胸部病變ct和mri診斷修改

1、胸部病變CT和MRI診斷,許尚文,南京軍區(qū)福州總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心,概 述,良好的自然對(duì)比，是成像的有利條件是被檢查最多的器官；最為普遍的檢查技術(shù)是胸部X線與CT高分辨率(HRCT)對(duì)肺內(nèi)小病變及顯示病變的細(xì)節(jié)方面優(yōu)于X線胸片、常規(guī)CT和MRI,MRI對(duì)縱隔腫瘤的定位和定性診斷價(jià)值較大超聲只對(duì)胸腔積液及縱隔腫瘤有一定的診斷價(jià)值 介入：血管介入(肺動(dòng)脈和支氣管動(dòng)脈)和非血管介入,第一節(jié)、檢查技術(shù),一、CT檢查,CT具有較普通X

2、線片高10~30倍的密度分辨力，能提供更多的診斷信息。1．普通CT掃描(平掃)：自肺尖至肺底10mm連續(xù)平掃。2．增強(qiáng)CT掃描：通過(guò)靜脈快速高壓注射對(duì)比劑后再進(jìn)行掃描。,普通CT掃描 肺窗,普通CT掃描 縱隔窗,增強(qiáng)CT掃描,3．高分辨力CT掃描(HRCT)：基本技術(shù)包括薄層(1~3mm)掃描、高分辨力算法重建圖像以及高仟伏和高毫安4．螺旋CT(單排、多排)5．EBCT6. PET-CT6．三維重建、灌注成像、仿真內(nèi)

3、鏡。,二、HRCT的檢查方法,1、層厚：1~2mm，連續(xù)，在兩肺上、中、下野各掃吸氣末和呼氣末相4~5層。2、窗口設(shè)置：窗寬和窗位以700和－700較為理想。當(dāng)前認(rèn)為氣道直徑測(cè)量的窗寬和窗位以450~550和0最準(zhǔn)確。,肺HRCT掃描技術(shù)參數(shù),高分辨率CT掃描 肺窗,高分辨率CT掃描 縱隔窗,三、MRI檢查,胸部MRI 軸位,胸部MRI 冠狀位,1．優(yōu)點(diǎn)：主要用于胸廓、縱隔及大血管(血管流空效應(yīng))病變的診斷。2．缺點(diǎn)：運(yùn)動(dòng)偽

4、影的干擾使圖像欠清；對(duì)肺內(nèi)病變特別是肺彌漫性病變的診斷不如CT。3．技術(shù)：① 仰臥位，用體部線圈，采用自旋回波序列，為減少呼吸和心搏造成偽影，可用心電和呼吸門(mén)控技術(shù)。② 采用T1WI和T2WI序列。,,適應(yīng)癥 1 縱隔病變： 2 大血管病變：動(dòng)脈瘤；夾層動(dòng)脈瘤 3 心臟病變：先天性畸形；心肌病；缺血 性心臟病 4 胸壁病變： 5 部分肺內(nèi)病變

5、：CT定性有困難者,胸部正常組織的MR信號(hào)強(qiáng)度特征,組織 T1WI T2WI 脂肪 高信號(hào)(白) 中高信號(hào)(灰白） 肌肉 中低信號(hào)(灰黑) 中低信號(hào)(灰黑)骨皮質(zhì) 低信號(hào)(黑)

6、 低信號(hào)(黑)骨 髓 高信號(hào)(白) 高信號(hào)(白) 肺、大氣道 低信號(hào)(黑) 低信號(hào)(黑)鈣化 低信號(hào)(黑) 低信號(hào)(黑) 流動(dòng)血液 低信號(hào)(黑) 低信號(hào)(黑) 水 低信號(hào)(黑)

7、 高信號(hào)(白),第二節(jié) 肺部疾病,一、肺部炎癥(Pneumonia) 影像學(xué)檢查的目的在于發(fā)現(xiàn)病變、定位定性診斷以及動(dòng)態(tài)觀察。,(一) 大葉性肺炎(Lobar pneumonia),1．病 理,充血期：肺泡間質(zhì)毛細(xì)血管充血，少量漿液性滲出；紅色肝變期：肺泡內(nèi)充滿粘稠富含紅細(xì)胞的滲出液；灰色肝變期：肺泡內(nèi)紅細(xì)胞減少代之以大量白細(xì)胞滲出物；消散期：肺泡內(nèi)滲出溶解、吸收、肺泡重新充氣。,2．CT表現(xiàn)(包括HR

8、CT),① 充血期表現(xiàn)為磨玻璃影，邊緣模糊；② 實(shí)變期：大片呈肺葉或肺段的實(shí)變影；③ 空氣支氣管造影征。,(二) 支氣管肺炎(brochopneumonia),亦稱小葉性肺炎(Lobular pneumonia)，多見(jiàn)于嬰幼兒、老年及極度衰弱的患者，或?yàn)槭中g(shù)后并發(fā)癥。,1．病 理,多由支氣管炎及細(xì)支氣管炎發(fā)展而來(lái)，病理變化為小支氣管壁充血、水腫，肺間質(zhì)內(nèi)炎性浸潤(rùn)以及肺小葉滲出和實(shí)變的混合病變。,2. CT表現(xiàn),① 兩肺中下野支氣管

