老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表

1、老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表姓名：編號(hào)：□□□□□□□□請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺(jué)，回答以下問(wèn)題。和感覺(jué)，回答以下問(wèn)題。沒(méi)有沒(méi)有(根本不根本不從來(lái)沒(méi)有從來(lái)沒(méi)有)很少很少(有一有一點(diǎn)偶爾偶爾)有時(shí)有時(shí)(有些少數(shù)時(shí)間)經(jīng)常經(jīng)常(相當(dāng)多數(shù)時(shí)間)總是總是(非常非常每天每天)(1)您精力充沛嗎？（指精神頭足，樂(lè)于做事）12345(2)您容易疲乏嗎？（指體力如何，是否稍微活動(dòng)一下或做一點(diǎn)家務(wù)勞動(dòng)就感到

2、累）12345(3)您容易氣短，呼吸短促，接不上氣嗎？12345(4)您說(shuō)話聲音低弱無(wú)力嗎（指說(shuō)話沒(méi)有力氣）12345(5)您感到悶悶不樂(lè)、情緒低沉嗎（指心情不愉快，情緒低落）12345(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎（指遇事是否心情緊張）12345(7)您因?yàn)樯顮顟B(tài)改變而感到孤獨(dú)、失落嗎？12345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎12345(9)您感到身體超重不輕松嗎(感覺(jué)身體沉重)[BMI指數(shù)=體重（kg）身高2（m）]1(BMI

3、＜24)2(24≤BMI＜25)3(25≤BMI＜26)4（26≤BMI＜28）5(BMI≥28)(10)您眼睛干澀嗎12345(11)您手腳發(fā)涼嗎（不包含因周圍溫度低或穿的少導(dǎo)致的手腳發(fā)冷）12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？（指上腹部、背部、腰部或膝關(guān)節(jié)等，有一處或多處怕冷）12345(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？（指比別人容易害怕冬天或是夏天的冷空調(diào)、電扇等）12345(14)您容易患感冒嗎（指每年感冒的次數(shù)）1一

4、年＜2次2一年感冒24次3一年感冒56次4一年8次以上5幾乎每月都感冒(15)您沒(méi)有感冒時(shí)也會(huì)鼻塞、流鼻涕嗎12345(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？12345(17)您容易過(guò)敏(對(duì)藥物、食物、氣味、花粉或在季節(jié)交替、氣候變化時(shí))嗎1從來(lái)沒(méi)有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都過(guò)敏(18)您的皮膚容易起蕁麻疹嗎(包括風(fēng)團(tuán)、風(fēng)疹塊、風(fēng)疙瘩)12345(19)您的皮膚在不知不覺(jué)中會(huì)出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下出血嗎（指皮

5、膚在沒(méi)有外傷的情況下出現(xiàn)青一塊紫一塊的情況）12345(20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎（指被指甲或鈍物劃過(guò)后皮膚的反應(yīng)）12345(21)您皮膚或口唇干嗎12345(22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的感覺(jué)嗎？12345(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎（指臉上或鼻子）12345(24)您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊斑點(diǎn)嗎12345(25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？12345(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12345(27