picco課件ppt課件

1、www.themegallery.com,PiCCO plus 容量監(jiān)護(hù)儀,www.cemma.com,www.cemma.com,2. PiCCO技術(shù)是如何工作的,內(nèi)容,1. 什么是PiCCO,3. PiCCO的臨床價(jià)值,www.cemma.com,什么是PiCCO技術(shù)?,,3次熱稀釋校準(zhǔn),,＝兩種技術(shù),,,,經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù) 心輸出量CO 全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容量 ITBV 血管外肺水EV

2、LW* 肺血管通透性指數(shù) PVPI* 心功能指數(shù) CFI 全心射血分?jǐn)?shù) GEF,動(dòng)脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù) 連續(xù)心輸出量 PCCO 動(dòng)脈壓 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PPV 系統(tǒng)血管阻力 SVR 左心室收縮力指數(shù) dPmx*,,,血液動(dòng)力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理,＋兩部分參數(shù),PiCCO,www.cemma.com,PiCCO技術(shù)是如何工作的,任一標(biāo)準(zhǔn)中心靜脈通路 PiCCO熱

3、稀釋動(dòng)脈導(dǎo)管－獨(dú)特的微創(chuàng)設(shè)計(jì)，對(duì)病人進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)和容量監(jiān)測(cè)－所有PiCCO參數(shù)都不需要肺動(dòng)脈導(dǎo)管－用Seldinger技術(shù)進(jìn)行放置－針對(duì)成人和兒童病人有各種型號(hào)配置－在病人身體內(nèi)留置時(shí)間達(dá)到10天甚至更多 注射液溫度探頭容納管 （PV4046） 壓力傳感系統(tǒng) （PV8115）包括 PV4046,www.cemma.com,PiCCO技術(shù)可以由獨(dú)立監(jiān)護(hù)儀或者床邊監(jiān)護(hù)儀插件提供 PiCCO plu

4、s 機(jī)器 Philps PiCCO 模塊 Dräger Smart Pod GE和PULSION公司已經(jīng)于2007.12.17日簽訂了合作意向，不久以后PiCCO技術(shù)將會(huì)融入到GE監(jiān)護(hù)中,www.cemma.com,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,中心靜脈導(dǎo)管,注射液溫度探頭容納管 PV4046,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

5、,,,,,,,,,,,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625,,,,,,,,,,,,,壓力線206PMK,動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管,PULSION 一次性壓力傳感器 PV8115 （包括PV4046）,溫度測(cè)量電

6、纜 PC80150,注射液溫度電纜 PC80109,www.cemma.com,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,溫度測(cè)量電纜 M1643A,注射液溫度電纜 M1646A(Philips)*PC80109(PULSION)*,PiCCO Module setup configuration,,,,,

7、,,,,,,,,,,,PRESS,,,,,,PRESS,0,,,,PICCO®,,,,,,,,,,C.O.,CCO/C.O,,,,,,,,Start,,,,,,,,,,PICCO®,,中心靜脈導(dǎo)管,注射液溫度探頭容納管 PV4046,壓力線206PMK,動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管,PULSION 一次性壓力傳感器 PV8115 （包括PV4046）,www.cemma.com,Dräger Smart Pod,ww

8、w.cemma.com,正確的監(jiān)測(cè)才能進(jìn)行正確的治療,循環(huán)狀態(tài),心功能,前負(fù)荷,PiCCO的臨床價(jià)值,,治療,優(yōu)化氧供和氧耗,監(jiān)測(cè),,重癥治療的目標(biāo),www.cemma.com,,,,已經(jīng)證實(shí)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定能為病人做些什么？,第一步: 容量管理,目的?,監(jiān)測(cè)－關(guān)鍵是什么？,改善心輸出（ CO）,Recommendation of the SSC （surviving sepsis campaign ）,如何改善心輸出?,,改善心輸