9、血管束增粗；② 可見(jiàn)1~2cm結(jié)節(jié)狀、小片狀陰影， 邊緣模糊；③ 小葉性肺氣腫(阻塞或代償)；,支氣管肺炎,(三) 間質(zhì)性肺炎(interstitial pneumonia),1．病因病理：可由細(xì)菌、病毒和支原體等感染所致。病變主要累及小支氣管壁及肺間質(zhì)，引起炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。,2. CT表現(xiàn),① 兩側(cè)支氣管血管束增粗；② 伴有磨玻璃樣陰影，提示支氣管周圍間質(zhì)內(nèi)及肺泡內(nèi)炎性滲出；③ 嚴(yán)重者可見(jiàn)小葉實(shí)質(zhì)，表現(xiàn)為斑片狀陰影；④ 肺

10、門(mén)及縱隔淋巴結(jié)可有增大。,,(四) 肺膿腫(pulmonary absces),1．病因病理,(1) 感染途徑：① 吸入性；② 血源性；③ 附近器官感染直接蔓延。均由化膿性細(xì)菌所致。(2) 病理：為化膿性肺炎導(dǎo)致細(xì)支氣管阻塞，小血管炎性栓塞，肺組織壞死繼而液化，經(jīng)支氣管咳出后形成膿腔。,2．CT表現(xiàn),(1) 早期(化膿肺炎期)：大片陰影，邊緣模糊；(2) 膿腫形成期：大片陰影可見(jiàn)低密度，可大、可小、可有液平，內(nèi)壁常光滑或略不整，外

11、壁滲出明顯。(3) 少量胸腔積液: 膿腫破入胸腔可致局限性膿胸或膿氣胸。(4) 血源性肺膿腫：多發(fā)性結(jié)節(jié)、空洞影，結(jié)節(jié)邊緣滲出明顯。,左下肺膿腫(慢性),,3．診斷與鑒別診斷要點(diǎn),吸入性肺膿腫空洞與癌性空洞的鑒別。,二、肺結(jié)核(pulmonary tuberculosis),(一) 病因與病理,是由人型或牛型結(jié)核桿菌引起的肺部慢性傳染病。,1．進(jìn)展期病理,(1) 干酪樣壞死(caseous necrosis)(2) 液化及空洞形

12、成(liquification and cavitation)(3) 播散(dissemination)：血行播散或支氣管播散,2．愈合期病理,病灶吸收，消失或僅留少許纖維瘢痕；纖維化：增殖性病變主要經(jīng)纖維化而愈合，非液化的干酪病變可被纖維組織包繞而形成結(jié)核球(tuberculoma)；鈣化(calcification)：局限性干酪物質(zhì)脫水結(jié)果；空洞瘢痕性愈合及空洞凈化。,(二) 肺結(jié)核分類及其影像學(xué)表現(xiàn),根據(jù)1998中國(guó)分類法

13、將肺結(jié)核分五型:原發(fā)性肺結(jié)核(Ⅰ型)血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)繼發(fā)性肺結(jié)核(Ⅲ型)結(jié)核性胸膜炎(Ⅳ型)其他肺外結(jié)構(gòu)(Ⅴ型),1．原發(fā)性肺結(jié)核(Ⅰ型)(primary tuberculosis),又稱初染性肺結(jié)核，多見(jiàn)于兒童和年青人。,2. CT表現(xiàn),①肺門(mén)、縱隔及隆突下淋巴結(jié)腫大，多在2cm以下，隆突下淋巴結(jié)增大X線片不易顯示，增強(qiáng)CT呈均勻或環(huán)形強(qiáng)化。②肺內(nèi)腺泡結(jié)節(jié)、小葉性或小融合性高密度影，邊緣較模糊。,③大片狀陰影、中

14、心密度相對(duì)較低，少數(shù)可有空洞及肺葉或肺段不張。④ 肺內(nèi)病灶與肺門(mén)或縱隔腫大淋巴結(jié)之間有條索狀陰影相連，形成原發(fā)綜合征。,左肺原發(fā)綜合癥,左肺原發(fā)綜合癥,右肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核,2．血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)(hematogenous pulmonary tuberculosis),結(jié)核桿菌侵入血液循環(huán)后引起血行播散型肺結(jié)核，根據(jù)結(jié)核桿菌進(jìn)入血液的數(shù)量、次數(shù)以及機(jī)體的反應(yīng)可分為急性血行播散型肺結(jié)核和亞急性及慢性血行播散型肺結(jié)核。,急性血行播散

