重癥肌無力,三、就醫(yī)管理,辦理慢性病需要注意：,,,,,,專科住院,主訴或既往史有描述,有檢查、治療、用藥,出院有明確的診斷,M1,M2,M3,

15、M4,三、就醫(yī)管理——門診慢性病處方要求,1、處方診斷要明確，書寫規(guī)范，病人基本信息完整；2、不同慢性病種類應(yīng)分開處方，如：高血壓一張?zhí)幏健⒐谛牟∫粡執(zhí)幏降龋?、一次處方為一周藥量的，請醫(yī)生在處方上寫明“一周藥量”標(biāo)識后可直接記帳（包括口服、靜脈、肌肉注射）；4、醫(yī)生在開處方時，應(yīng)查看前一張?zhí)幏?，如果患者上次開的藥量沒有服用完，醫(yī)生不得再次開藥；5、靜脈注射、肌肉注射開7天藥量，抗生素3-5天藥量；,三、就醫(yī)管理——門診慢性病處

16、方要求,6、慢性病只能專病專藥，不能開與慢性病無關(guān)藥品，自費藥不慢性病本上；7、慢性病本只限于19種慢性病的相關(guān)?？漆t(yī)生開具處方項目（藥品、檢查、治療），其他醫(yī)生不可超范圍行醫(yī)；8、出差或探親患者在出示單位證明或飛機票、火車票并在處方上注明藥量的多少及開藥原因，到醫(yī)保辦公室簽字確認(rèn)后最多可開具一月藥量。結(jié)算發(fā)票上需附相關(guān)證明復(fù)印件后方可刷卡結(jié)算。患者無法提供證明時醫(yī)生不得開具1個月藥量。,四、我院醫(yī)保聯(lián)合檢查

17、時存在的問題,☆某患者，出院診斷為子宮內(nèi)膜增生、頸椎病?；颊咦≡?9天，先后在婦科、骨科、康復(fù)科、中醫(yī)科進行治療。 醫(yī)?；死碛桑夯颊呶醋魅魏问中g(shù)，所做治療均為康復(fù)理療項目，存在小病大養(yǎng)，且住院天數(shù)長。 醫(yī)保規(guī)定：收住符合住院標(biāo)準(zhǔn)的患者入院，嚴(yán)禁小病大養(yǎng)。 ☆某患者，在我院住院期間多次出現(xiàn)空床，不在院治療.并出現(xiàn)在兩家醫(yī)院同時住院的現(xiàn)象。 醫(yī)保規(guī)定：定點醫(yī)院醫(yī)?；颊叩?4小時在院率為95%，嚴(yán)禁

18、掛床、空床住院。,四、我院醫(yī)保聯(lián)合檢查時存在的問題,☆某患者，投訴至醫(yī)務(wù)部、住院部、醫(yī)保辦。患者于2012年2月1日——2012年2月8日住院。由于出院當(dāng)天因各種原因?qū)е虏v未報出院，延至2月8日出院。實際患者的住院收費是到2月6日。 發(fā)票中出院日期2月8日與實際出院日期2月6日不符，導(dǎo)致患者住院回單位無法辦理請假手續(xù)、商業(yè)保險也無法報銷，意見很大。 醫(yī)保規(guī)定：此類現(xiàn)象定義為虛擬床。 解決辦法：1、望科室醫(yī)生能及時書寫

19、病歷、及時按照實際出院 日期報送出院。杜絕差錯、減少投訴。 2、各科醫(yī)保協(xié)管員在審核出院病歷時，一定在患者實際出院的當(dāng)天進行審核，不能等到幾日后再進行審核，這樣就會造成出院發(fā)票日期與實際住院天數(shù)不符。,四、我院醫(yī)保聯(lián)合檢查時存在的問題,☆某患者，在我院內(nèi)科系統(tǒng)住院，出院診斷為慢性支氣管炎。患者攜帶復(fù)印的病歷來醫(yī)保辦公室辦理慢性病時，發(fā)現(xiàn)：1、病歷中患者的主訴、既往史中無任何關(guān)于慢性支氣管炎的癥狀、體征描

