醫(yī)保培訓項 ppt課件

1、439項醫(yī)療服務項目醫(yī)保政策解讀,市人力社保局 姚 紅,2017.09,一、強調(diào)一個概念,二、439項醫(yī)療服務項目的基本情況,三、439項醫(yī)療服務項目的醫(yī)保政策,目 錄,,一、強調(diào)一個概念,兩個不太準確的說法：●因為醫(yī)保提高報銷政策，群眾負擔總體不增加?！駛€人負擔 總體 不增加。,一是：醫(yī)療服務價格調(diào)整增加的醫(yī)療費用與取消藥品加成減少的收入，一升一降，總量大體平衡。二是：醫(yī)保政策配套跟進，努力減輕群眾負擔。醫(yī)?；鹂?/p>

2、體承擔了“大頭”。,概念：患者的醫(yī)療負擔總體不增加,,二、對439項醫(yī)療服務項目的基本情況,我市現(xiàn)行醫(yī)療服務項目價格，執(zhí)行的是《重慶市醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》(2004年版) 。2007年至2011年，按《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》(2007年版)，進行了新增和修訂。439項醫(yī)療服務項目價格，是以現(xiàn)行醫(yī)療服務項目價格為基礎，對接《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范（2012年版）》的項目，再分類別按規(guī)定相應比例進行價格調(diào)整。439項的計價說明：

3、平移《2004年版》的計價說明，內(nèi)容、價格均不變。,（一）439項是怎樣制定來的？,（二）價格調(diào)整比例,◆ 綜合醫(yī)療服務類項目為各級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一價格標準。（除按醫(yī)療機構(gòu)級別制定的價格標準外）。 ◆ 影像學診斷、臨床手術治療、中醫(yī)醫(yī)療服務等類醫(yī)療服務項目的政府指導價均為二級醫(yī)療機構(gòu)收費標準。（浮動價） 三級醫(yī)療機構(gòu)增加10%執(zhí)行； 一級醫(yī)療機構(gòu)降低5%執(zhí)行； 其他醫(yī)療機構(gòu)降低10%執(zhí)行。,,（三）政府指導

4、價,439項醫(yī)療服務項目價格確定，用《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》（2012版）的項目編碼、項目名稱、項目內(nèi)涵，同時保留現(xiàn)行醫(yī)療服務價格項目的除外內(nèi)容，以現(xiàn)行價格為基礎，按規(guī)定調(diào)整幅度擬定政府指導價。,1、各級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一定價醫(yī)療服務項目價格。例：,,（三）政府指導價,,2、分級定價綜合醫(yī)療服務價格項目。例：,,（三）政府指導價,3、二級醫(yī)療機構(gòu)收費標準醫(yī)療服務項目價格。例：,三級醫(yī)療機構(gòu)增加10%執(zhí)行；一級醫(yī)療機構(gòu)降低5%執(zhí)行；其他醫(yī)

5、療機構(gòu)降低10%執(zhí)行。,,（三）政府指導價,4、計價說明：是醫(yī)療服務項目價格執(zhí)行時各種特殊情況的說明及項目補充說明，其中的“加收”、“收取”為各級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一價格標準。 例：,,（四）新舊項目的銜接,1、439項醫(yī)療服務項目價格是和《重慶市醫(yī)療服務價格（2004年版）》的154項醫(yī)療服務項目相對應的。439醫(yī)療服務項目價格，與《2004年版》不一致時，按439項醫(yī)療服務項目價格規(guī)定。,2、納入改革的公立醫(yī)療機構(gòu)，使用439項醫(yī)療服務項目

6、價格，同時執(zhí)行《2004年版》，僅不再執(zhí)行439項對接的《2004年版》151個項目。（對應的另外3項繼續(xù)執(zhí)行）,1、診察費等439項與《2004年版》對接完全的，則《2004年版》相應項目不再執(zhí)行。例:,,,（四）新舊項目的銜接,2、診察費等439項與《2004年版》項目一對多且對接不完全的，《2004年版》相應項目繼續(xù)執(zhí)行。例:,,,（四）新舊項目的銜接,1、《2004年版》的計價說明收費，《2012年版》規(guī)范為獨立項目,,（五

7、）價格調(diào)整特殊情況,2、項目服務內(nèi)容及單價疊加,（五）價格調(diào)整特殊情況,,,3、《2004年版》“說明加收” 與項目價格疊加,（五）價格調(diào)整特殊情況,,4、 腔鏡、顯微鏡、電刀、氬氣刀等不單獨收費。,（五）價格調(diào)整特殊情況,三、439項醫(yī)療服務項目的醫(yī)保政策,（一）439項項目醫(yī)保屬性確定原則,（2）將混合甲乙類屬性的項目全部升級為甲類（66個） ；,（3）將臨床必需的兩個自費項目升級為甲類（“新生兒床位費”、“使用輸液泵” ） ；,1