15、型肺結(jié)核(acute disseminated tuberculosis),又稱急性粟粒型肺結(jié)核(acute military tuberculosis),② CT(HRCT)表現(xiàn),早于胸片作出診斷HRCT示結(jié)節(jié)大小基本一致，多數(shù)為1~3mm，少數(shù)結(jié)節(jié)可達(dá)5mmHRCT示結(jié)節(jié)密度均勻、邊界清楚、分布均勻，與支氣管走行無(wú)關(guān),急性血行播散型肺結(jié)核（HRCT）,(2) 亞急性及慢性血行播散型肺結(jié)核,X線和CT表現(xiàn)：“三不均勻”即大小不

16、均勻、密度不均勻及分布不均勻。,亞急性血行播散型肺結(jié)核,亞急性血行播散型肺結(jié)核（腺泡結(jié)節(jié)）,(3) 診斷和鑒別診斷,三均勻和三不均勻,3．繼發(fā)性肺結(jié)核(Ⅲ型) (secondary pulmonary tuberculosis),(1) 病 理,繼發(fā)性肺結(jié)核最基本的類型是浸潤(rùn)型肺結(jié)核，為成年結(jié)核中最常見(jiàn)的類型。多為已靜止的原發(fā)病灶的重新活動(dòng)或?yàn)橥庠葱栽俑腥?。其病理改變包括肺?nèi)炎性浸潤(rùn)、滲出干酪性壞死、空洞、結(jié)核球形成及支氣管播散。,

17、3. CT表現(xiàn),①好發(fā)于上葉尖后段或下葉背段，單發(fā)或多發(fā)的小葉性實(shí)變或腺泡結(jié)節(jié)狀陰影，病變?nèi)诤峡沙史味位蚍稳~實(shí)變；②干酪樣肺炎，較少見(jiàn)，呈大葉性實(shí)變，其中可見(jiàn)小空洞。下野可見(jiàn)經(jīng)支氣管播散的小葉性病灶；,③上葉后段、尖后段或下葉背段空洞，內(nèi)壁光滑；④結(jié)核球，多數(shù)直徑2~4cm，HRCT可發(fā)現(xiàn)其中細(xì)微結(jié)構(gòu)，可呈環(huán)形強(qiáng)化；⑤ 病灶周圍可見(jiàn)衛(wèi)星灶存在。,右上肺浸潤(rùn)型肺結(jié)核,,,右上肺浸潤(rùn)型肺結(jié)核（空洞）,,左下肺浸潤(rùn)型結(jié)核（空洞）,左下肺

18、浸潤(rùn)型結(jié)核（空洞）,,結(jié)核空洞,左肺結(jié)核球中心鈣化,(4) 診斷與鑒別診斷,① 結(jié)核空洞與其他空洞性病變的鑒別② 結(jié)核球與其他球形病灶的鑒別,4．慢性纖維空洞型肺結(jié)核(chronic fibro-cavitative pulmonary tuberculosis),(1) 病 理,此型肺結(jié)核為浸潤(rùn)型肺結(jié)核及血行播散型肺結(jié)核等發(fā)展的晚期表現(xiàn)，是多種性質(zhì)的病變的發(fā)展、好轉(zhuǎn)與穩(wěn)定交替發(fā)展。病理上可形成有纖維厚壁空洞、廣泛的纖維性變以及支氣

19、管播散病灶的混合存在。,(2) X線表現(xiàn),肺葉體積縮小，胸廓陷塌，密度增高；可見(jiàn)厚壁空洞，其周圍有廣泛的纖維索條狀陰影及新舊不一的結(jié)節(jié)狀和斑片狀病灶；同側(cè)或?qū)?cè)肺中下野?？梢?jiàn)結(jié)節(jié)狀及斑片狀支氣管播散灶；繼發(fā)表現(xiàn)：中下肺野的血管分支牽拉向上似垂柳狀，縱隔向患側(cè)移位，代償性肺氣腫，肺大泡、肺動(dòng)脈高壓，肺心病以及胸膜增厚、粘連。,慢性纖維空洞型結(jié)核,,(3) CT表現(xiàn),基本同X線,(4) 診斷與鑒別診斷,空洞性病變與癌性空洞的鑒別,5．

20、結(jié)核性胸膜炎(Ⅳ型) (tuberculosis pleuritis),(1) 病 理,干性和濕性胸膜炎。前者為機(jī)體對(duì)結(jié)核菌敏感性較低，后者為機(jī)體對(duì)結(jié)核菌敏感性較高。,(2) CT表現(xiàn),CT顯示胸腔積液比X線檢查敏感,可見(jiàn)液量為100ml;仰臥位示位于后下胸腔的弧形、凹面向前的密度均勻的陰影，CT值-10~15Hu左右；肺萎陷：胸腔積液較多時(shí)臨近肺組織被壓縮萎陷；包裹性積液：多發(fā)生在下胸部，為扁丘狀或半球形，與胸壁之間呈鈍角，周