9、出量,,www.cemma.com,,,改善心輸出量,前負(fù)荷,收縮力,后負(fù)荷,心率變異性,,,,,,,,Frank-Starling mechanism,改善心輸出量（ CO）,監(jiān)測(cè)－關(guān)鍵是什么？,www.cemma.com,,,,,,SV,Preload,,,,,,,,,,V,,V,,V,,SV,,SV,,SV,,Normal contractility,Preload, CO and Frank-Starling Mechanism

10、,target area,volume responsive,volume overloaded,12,改善心輸出（ CO）,www.cemma.com,,,,,,,SV,Preload,,,Poor contractility,,Normal contractility,,,target area,volume responsive,volume overloaded,,13,,Preload, CO and Frank-Starli

11、ng Mechanism,改善心輸出（ CO）,www.cemma.com,,,,,,,,,,,,,SV,Preload,,Preload, CO and Frank-Starling Mechanism,,,High contractility,Normal Contractility,target area,volume responsive,volume overloaded,,,Poor contractility,14,改善心

12、輸出（ CO）,www.cemma.com,,,,,,,,,,,,,,,V,,V,,V,,SV,,SV,,SV,Preload, CO and Frank-Starling Mechanism,為了改善心輸出，必須了解病人的前負(fù)荷情況 ！,target area,volume responsive,volume overloaded,Preload,SV,改善心輸出（ CO）,www.cemma.com,,,,,前負(fù)荷,,灌注壓CVP

13、 / PCWP,,容量的前負(fù)荷參數(shù) 容量反映值和灌注壓,,,容量反映值SVV / PPV,,容量的前負(fù)荷參數(shù) GEDV / ITBV,16,監(jiān)測(cè)前負(fù)荷,www.cemma.com,,,,Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699,17,,灌注壓 CVP / PCWP反映前負(fù)荷,中心靜脈壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián),監(jiān)測(cè)前負(fù)荷,www.cemma.com,,,,Kumar et al., Cri

14、t Care Med 2004;32: 691-699,18,,肺動(dòng)脈嵌壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián),Measuring Preload,監(jiān)測(cè)前負(fù)荷,灌注壓 CVP / PCWP反映前負(fù)荷,www.cemma.com,,,,灌注壓 CVP / PCWP不能正確的評(píng)估心臟前負(fù)荷相比較CVP，PCWP并沒(méi)有顯示出優(yōu)越性(ARDS Network, N Engl J Med 2006;354:2564-75).

15、 壓力不是容量！,影響因素:心室順應(yīng)性導(dǎo)管的位置 (PAC)機(jī)械通氣腹腔內(nèi)高壓,監(jiān)測(cè)前負(fù)荷,灌注壓 CVP / PCWP反映前負(fù)荷,www.cemma.com,,,,,,,容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV / ITBV反映前負(fù)荷,,,,20,監(jiān)測(cè)前負(fù)荷,前負(fù)荷,灌注壓CVP / PCWP,容量反映值SVV / PPV,容量的前負(fù)荷參數(shù) GEDV / ITBV,www.cemma.com,,,,Total vol

16、ume of blood in all 4 heart chambers,,Left heart,Right Heart,Pulmonary Circulation,Lungs,,Body Circulation,全心舒張末期容積 GEDV = Global Enddiastolic Volume,監(jiān)測(cè)前負(fù)荷,容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV / ITBV反映前負(fù)荷,www.cemma.com,,,,GEDV 和每搏輸出量有良好的關(guān)聯(lián)性,Mic

17、hard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908,監(jiān)測(cè)前負(fù)荷,容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV / ITBV反映前負(fù)荷,www.cemma.com,,,胸腔內(nèi)血容量 ITBV = Intrathoracic Blood Volume,Total volume of blood in all 4 heart chambers plus the pulmonary blood volume,,Left heart,R

18、ight heart,Pulmonary Circulation,Lungs,,Body Circulation,ITBV =GEDV + PBV,監(jiān)測(cè)前負(fù)荷,容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV / ITBV反映前負(fù)荷,www.cemma.com,,,,,Sakka et al, Intensive Care Med 2000; 26: 180-187,ITBVTD (ml),ITBV = 1.25 * GEDV – 28.4 [ml],GEDV

