4-鄧紅珠-學(xué)習(xí)障礙發(fā)育行為兒科學(xué)課件

1、學(xué)習(xí)障礙,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院兒童發(fā)育行為中心鄧紅珠,個(gè)案1,立文,男,13歲.學(xué)習(xí)不好,不想學(xué)習(xí),考試有時(shí)不做,曾語文考3分,小學(xué)時(shí)成績(jī)中等,做功課,現(xiàn)上初二,有時(shí)會(huì)不上課.寫作文簡(jiǎn)單,拼圖積木玩不好,小時(shí)寫字畫畫不如別人.老師”聰明,不想學(xué)”,家長(zhǎng)覺得孩子各方面能力都差,父親”邏輯思維差”.自控能力差,有聽而不聞的現(xiàn)象.與同學(xué)關(guān)系不太好,有些怕父親,罵得多也改不了.睡眠不好,多夢(mèng).自幼哮喘,1歲時(shí)發(fā)熱抽搐.智測(cè)PIQ63/VIQ

2、106.,個(gè)案2,凱倫,男,11歲.自控能力差,做事沖動(dòng),老師反映上課擾人,上課多動(dòng),注意力不集中,服”利他林”后好轉(zhuǎn).做作業(yè)慢,不自覺. 最怕語文特別是作文,反應(yīng)快,英語數(shù)學(xué)成績(jī)可以.講大話,貪心.喜歡玩游戲機(jī).偷同學(xué)的錢多次,喜歡什么拿什么,曾偷母親100元去買游戲機(jī).喜歡音樂,吹笛子好,體育好,游泳不錯(cuò).會(huì)照顧外婆和比他小的孩子,喜歡煮飯做菜,烹調(diào)課100分.自理能力強(qiáng).在學(xué)校常打架同伴少,鄰居朋友多.父母教育方法不一致,常為孩子

3、的事爭(zhēng)吵,父親幾乎天天打他,恨爸爸,媽媽管他,他會(huì)反抗打得媽媽很痛,過后會(huì)后悔.,個(gè)案3,婷婷,女,14歲,上初二.6歲時(shí)父母離婚,判給爸爸,繼母對(duì)她不好,生活一年后跟外婆住,四年后又跟母親與繼父一起生活,繼父去年患鼻咽癌.母親對(duì)她要求嚴(yán),打罵多,繼父不打.有一同母異父妹妹,3歲.父母對(duì)妹妹偏心些,嫉妒妹妹,不喜歡妹妹,總打她. 小學(xué)成績(jī)中上,現(xiàn)在下降,近一年嚴(yán)重,最近考試數(shù)學(xué)英語不及格.自述小學(xué)老師喜歡她,現(xiàn)在不喜歡.在家不說話,問什

4、么不答,近一年常撒謊,編假成績(jī)騙父母,謊稱去夏令營(yíng)騙母親300元.偷媽媽的錢,暗戀班上一男孩(母親偷看日記).老師說”沒心思讀書,無法溝通,不想要她了,沒有見過如此愛撒謊的孩子”.學(xué)習(xí)不用功,玩,聽歌,看碟.與同學(xué)一起玩很開心.,學(xué)習(xí)障礙（Learning Disabilities,LD）,定義:一組異質(zhì)性綜合征，指智力正常兒童在閱讀、書寫、拼字、表達(dá)、計(jì)算等方面的基本心理過程存在一種或一種以上的特殊障礙.推測(cè)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的某種功能

5、障礙所致不存在感覺器官和運(yùn)動(dòng)能力的缺陷非原發(fā)性情緒障礙或教育剝奪所致,,低成就或個(gè)人能力表現(xiàn)有顯著的困難病因?yàn)橹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)表現(xiàn)的困難與心理發(fā)育有關(guān)可發(fā)生在任何年齡階段在口語上表現(xiàn)特殊的困難，如聽或說在學(xué)業(yè)上表現(xiàn)特殊的困難，如閱讀、書寫和計(jì)算等在知覺上表現(xiàn)特殊的困難，如推理和思考在其它方面表現(xiàn)特殊的困難，如空間關(guān)系、溝通技巧、動(dòng)作協(xié)調(diào)等允許其它障礙與學(xué)習(xí)障礙共存,發(fā)病率,國外報(bào)道多在3%～5%之間國內(nèi)報(bào)道為6