21、圍胸膜增厚可見(jiàn)鈣化。,,,(三) 診斷與鑒別診斷,結(jié)核球與周圍型肺癌的鑒別結(jié)核空洞與癌性空洞的鑒別結(jié)核性胸膜增厚與轉(zhuǎn)移性胸膜增厚的鑒別,三、肺部腫瘤,肺部腫瘤,肺腫瘤分原發(fā)性與轉(zhuǎn)移性兩類。原發(fā)性腫瘤又分良性及惡性。良性腫瘤少見(jiàn)。原發(fā)性惡性腫瘤中98%為支氣管肺癌(primary bronchogenic carcinoma)，少數(shù)為肺肉瘤、癌肉瘤及低度惡性的腺瘤。,(一) 良性腫瘤,肺內(nèi)良性腫瘤相當(dāng)少見(jiàn)，包括平滑肌瘤、纖維瘤、

22、脂肪瘤、乳頭狀瘤。錯(cuò)構(gòu)瘤(hamartoma)屬腫瘤樣病變，是肺內(nèi)良性腫瘤及腫瘤樣病變中最常見(jiàn)的一種，現(xiàn)介紹如下：,1．病 理,錯(cuò)構(gòu)瘤是內(nèi)胚層與間胚層發(fā)育異常而形成的腫瘤樣病變。組織結(jié)構(gòu)上主要由纖維組織、平滑肌、軟骨和脂肪等成分構(gòu)成。包括中央型和周圍型兩類。,2．CT表現(xiàn),(1) 中央型錯(cuò)構(gòu)瘤CT表現(xiàn)：大支氣管腔內(nèi)結(jié)節(jié)影，其以遠(yuǎn)肺組織有阻塞性肺炎或肺不張。(2) 周圍型錯(cuò)構(gòu)瘤： ① 結(jié)節(jié)或腫塊樣影 ② 瘤體內(nèi)可見(jiàn)斑

23、片狀或爆米花樣鈣化 ③ 瘤體內(nèi)可見(jiàn)脂肪密度影 ④ 瘤體邊緣清楚，多數(shù)邊緣光滑，少數(shù)可有分葉 ⑤ CT增強(qiáng)掃描多無(wú)明顯強(qiáng)化,,右肺錯(cuò)構(gòu)瘤(爆米花樣鈣化),左肺錯(cuò)構(gòu)瘤瘤內(nèi)見(jiàn)脂肪和鈣化,(二) 原發(fā)性支氣管肺癌(primary bronchogenic carcinoma),1．病理類型及生長(zhǎng)方式,(1) 病理類型,① 鱗狀細(xì)胞癌 30~50%② 小細(xì)胞癌20~30%③腺癌(包括肺泡細(xì)胞癌) 30~50%④ 大

24、細(xì)胞癌10~15%,,(2) 生長(zhǎng)方式,中央型肺癌的生長(zhǎng)方式,1.管內(nèi)型：癌瘤向管腔內(nèi)生長(zhǎng)2.管壁型：癌瘤沿支氣管壁浸潤(rùn)生長(zhǎng)3.管外型：癌瘤穿透支氣管壁向外生長(zhǎng)4.管腔內(nèi)外型: 癌瘤向腔內(nèi)外生長(zhǎng),周圍型肺癌生長(zhǎng)方式,1. 肺段型：肺段以下較小支氣管肺癌，形成肺內(nèi)腫塊2. 細(xì)支氣管或肺泡上皮型：癌瘤首先呈堆積性生長(zhǎng)，形成肺結(jié)節(jié)或腫塊，晚期可經(jīng)支氣管及淋巴管播散，形成彌漫性炎癥樣斑片或粟粒狀癌灶,2．中央型肺癌影像學(xué)表現(xiàn),(1)

25、 CT表現(xiàn),間接征象：① 阻塞性肺氣腫② 阻塞性肺炎③ 阻塞性肺不張,直接征象：④ 肺門(mén)腫塊影伴肺不張形成反“S”征⑤ 支氣管腔內(nèi)息肉樣充盈缺損⑥ 支氣管壁影呈不規(guī)則增厚⑦ 支氣管腔呈鼠尾狀狹窄⑧ 支氣管腔呈截?cái)喱F(xiàn)象,右肺中央型肺癌,左肺中央型肺癌,,右肺上葉不張,右肺中央型肺癌伴右上肺不張,,左肺下葉不張,(3) MRI表現(xiàn),① 多方位顯示② 主要用于中央型肺癌的診斷、分期及預(yù)后：如阻塞性肺炎和肺不張?jiān)赥2WI及T1