8、、總體原則：按新舊項目對應關系平移；按從優(yōu)從寬原則微調(diào)。,（1）根據(jù)對應的《2004年版》154項目的醫(yī)保屬性，老版中的醫(yī) 療服務項目是甲類的，對應新版項目就相應確定為甲類，同理確定出了醫(yī)保乙類項目和自費項目。,（4）將部分自費項目替換成醫(yī)保目錄內(nèi)項目。（53個）,確定后，439項中，甲類239個、乙類169個、自費31個。,,2、報銷方式： （1）診察費、床位費（19項）：定額報銷 （2）其余醫(yī)療服務項目（420項）：按比例報

9、銷,3、醫(yī)保結(jié)算標準： （1）與政府指導價不相同（單獨確定醫(yī)保結(jié)算標準）：診察費（13項）+ 普通床位費； （2）與政府指導價相同：其余醫(yī)療服務項目（425項）。,（二）診察費,1、合并現(xiàn)行醫(yī)療服務中的掛號費、診查費項目，同時新設立診察費項目 。,診察費價格漲幅較大，原因： 一是保留了原掛號費和診查費的收費額度 二是承擔對醫(yī)院取消藥品加成的補償 三是更好地體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值,其中，掛號費：（定額）三級

10、2元、二級1.5元、一級1元；急診診查費：在門診診查費的基礎上分別加2元,我市現(xiàn)行掛號費、診查費標準（2004年版）,診察費標準,1、通過比較，只有普通門診個人負擔是持平或略降；其余個人負擔都是增長。2、實行定額報銷，促進分級診療。,2、前后對比,3、診察費項目（共13項），包括西醫(yī)診察費和中醫(yī)辯證論治,診察費，作為甲類項目納入醫(yī)保報銷（職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）。,不分險種，均實行統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算標準和定額報銷標準。,4、診察費醫(yī)保政策,職

11、工醫(yī)保統(tǒng)籌基金與大額醫(yī)保，均按定額標準執(zhí)行,醫(yī)保結(jié)算標準，與政府指導價不同。,2、床位費在原價格（包括單獨核價）基礎上，一級醫(yī)院每床日增加10元、二級醫(yī)院每床日增加20元、三級醫(yī)院每床日增加35元。增量部分個人負擔1元、2元、3元。,3、價格調(diào)整后，醫(yī)保報銷方式由原按比例報銷調(diào)整為定額報銷。,（三）床位費,4、職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，分別實行不同的定額報銷標準。,1、床位費涉及6個項目：普通床位、百級層流潔凈病房床位費 、重癥監(jiān)護病房床位費

12、 、特殊防護病房床位費 、新生兒床位費 、門/急診留觀床位費 。,1.其他床位費,2.床位費報銷定額標準的計算,計算公式：定額報銷標準=2004年價格×報銷比例+醫(yī)保承擔的床位費增量部分,例：百級層流潔凈病房床位費,3.1 醫(yī)保結(jié)算標準的變化:一、二、三級醫(yī)院普通床位費（含臨時加床床位費）醫(yī)保結(jié)算標準在渝人社發(fā)﹝2010﹞162號文件規(guī)定的基礎（18元、20元、22元）上，分別提高10元、20元、35元達到28元、40元、5

13、7元。,3.普通床位費,,3.2報銷方式的變化:由按比例報銷調(diào)整為定額報銷,1.一、二、三級醫(yī)院普通床位費（含臨時加床床位費）在醫(yī)保結(jié)算標準及其以下的，參加職工醫(yī)保的，個人分別承擔1元、3元、5元；參加居民醫(yī)保的，個人分別承擔3元、6元、11元。其余由醫(yī)保基金承擔。2．一、二、三級醫(yī)院普通床位費（含臨時加床床位費）在醫(yī)保結(jié)算標準以上的，參加職工醫(yī)保的，醫(yī)?；鸱謩e承擔27元、37元、52元；參加居民醫(yī)保的，醫(yī)?；鸱謩e承擔25元、3

14、4元、46元。其余由參保人員個人承擔。,3.3（醫(yī)保結(jié)算標準內(nèi)）個人承擔金額的來源,3.4（超過醫(yī)保結(jié)算標準的）醫(yī)保承擔金額的來源,計算公式：個人承擔定額=2004年價格×（100%-報銷比例） +個人承擔的床位費增量部分,計算公式：醫(yī)保承擔定額標準=調(diào)整后醫(yī)保結(jié)算標準-醫(yī)保結(jié)算標準內(nèi)個人自付金額,3.5 其他說明,1、專設精神、燒傷、腫瘤、傳染病床位按同等床位加收5元，醫(yī)保定額報銷4元。 （以前是按比例）,2、臨時加床床位

15、費的醫(yī)保報銷政策 ，與普通床位費政策相同。（1）調(diào)整前臨時加床床位費只收取8元，醫(yī)保按比例報；（2）調(diào)整后臨時加床床位費8+增量，醫(yī)保按普通床位費報。,（三）計價說明,1、計價說明中的加（減）收項目的醫(yī)保屬性：（1）按照平移的原則，確定其醫(yī)保屬性。,（3）加（減）收項目醫(yī)保屬性，與其主項其醫(yī)保屬性一致。,（2） “備注”欄，只對納入醫(yī)保報銷的加減收項目進行說明；沒有提及的加減收項目，則說明醫(yī)保不報。,,2、計價說明中的加（減）收項目