6、.6%，男女比例為4.3:1,病因及其機(jī)理,確切病因尚未明確目前認(rèn)為L(zhǎng)D是遺傳、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、功能失調(diào)、或結(jié)構(gòu)異常所致不排除不利環(huán)境教育因素作用于易感素質(zhì)兒童所致,臨床特征,早期表現(xiàn),出生高危因素的兒童高發(fā)LD或ADHD早期語言發(fā)育遲緩、構(gòu)音障礙、口吃等問題的兒童至學(xué)齡期容易發(fā)展為L(zhǎng)D,,嬰兒期: 1 好動(dòng)、好哭鬧，對(duì)外刺激敏感,易致母親的情感忽略或/和虐待 2 養(yǎng)育困難、不愿被母親擁抱、喜歡獨(dú)玩、吵鬧,

7、建立母子情感關(guān)系困難 3 走路較早但步態(tài)和動(dòng)作讓母親不放心,,幼兒期: 1 說話偏遲 2 揪頭發(fā)、啃咬指甲、扔?xùn)|西、哭鬧、攻擊傾向,動(dòng)作缺乏目的性,對(duì)刺激過激反應(yīng) 3 語言理解和表達(dá)缺欠 4 伙伴交往不良,團(tuán)體適應(yīng)困難,入學(xué)后的表現(xiàn),主要在一般認(rèn)知和特殊學(xué)習(xí)技能方面表現(xiàn)困難學(xué)齡期實(shí)際學(xué)習(xí)能力達(dá)不到預(yù)期水平，會(huì)罹及日常生活，如家庭生活、運(yùn)動(dòng)技巧和人際交往等方面,語言理解困難,構(gòu)音困難“聽

8、而不聞”，不理睬父母或老師的講話機(jī)械記憶字句較好，但對(duì)文章理解低劣喋喋不休或多嘴多舌，用詞聯(lián)想奔逸,語言表達(dá)障礙,會(huì)說話較遲，語句里少用關(guān)系詞言語理解良好而語言表達(dá)困難隨意有目的性說話困難口吃表現(xiàn)、語言節(jié)律混亂、語調(diào)缺乏抑揚(yáng)、說話伴身體搖晃、形體語言偏多,閱讀障礙,讀字遺漏或增字、閱讀時(shí)出現(xiàn)“語塞”或太急、字節(jié)順序混亂、漏行、不能逐字閱讀、計(jì)算時(shí)位數(shù)混亂和顛倒默讀不專心，易用手指指行閱讀若是英語或拼音可整體讀出，但不能分讀

9、音節(jié),視空間障礙,手指觸覺辨別困難，精細(xì)協(xié)調(diào)動(dòng)作困難順序和左右認(rèn)知障礙，有文字符號(hào)鏡象處理現(xiàn)象計(jì)算和書寫障礙空間知覺不良，方位確認(rèn)障礙, 判斷遠(yuǎn)近、長(zhǎng)短、高低、方向、輕重以及圖形困難,書寫困難,缺乏主動(dòng)書寫手技巧笨拙寫字丟偏旁部首或張冠李戴寫字潦草，涂抹過多，錯(cuò)別字多,情緒和行為問題,多動(dòng)、沖動(dòng)、注意集中困難繼發(fā)性情緒問題: 焦慮或強(qiáng)迫行為動(dòng)作（啃咬指甲多見），課堂上騷擾他人，攻擊或惡作劇，社會(huì)適應(yīng)和人際關(guān)系不良，