26、WI增強(qiáng)上可見(jiàn)炎癥和肺不張的信號(hào)比腫塊信號(hào)高，能準(zhǔn)確區(qū)別阻塞性肺炎和肺不張中的瘤體，并對(duì)其進(jìn)行TNM分期。,左上肺癌侵犯縱隔大血管,,左上中央型肺癌伴肺不張,右肺中央型肺癌伴上肺不張,左肺中央型肺癌,3．周圍型肺癌的影像表現(xiàn),CT表現(xiàn),① 早期肺癌：3cm)邊緣可有分葉伴或無(wú)毛刺；③<3cm結(jié)節(jié)或腫塊內(nèi)可出現(xiàn)空泡征及細(xì)支氣管空氣造影征，表現(xiàn)為小圓形及管狀低密度影；,CT表現(xiàn),④>3cm腫塊密度均勻,CT增強(qiáng)呈密度均勻的延遲

27、中等增強(qiáng)；⑤倍增時(shí)間的概念：腫瘤體積增長(zhǎng)一倍的時(shí)間稱倍增時(shí)間。周圍型肺癌的倍增時(shí)間一般為3~6個(gè)月，少數(shù)例外；,CT表現(xiàn),⑥ CT增強(qiáng)的價(jià)值和限制；⑦ CT三維重建的價(jià)值和限制；⑧ 胸膜凹陷征的價(jià)值和限制；⑨ 癌性空洞的特點(diǎn)；⑩ 癌性鈣化的特點(diǎn)。,右周圍型肺癌（HRCT）,,右側(cè)周圍型肺癌侵犯胸壁,,孤立型肺泡細(xì)胞癌,右周圍型肺癌(空泡征和細(xì)支氣管造影征),,肺癌偏心性鈣化,,周圍型肺癌結(jié)節(jié)偏心鈣化,左下肺腺癌中心點(diǎn)狀鈣化,左

28、肺癌厚壁空洞,M64，BAC,,,,,M64，BAC, 細(xì)分葉呈表面多結(jié)節(jié)狀；有血管集中,1st exam volume: 638 mm3 2nd exam volume: 792 mm3倍增時(shí)間: 103 days病理診斷: 大細(xì)胞肺癌,肺結(jié)節(jié)評(píng)估功能,(2) MRI表現(xiàn),①M(fèi)RI對(duì)小于3.0cm以下的周圍型肺癌的診斷不如HRCT準(zhǔn)確；②>3.0cm腫瘤T1呈略低信號(hào)，T2呈稍高信號(hào)，信號(hào)多不均勻；③>3.

29、0腫瘤發(fā)生壞死T1更低，T2更高；④>3.0cm腫瘤與肺內(nèi)血管鑒別，后者有血管流空效應(yīng)；⑤MRI增強(qiáng)可鑒別良惡性病變，后者強(qiáng)化明顯。,右肺周圍型肺癌,4．彌漫性肺癌影像學(xué)表現(xiàn),是肺癌的一種特殊的較為少見(jiàn)的一種病理類型，影像上易于誤診，其X線和CT表現(xiàn)歸納起來(lái)有：(1) 兩肺多發(fā)或斑片狀陰影，結(jié)節(jié)大小不等，密度相似，以兩肺中下部分布明顯，HRCT有助于病變形態(tài)、分布的顯示。(2) 肺葉、段實(shí)變，密度不均，常合并有小結(jié)節(jié)影像。

30、(3) 實(shí)變可見(jiàn)空氣支氣管像，含氣的支氣管不規(guī)則狹窄、扭曲、串珠及僵硬。,彌漫型肺泡細(xì)胞癌,,,兩肺彌漫浸潤(rùn)型肺癌,5．肺癌胸部轉(zhuǎn)移的影像表現(xiàn),(1) 肺內(nèi)轉(zhuǎn)移：為血路轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)肺內(nèi)多發(fā)性小結(jié)節(jié)陰影，邊緣清楚，以兩下肺外帶分布為特點(diǎn)。(2) 胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：肺內(nèi)癌性淋巴管炎和縱隔(短徑>1.5cm)及肺門(mén)(短徑>1.0cm)淋巴結(jié)腫大。(3) 縱隔大血管受侵：螺旋CT增強(qiáng)薄層掃描和多平面成像及MRI均能較好地顯示縱隔大

31、血管與腫瘤的關(guān)系。(4) 胸膜、胸壁受侵：胸腔積液和胸膜非鈣化性結(jié)節(jié)。,周圍型肺癌侵蝕胸膜,,左上肺周圍型小肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,,浸潤(rùn)型肺癌伴癌性淋巴管炎,,右上肺癌侵犯胸壁,左下肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,6．診斷與鑒別診斷,(1) 中央型肺癌,① 中央型肺癌形成的阻塞性肺炎應(yīng)與大葉性肺炎相鑒別：前者內(nèi)濃外淡，后者外濃內(nèi)淡，前者中央氣道狹窄或閉塞，后者中央氣道通暢，形成空氣支氣管造影征，內(nèi)壁光滑；② 中央型肺癌應(yīng)與支氣管結(jié)核相鑒別：后者常