20、述。2、通過調(diào)閱電子病歷，沒有任何關(guān)于慢性支氣管炎的用藥、檢查及治療。3、主管醫(yī)生在無病史、無用藥、無檢查、無治療的情況下，在出院診斷中就下了慢性支氣管炎。,四、我院醫(yī)保聯(lián)合檢查時存在的問題,醫(yī)保規(guī)定：對于病歷主訴和既往史中沒有患者所患慢性病的病史、癥狀、體征的描述，只在出院時下一個診斷;或者經(jīng)住院期間檢查有慢性病而出院時又不做診斷，讓患者來做鑒定時，這些均違反了門診慢性病鑒定的有關(guān)規(guī)定。需辦理慢性病的患者，要求轉(zhuǎn)至?？七M行診斷、治

21、療，出院后到醫(yī)保辦再進行慢性病鑒定，否則醫(yī)保辦不予進行該患者的慢性病鑒定工作。,☆某病歷，病歷中現(xiàn)病史、既往史及出院診斷中無糖尿病診斷，在住院期間無血糖的連續(xù)監(jiān)測及相關(guān)化驗單，卻在住院期間開了胰島素2支。 醫(yī)保規(guī)定：出院診斷與醫(yī)囑不符。 ☆某病歷，患者住院共計11天，醫(yī)囑中共開中醫(yī)推拿﹢中藥熏洗40次，高壓氧治療40次，每日兩次；11天住院期間這些檢查是否能夠做完？ 醫(yī)保規(guī)定：出院不允許帶檢查和治療。

22、 去年，因違規(guī)開具中醫(yī)各種治療，自治區(qū)中醫(yī)院被自治區(qū)醫(yī)保中心罰款500萬元，拒付700萬元，還要引起大家的重視。,四、我院醫(yī)保聯(lián)合檢查時存在的問題,☆某病歷，患者住院期間做氦氖激光治療170個部位。先后在三個科進行了會診?；颊卟v中沒有記載患者因什么原因需要會診，會診前后病歷中均無病情分析，也無對癥分析，對治療后的效果也未進行評價。醫(yī)保拒付理由：1.氦氖激光治療用于什么疾病的治療，該患者為什么要行此項治療，治

23、療后的效果如何？2.會診前后也沒有對為什么要會診及會診后的結(jié)果進行分析,四、我院醫(yī)保聯(lián)合檢查時存在的問題,四、我院醫(yī)保聯(lián)合檢查時存在的問題,從醫(yī)保的角度對運行病歷和終末病歷的評估 對醫(yī)?；颊咦≡浩陂g的治療項目、檢查和化驗等項目進行評估，是否做到因病施治，合理檢查、合理治療。醫(yī)囑和出入院診斷是否相符，病程書寫是否有理有據(jù)，分析是否到位，診斷是否明確、全面。,四、我院醫(yī)保聯(lián)合檢查時存在的問題,從醫(yī)保的角度對運

24、行病歷和終末病歷的評估1、醫(yī)囑中用藥與治療等方面是否和診斷相符；2、存在醫(yī)?；丝梢傻牟v要看病程書寫是否有理有據(jù)，分析是否到位；尤其要對患者所做的各類理療、推拿、激光、口腔治療等特殊收費高的治療是否合理進行評估；,四、我院醫(yī)保聯(lián)合檢查時存在的問題,從醫(yī)保的角度對運行病歷和終末病歷的評估3、診斷是否明確、全面；4、會診前后要對為什么要會診及會診后的治療結(jié)果進行評估；5、有無過度醫(yī)療行為；6、對醫(yī)囑中開具的項目

25、要在病程分析中有所記錄及療效評價。,四、我院醫(yī)保聯(lián)合檢查時存在的問題,注 意★ 患者在住院期間出現(xiàn)生育、工傷時，必須辦理出院★ 若有其他疾病，再入院治療其他疾病★ 生育、工傷與基本醫(yī)療疾病無法一起報銷,醫(yī)保辦服務(wù),醫(yī)保辦 地址：門診二樓 聯(lián)系電話：主任： 8564900 辦公室：