附表14老年人隨訪個體化健康教育記錄表

1、貴州省健康教育服務資料貴州省健康教育服務資料附表附表1414隨訪個體化健康教育記錄表隨訪個體化健康教育記錄表單位名稱：初診復診責任醫(yī)生護士（簽名）：姓名：姓名：性別：年齡：（老年人（老年人）檔案檔案編號：號：A詢問詢問：1.血壓：正常□；高血壓Ⅰ級□；高血壓Ⅱ級?；高血壓Ⅲ級□2.體育鍛煉：①每天□；②每周一次以上□；③偶爾□；④從不□3.吸煙：①從不吸煙□；②吸煙支天，煙齡年□；③已戒煙□4.飲酒：①從不?；②偶爾□；③經常□；④每天

2、□③④平均日飲酒量兩5.日常生活能力：①自理?；②需要幫助□；③全靠他人□；6.決斷與認知：①獨立，合理并一貫性?；②需要他人提示或指引?；③不能做任何決定?；7.自身行為和生活方式因素①高脂飲食?；②高鹽飲食?；③肥胖?；④飲食無規(guī)律?；⑤飲食結構不合理?；⑥長期吸煙?；⑦酗酒?；⑧生活無規(guī)律?；⑨睡眠不足?；⑩缺乏運動?；_____8.環(huán)境因素⒈自然環(huán)境①無?；②空氣污染?；③噪聲污染?；④水污染?；9.社會環(huán)境①無?；②有?；10

3、.生物遺傳因素①無?；②有家族史?；③疫水接觸史?；11.醫(yī)療衛(wèi)生服務因素及其它因素①無?；②有_________A評估：估：1.日常生活：能力完好?；輕度受損?；中度受損?；重度受損?；2.精神狀態(tài)：能力完好?；輕度受損?；中度受損?；重度受損?；3.感知覺與溝通：能力完好?；輕度受損?；中度受損?；重度受損?；日期：A建議：①合理膳食?；②適量運動，勞逸結合?；③戒煙限酒?；④心理平衡，?；⑤及時就醫(yī)?；⑥自我管理?；⑦定期檢查?；