32、表現(xiàn)為支氣管壁內(nèi)緣不規(guī)則而外緣光滑，一般不形成管壁腫塊，管壁增厚較輕。,(2) 周圍型肺癌,①與炎性假瘤鑒別：炎性假瘤一般邊緣光滑無(wú)毛刺，無(wú)或有淺分葉，周圍多伴有胸膜增厚。②與結(jié)核球鑒別：結(jié)核球邊緣清楚，無(wú)毛刺、偶有分葉，其中可有結(jié)節(jié)狀鈣化或小透光區(qū)，周圍有衛(wèi)星病灶；③與錯(cuò)構(gòu)瘤鑒別：邊緣光滑，無(wú)毛刺，其中可見(jiàn)致密鈣化，少數(shù)可見(jiàn)脂肪密度，CT增強(qiáng)只輕度強(qiáng)化。,(三) 肺轉(zhuǎn)移性腫瘤的影像表現(xiàn),人體許多部位(包括肺本身)的惡性腫瘤可以經(jīng)血

33、行、淋巴或直接蔓延等途徑轉(zhuǎn)移至肺部。,1．CT表現(xiàn),(1) CT掃描特別是HRCT發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移灶較X線胸片敏感。(2) 可發(fā)現(xiàn)2mm的小轉(zhuǎn)移灶，單發(fā)球形轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)瘤不易區(qū)別。(3) HRCT所見(jiàn)還包括： ① 肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)增大； ② 支氣管血管束增粗； ③ 小葉間隔增厚； ④ 沿支氣管血管束、小葉間隔可見(jiàn)多個(gè)小結(jié)節(jié)影。,肝癌肺轉(zhuǎn)移,2．診斷與鑒別診斷,肺轉(zhuǎn)移性腫瘤的診斷根據(jù)原發(fā)癌的病史及影像學(xué)表現(xiàn)并不困難

34、。,第六節(jié) 胸膜疾病,胸膜疾病包括胸膜創(chuàng)傷、結(jié)核性胸膜炎、化膿性胸膜炎、胸膜良惡性腫瘤，其中以結(jié)核性胸膜炎和轉(zhuǎn)移瘤常見(jiàn)。,一、胸膜腫瘤,最常見(jiàn)的胸膜腫瘤是轉(zhuǎn)移瘤,其次是胸膜間皮瘤。,(一) 胸膜轉(zhuǎn)移瘤的影像表現(xiàn),1．胸水形成：多數(shù)為大量胸水，少數(shù)為少量胸水。2．胸膜非鈣化性結(jié)節(jié)或廣泛性胸膜增厚。3．可同時(shí)伴有肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)腫大。4．增強(qiáng)CT可見(jiàn)結(jié)節(jié)增強(qiáng)。5．MRI可顯示被胸水遮蓋的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)，大量血性胸水T1WI和T2WI均

35、為高信號(hào)。增強(qiáng)MRI T1WI表現(xiàn)輕中度強(qiáng)化。,胸膜轉(zhuǎn)移瘤,肺癌胸膜轉(zhuǎn)移,(二) 胸膜間皮瘤,良性胸膜間皮瘤的影像表現(xiàn)又稱局限性胸膜纖維瘤，屬少見(jiàn)腫瘤，約占全部胸膜腫瘤的5%以下。,CT表現(xiàn),① 腫瘤較大或有蒂時(shí)與胸壁間的夾角為銳角，若腫瘤較小則呈鈍角；② 增強(qiáng)CT腫瘤多有強(qiáng)化；③ 部分較大腫瘤可見(jiàn)實(shí)質(zhì)部分低密度，提示液化壞死；,2．惡性胸膜間皮瘤的影像表現(xiàn),CT表現(xiàn),① 廣泛性胸膜增厚，幾乎包繞整個(gè)肺部，絕大多數(shù)伴有胸水；② 葉

36、間裂結(jié)節(jié)狀胸膜增厚；③ 不同量胸水；④ 部分患側(cè)胸腔容積減少，伴縱隔向患側(cè)移位；⑤ 縱隔固定形成所謂縱隔“凍結(jié)”征；⑥ 胸膜鈣化(繼發(fā)于石棉肺);⑦ 胸壁受累及胸腔淋巴結(jié)腫大；⑧ 增強(qiáng)CT掃描，腫瘤有強(qiáng)化。,右側(cè)胸膜間皮瘤,二、胸膜創(chuàng)傷和胸膜炎癥,第七節(jié) 縱隔疾病,一、縱隔氣腫及血腫,(一) 縱隔氣腫,1．機(jī)理 胸部閉合傷→壓力突然↑→肺泡破裂→間質(zhì)性肺氣腫→肺門(mén)間質(zhì)→縱隔氣腫→上頸部及上胸部皮下。2．X線及CT表