19、 vs. ITBV in 57 Intensive Care Patients,GEDV (ml),ITBV通常是GEDV的1.25倍,監(jiān)測(cè)前負(fù)荷,容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV / ITBV反映前負(fù)荷,www.cemma.com,,,,The static volumetric preload parameters GEDV and ITBV,相比較灌注壓力，能更好的評(píng)估心臟前負(fù)荷(German Sepsis Guidelines)

20、 和心臟灌注壓力不同，容量反映前負(fù)荷不會(huì)因?yàn)闄C(jī)械通氣，腹腔內(nèi)高壓等因素產(chǎn)生誤差,監(jiān)測(cè)前負(fù)荷,容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV / ITBV反映前負(fù)荷,www.cemma.com,,,,,,,,,,容量反映值 SVV / PPV 反映前負(fù)荷,監(jiān)測(cè)前負(fù)荷,前負(fù)荷,灌注壓CVP / PCWP,容量反映值SVV / PPV,容量的前負(fù)荷參數(shù) GEDV / ITBV,www.cemma.com,Intrathoracic pressure

21、Venous return to left and right ventricleLeft ventricular preloadLeft ventricular stroke volumeSystolic arterial blood pressure,Intrathoracic pressure?Squeezing “ of the pulmonary bloodLeft ventricular

22、 preloadLeft ventricular stoke volumeSystolic arterial blood pressure,,,,,,PPmax,PPmin,,,,,PPmax,PPmin,,,,,,,,,吸氣,Reuter et al., Anästhesist 2003;52: 1005-1013,容量反映值的生理學(xué)意義,,呼氣,吸氣,呼氣,吸氣早期,,,,,,,,,,吸氣晚期,,,,,,

23、,,,,,呼吸周期中血壓的波動(dòng),監(jiān)測(cè)前負(fù)荷,www.cemma.com,,,,,SVV = Stroke Volume Variation 每搏變異量,呼吸周期中每搏輸出的變化 判斷增加前負(fù)荷是否會(huì)引起心輸出量的增加,容量反映值 SVV / PPV 反映前負(fù)荷,監(jiān)測(cè)前負(fù)荷,,SVmax – SVmin,,SVV =,SVmean,www.cemma.com,增加的前負(fù)荷容積相同：? EDV1 = ? EDV2

24、 但是：? SV1 > ? SV2,,,,EDV,SV,,,,,SVV small,SVV large,? EDV1,? EDV2,? SV1,? SV2,,,,,,,,因機(jī)械通氣引起的前負(fù)荷變化（?EDV）會(huì)導(dǎo)致每搏量的改變（?SV），改變程度與病人個(gè)體的Starling曲線有關(guān)。對(duì)容量反應(yīng)良好的病人，其Starling曲線處于直線階段，有較高的每搏量變異（SVV）。,監(jiān)測(cè)前負(fù)荷,www

25、.cemma.com,,,PPV = Pulse Pressure Variation 脈壓變異量,呼吸周期中，壓力波形的變化 PPV和SVV類(lèi)似，反映擴(kuò)容治療后，每搏輸出的對(duì)應(yīng)變化,,監(jiān)測(cè)前負(fù)荷,容量反映值 SVV / PPV 反映前負(fù)荷,,PPmax – PPmin,,PPV =,PPmean,,,,,PPmax,PPmean,PPmin,,,www.cemma.com,,,,31,監(jiān)測(cè)前負(fù)荷,SVV / PPV 反映了心

26、臟對(duì)因機(jī)械通氣導(dǎo)致的前負(fù)荷周期性變化的敏感性。 SVV / PPV可用于預(yù)測(cè)擴(kuò)容治療對(duì)每搏量的提高程度。,對(duì)于沒(méi)有心律失常的完全機(jī)械通氣病人而言，,www.cemma.com,,,,,Extravascular water content of the lung,Pulmonary circulation,Left Heart,Right Heart,Lungs,血管外肺水EVLW在管理前負(fù)荷中的作用,EVLW = Extravas