10、品行問題等,神經(jīng)心理特性,智力正常，臨界智力狀態(tài)者占有相當(dāng)比例智力測(cè)驗(yàn):表現(xiàn)結(jié)構(gòu)不平衡，VIQ和PIQ分值差異大單項(xiàng)神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)成績(jī)低下神經(jīng)系統(tǒng)軟體征檢測(cè)呈陽性，手眼協(xié)調(diào)困難，視結(jié)構(gòu)不良,分類,兒童學(xué)習(xí)障礙(LD) 大致分為言語型和非言語型兩大類言語型LD : 語言理解障礙、語言表達(dá)障礙、閱讀障礙、書寫障礙和計(jì)算障礙等類型非言語型LD 主要指社會(huì)認(rèn)知障礙, 有些品行障礙和違法犯罪青少年可能就存在這類生物學(xué)背景,診斷,診斷時(shí)首先

11、要向家長(zhǎng)了解兒童的出生情況、發(fā)育過程、發(fā)病過程及其表現(xiàn)特征對(duì)兒童現(xiàn)場(chǎng)行為進(jìn)行觀察記錄必要時(shí)向教師了解患兒在校的表現(xiàn)進(jìn)行有關(guān)神經(jīng)精神檢查和心理測(cè)評(píng) 目的 ①判斷; ②分類; ③根據(jù)測(cè)試結(jié)果組織干預(yù)訓(xùn)練計(jì)劃。,診察過程,對(duì)視觀察: 了解求診兒童潛在的情緒心理活動(dòng),判斷是否屬于廣泛性發(fā)育障礙了解活動(dòng)水平: 觀察患兒在自然狀態(tài)下的活動(dòng)情況,有無多動(dòng)和沖動(dòng)或其他特殊行為表現(xiàn),觀察協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)和粗大/精細(xì)運(yùn)動(dòng): 1 觀察

12、了解兒童的走路、跑步、跳躍、攀爬等大運(yùn)動(dòng) 2 檢測(cè)手眼協(xié)調(diào)狀況,了解平時(shí)穿衣系扣、使用筷子、寫字、筆體、手工等的情況注意集中情況: 交談中了解兒童的注意集中程度及時(shí)間,有無視線回避、眼神游離等,固執(zhí)性: 主要指有無刻板的固執(zhí)行為活動(dòng),有無固執(zhí)的偏好,執(zhí)著的游戲,重復(fù)語言等問題沖動(dòng)性: 不合場(chǎng)景的突發(fā)行動(dòng)、不顧及危險(xiǎn)的活動(dòng)、進(jìn)入陌生環(huán)境立即觸動(dòng)別人的東西或撩擾他人,診斷標(biāo)準(zhǔn),特定的學(xué)習(xí)技能損害必須達(dá)到臨床顯著

13、程度，如學(xué)績(jī)不良、發(fā)育先兆（如語言發(fā)育遲緩）、伴隨行為問題（如沖動(dòng)、注意集中困難）這種損害必須具有特定性，不能完全用精神發(fā)育遲滯或綜合智力的輕度受損解釋損害必須是發(fā)育性的，即上學(xué)最初幾年就已存在，而非受教育過程中才出現(xiàn)沒有任何外在因素可以充分說明其學(xué)習(xí)困難它不是由于視聽損害所導(dǎo)致的,心理測(cè)評(píng),學(xué)業(yè)成就測(cè)驗(yàn)：側(cè)重于聽、理解、語言表達(dá)、書寫、閱讀理解、計(jì)算和基本推理幾個(gè)方面，有一項(xiàng)較智力期望值明顯落后或低于同年級(jí)平均水平兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差即