37、現(xiàn) 均可發(fā)現(xiàn)兩側(cè)縱隔胸膜下及胸骨后有低密度的含氣帶。,,右側(cè)肋骨骨折伴縱隔和皮下氣腫,,(二) 縱隔血腫,1．機(jī)理胸部擠壓→血管破裂→縱隔內(nèi)出血 2．X線及CT表現(xiàn)(1) 縱隔兩側(cè)明顯增寬(2) 合并縱隔氣腫可見(jiàn)氣液平面(3) CT掃描可明確縱隔間隙內(nèi)有高于一般積液的液體密度影，CT值接近血液密度。,二、縱隔原發(fā)腫瘤及腫瘤樣病變,(一) 發(fā)病率,縱隔原發(fā)腫瘤及腫瘤樣病變(primary mediastinal tumo

38、r and tumor-like lesions)種類繁多發(fā)病率居前六位的為：①神經(jīng)源性腫瘤；②惡性淋巴瘤；③胸腺瘤；④畸胎瘤；⑤胸內(nèi)甲狀腺腫；⑥支氣管囊腫。,(二) 病理,胸腺瘤：有良性及侵襲性之分，占前縱隔腫瘤的50%，可分為上皮細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞型及混合型。多發(fā)生于成人。畸胎瘤：來(lái)源于原始生殖細(xì)胞，含有一種或多種細(xì)胞成分?？煞譃槟倚院蛯?shí)質(zhì)性兩腫，有良惡性之分。多發(fā)生于兒童和年輕人。,(二）病理,胸內(nèi)甲狀腺腫：多數(shù)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

39、，少數(shù)為腺瘤偶為腺癌。惡性淋巴瘤：為發(fā)生于淋巴結(jié)或結(jié)外淋巴組織的全身性惡性腫瘤?？煞譃榛羝娼鸩?hodgkin disease, HD)和非霍奇金淋巴瘤(non hodgkin lymphoma, NHL)。,病理,支氣管囊腫(bronchogenic cyst)：是胚胎期原始前腸的支氣管芽突脫落的胚胎組織演變而成。神經(jīng)源性腫瘤：是后縱隔最常見(jiàn)的腫瘤，絕大多數(shù)是良性，罕見(jiàn)惡性。組織學(xué)上分為神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)

40、胞瘤、神經(jīng)節(jié)母細(xì)胞瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤(嗜鉻細(xì)胞瘤)等。,,,(三) 影像表現(xiàn),1．診斷原則(1) 是肺內(nèi)還是縱隔內(nèi)？ ① 腫塊最大徑 ② 腫塊與縱隔接觸面 ③ 腫塊與縱隔形成夾角 ④ 腫塊的中心點(diǎn) ⑤ 縱隔胸膜的返折 ⑥ 腫塊的運(yùn)動(dòng)(2) 如果位于縱隔是縱隔的哪一部位?(3) 根據(jù)腫塊的形態(tài)、密度以及與周圍關(guān)系作出定性診斷,2．胸腺瘤,(1) CT表現(xiàn),① 前縱隔內(nèi)腫物，類圓

41、形②良性者周圍界限清楚，惡性者較大，周圍界限不清或可彌漫浸潤(rùn)于大血管之間，可侵犯心包及胸膜而產(chǎn)生心包及胸腔積液；③ 腫瘤內(nèi)可見(jiàn)弧形或斑片狀鈣化；④CT增強(qiáng)可見(jiàn)中等均勻強(qiáng)化，囊變區(qū)無(wú)強(qiáng)化。,胸腺瘤CT表現(xiàn),侵襲性胸腺瘤CT表現(xiàn),(2) MRI表現(xiàn),① 腫瘤T1WI呈中等或略低信號(hào)，T2WI多呈中等略高信號(hào)，信號(hào)均勻；② 腫瘤囊變T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)；③ MRI不能準(zhǔn)確顯示腫瘤內(nèi)鈣化；④ 侵襲性胸腺瘤與CT表現(xiàn)相似。,

42、胸腺瘤MRI,,3．畸胎瘤,(1) CT表現(xiàn),① 邊緣光滑的厚壁囊性腫塊；② 腫瘤內(nèi)鈣化(30~60%)；③ 腫瘤內(nèi)脂肪密度(50~60%)；④ 腫瘤內(nèi)有骨及牙齒結(jié)構(gòu)；⑤ 惡性者常呈較大、分葉實(shí)性腫塊、 邊緣不規(guī)則，很少含有脂肪及鈣化，周圍界限消失，可侵犯鄰近臟器。,畸胎瘤CT,,畸胎瘤CT,,(2) MRI表現(xiàn),① 囊性：T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)；② 含脂肪：T1WI和T2WI均呈高信號(hào)；③ MRI不能準(zhǔn)確顯示腫

43、瘤鈣化；④ 實(shí)性腫瘤：MRI信號(hào)不均勻，脂肪T1WI呈高信號(hào)，軟組織呈中等信號(hào)，水樣液體呈低信號(hào)，T2WI呈不均勻高信號(hào)。,畸胎瘤CT、MR,4．胸內(nèi)甲狀腺腫,(1) CT表現(xiàn),①位置：腫塊位于上縱隔前側(cè)方與頸部甲狀腺連續(xù)；②密度：因含碘，密度高于周圍軟組織；③增強(qiáng)CT腫塊明顯強(qiáng)化；④腫塊密度不均勻，斑片狀鈣化及絮狀邊緣強(qiáng)化提示惡變。,胸內(nèi)甲狀腺腫CT,,(2) MRI表現(xiàn),①位置：MRI冠狀位及矢狀位成像可清晰顯示腫塊的來(lái)源；