27、cular Lung Water,,Body circulation,監(jiān)測(cè)前負(fù)荷,分辨以及量化肺水腫僅有的一個(gè)在床邊獲得肺水量化值的方法對(duì)容量過(guò)度補(bǔ)充有預(yù)警功能,www.cemma.com,肺水,血管外肺水（ EVLW）與ARDS的嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣天數(shù)、住ICU時(shí)間及死亡率明確相關(guān)，在評(píng)估肺水腫方面優(yōu)于胸部X線。,ELWI = 7 ml/kg,ELWI = 8 ml/kg,ELWI = 14 ml/kg,ELWI = 19 ml/

28、kg,Extravascular lung water index (ELWI) normal range:3 – 7 ml/kg,Pulmonary oedema,Normal range,www.cemma.com,肺水,101位肺水腫病人隨機(jī)分成兩組，分別 依據(jù)PCWP和EVLW的測(cè)量結(jié)果進(jìn)行治療。在EVLW組的病人住 ICU的時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間都顯著降低。,www.cemma.com,PBV肺血容量,,靜水壓肺水腫,滲

29、透性肺水腫,PVPI *=,PBV,EVLW*,,正常,升高,升高,?,PVPI* =,PBV,EVLW*,,升高,升高,正常,PVPI* =,PBV,EVLW*,,正常,正常,正常,,?,?,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,正常肺,EVLW血管外肺水,* not available in the USA (p 63),肺血管通透性指數(shù)（PVPI）－判斷肺水腫的種類(lèi),肺水,www.cemma.com,,,,

30、,EVLWI 解決了如下問(wèn)題:,肺血管通透性指數(shù)和臨床的關(guān)系,PVPI 解決了如下問(wèn)題:,綜上可以對(duì)有效治療提供有價(jià)值的幫助！,肺水有多少?,,為什么會(huì)有這些量的肺水?,肺水,www.cemma.com,PiCCO 連續(xù)脈搏輪廓心輸出– 監(jiān)測(cè)不停跳冠狀動(dòng)脈手術(shù)病人,data from F. Michard, Cremlin Bicetre Paris, 2003,在不停跳CABG中測(cè)量心輸出量。 PiCCO測(cè)量的連續(xù)心輸出理（PCCO

31、）與主動(dòng)脈多普勒超聲探頭測(cè)量的結(jié)果非常接近。,PCCO反應(yīng)迅速，對(duì)于不停跳心臟外科手術(shù)非常有幫助,www.cemma.com,如何利用PiCCO技術(shù)來(lái)管理病人？,利用PiCCO的治療決策樹(shù)+可以很方便地管理病人的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。 正常值范圍和治療決策樹(shù)來(lái)源于日常臨床工作的實(shí)踐，已經(jīng)在超過(guò) 250,000個(gè)病人上成功運(yùn)用（到2004年1月）,+不承諾完全合乎您的臨床實(shí)踐,www.cemma.com,PiCCO的治療決策樹(shù),

32、www.cemma.com,文本,PiCCO技術(shù)的參數(shù)可以對(duì)病人的心血管狀況(CO)，前負(fù)荷(GEDV)，后負(fù)荷(SVR)，心臟收縮能力(GEF)，肺狀況(EVLW)進(jìn)行檢測(cè)同樣使用于兒童及新生兒病人,適應(yīng)癥和應(yīng)用領(lǐng)域,www.cemma.com,,,,PiCCO技術(shù)適用于所有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定以及循環(huán)狀態(tài)復(fù)雜的病人早期使用PiCCO技術(shù)，能夠預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,推薦：,Applications,適應(yīng)癥和應(yīng)用領(lǐng)域,www.cemma.

33、com,PiCCO技術(shù)的熱稀釋參數(shù)在以下病人身上可能不準(zhǔn)確瓣膜返流，室間隔缺損主動(dòng)脈瘤肺切除病人巨大肺栓塞體外循環(huán)期間嚴(yán)重心率紊亂嚴(yán)重氣胸,禁忌癥,www.cemma.com,結(jié)束語(yǔ),www.cemma.com,Thank you for your attention!!!,PiCCO產(chǎn)品部李亭亭電話：13917435842Email：litingting@cemma.com,www.cemma.com,PiCCO