14、可診斷智力測(cè)驗(yàn)：常用WPPSI或WISC-R,聯(lián)合型瑞文測(cè)驗(yàn)(CRT） 。 ①排除精神發(fā)育遲滯或孤獨(dú)癥②了解LD類型及其智力結(jié)構(gòu)，并為矯治訓(xùn)練提供依據(jù),神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)：如Luria-Nebraska兒童成套神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)、記憶測(cè)驗(yàn)等，主要用于檢測(cè)LD兒童的神經(jīng)心理模式或探索其神經(jīng)心理機(jī)制學(xué)習(xí)障礙篩查量表（PRS）：總分低于60分者，為L(zhǎng)D可疑兒童,鑒別診斷,精神發(fā)育遲滯孤獨(dú)癥品行障礙注意缺陷多動(dòng)性障礙癲癇,精神發(fā)育遲滯(MR),

15、智商低下,IQ＜70社會(huì)適應(yīng)行為低于社會(huì)所要求的標(biāo)準(zhǔn)起病于18歲前,兒童孤獨(dú)癥(ASD),語言障礙社會(huì)交流障礙重復(fù)刻板行為,品行障礙(conduct disorder ,CD) 定義:指在兒童少年期反復(fù)、持續(xù)出現(xiàn)的攻擊性和反社會(huì)性行為,包括偷竊、逃學(xué)、離家出走、說謊、縱火、虐待動(dòng)物、性虐待、軀體虐待、破壞性行為等。這些行為違反了與年齡相適應(yīng)的社會(huì)行為規(guī)范和道德準(zhǔn)則,影響兒童少年本身的學(xué)習(xí)和社會(huì)化功能,損害他人或公共利益。品

16、行障礙發(fā)展至青少年時(shí)期,可轉(zhuǎn)化為青少年違法。,注意缺陷多動(dòng)障礙(ADHD),最常見兒童期起病的神經(jīng)精神疾病兒童發(fā)育行為門診最常見疾病注意障礙過多活動(dòng)沖動(dòng)控制力差任性情緒不穩(wěn)學(xué)習(xí)困難社交問題,預(yù)后,約半數(shù)以上的LD 兒童的癥狀會(huì)隨年齡增長(zhǎng)而自行緩解或減輕,但有些特殊技能的缺陷可能持續(xù)至成年期以后約20 %的患兒可能繼發(fā)品行障礙和反社會(huì)行為,或?qū)е麻L(zhǎng)期社會(huì)適應(yīng)不良,青春期后出現(xiàn)抑郁、自殺或精神疾病的風(fēng)險(xiǎn)高于一般人群,預(yù)防,

17、防治重點(diǎn)在于早期預(yù)防、早期干預(yù)加強(qiáng)圍生期保健,做到優(yōu)生優(yōu)育要特別關(guān)注那些具有高危出生史的兒童,并且及早進(jìn)行診斷及早對(duì)家長(zhǎng)開展心理咨詢與指導(dǎo),矯治,應(yīng)根據(jù)LD 兒童的年齡、類型、程度、臨床表現(xiàn)以及心理測(cè)評(píng)結(jié)果確定治療措施一般原則是以接納、理解、支持和鼓勵(lì)為主,以改善LD 患兒不良的自我意識(shí),增強(qiáng)其自信心和學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)根據(jù)障礙兒童的認(rèn)知特點(diǎn),采取針對(duì)性的教育治療.盡可能取得家長(zhǎng)與學(xué)校的配合堅(jiān)持個(gè)別化原則,并且忌高起點(diǎn)、超負(fù)荷訓(xùn)練,

18、要及時(shí)進(jìn)行效果/ 心理評(píng)估,以調(diào)整后期訓(xùn)練,治療教育體系常規(guī)程序,制定個(gè)別教育計(jì)劃(individualized education program , IEP) 進(jìn)行個(gè)別指導(dǎo)計(jì)劃在普通學(xué)校建立特殊教育班級(jí)中期效果評(píng)估,具體矯治方法,感覺統(tǒng)合療法行為矯正 社會(huì)技能訓(xùn)練 訓(xùn)練的焦點(diǎn): 針對(duì)LD 兒童各種影響人際互動(dòng)的言語和非言語行為。 訓(xùn)練策略: 提供指令、治療者示范、由兒童進(jìn)行練習(xí)、矯正反饋以及對(duì)于適當(dāng)行為的社交