44、②T1WI為略低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)；③腫塊內(nèi)囊變區(qū)：T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)；④MRI不能顯示鈣化；⑤MRI增強(qiáng)T1WI不規(guī)則強(qiáng)化伴周圍界限不清提示惡性,胸廓內(nèi)甲狀腺腫MRI,5．惡性淋巴瘤(malignant lymphoma),(1) CT表現(xiàn),①縱隔內(nèi)多組淋巴結(jié)腫大，常累及縱隔兩側(cè)及肺門(mén)淋巴結(jié)；②腫大淋巴結(jié)融合成塊，壓迫侵犯周圍結(jié)構(gòu)；③CT增強(qiáng)腫塊可有中等強(qiáng)化；④腫瘤可侵犯胸膜、心包產(chǎn)生積液；⑤腫瘤可沿

45、肺間質(zhì)向肺內(nèi)浸潤(rùn)。,,縱隔淋巴瘤,淋巴瘤CT,（2）MRI表現(xiàn),T1WI上呈等信號(hào)，T2WI呈略高信號(hào)。增強(qiáng)掃描輕中度強(qiáng)化。,縱隔淋巴瘤MR--橫斷T1WI,縱隔淋巴瘤MR--冠狀T1WI,6．神經(jīng)源性腫瘤,(1) CT表現(xiàn),① 后縱隔脊柱旁區(qū)類圓形或半圓形腫塊；② CT平掃密度均勻，但因含脂量較高，其密度略低于鄰近的肌肉；③ 良性邊緣銳利，惡性邊緣不清，侵犯周圍結(jié)構(gòu)；④ 發(fā)生在椎間孔處的腫瘤，呈啞鈴狀，部分在椎管內(nèi),部分在椎管外

46、，CT可清晰顯示椎間孔擴(kuò)大，附近結(jié)構(gòu)受壓；⑤ CT增強(qiáng)掃描：神經(jīng)鞘瘤有不同形式的強(qiáng)化，而其他神經(jīng)源性腫瘤強(qiáng)化無(wú)特征。,神經(jīng)源性腫瘤CT,神經(jīng)源性腫瘤X線及CT,,(2) MRI表現(xiàn),①非神經(jīng)鞘瘤MRI T1WI上呈中等偏低信號(hào)，T2WI上呈高信號(hào)；②神經(jīng)鞘瘤MRI T1WI上呈低信號(hào)，T2WI呈明顯高信號(hào)；③增強(qiáng)MRI神經(jīng)鞘瘤T1WI呈明顯環(huán)形強(qiáng)化，非鞘瘤呈均勻強(qiáng)化；④MRI對(duì)椎管內(nèi)外啞鈴狀腫瘤的定位、觀察脊髓的受壓情況較CT更

47、清晰。,神經(jīng)源性腫瘤MRI,神經(jīng)源性腫瘤MRI,,神經(jīng)源性腫瘤CT、MRI,(四) 診斷與鑒別診斷,1．診斷原則(見(jiàn)前述),2．鑒別診斷,胸腺瘤需與胸腺增生鑒別 后者的特點(diǎn)是胸腺密度增高，彌漫性增大，維持正常形態(tài)。前者胸腺輪廓不對(duì)稱改變。(2) 胸腺瘤與畸胎瘤鑒別 ① 前者發(fā)生年齡偏大，后者偏輕； ② 前者多位于前中上縱隔，后者多位于前中下縱隔； ③ 前者密度相對(duì)單一，后者密度復(fù)雜；,(3) 發(fā)生

48、于中縱隔的淋巴瘤應(yīng)與淋巴結(jié)核、轉(zhuǎn)移性腫瘤及結(jié)節(jié)瘤相鑒別,① 與轉(zhuǎn)移瘤鑒別：其縱隔淋巴結(jié)增大常為單側(cè)肺門(mén)或縱隔內(nèi)分布，大部患者有明確的原發(fā)腫瘤病灶；② 與淋巴結(jié)核鑒別：淋巴結(jié)核患者多為青少年，淋巴結(jié)增大多為單側(cè)性，增強(qiáng)CT掃描常有環(huán)形強(qiáng)化；③ 與結(jié)節(jié)病鑒別：結(jié)節(jié)病以雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大為著，而縱隔及隆突下淋巴結(jié)腫大相對(duì)較小，腫大淋巴結(jié)無(wú)融合，可同時(shí)伴有兩肺小葉間隔增厚。,(4) 后縱隔神經(jīng)源性腫瘤需與降主動(dòng)脈瘤鑒別,后透視下可見(jiàn)擴(kuò)張性搏