骨科學(xué)小講清創(chuàng)術(shù)ppt課件

1、清 創(chuàng) 術(shù) Debridement,概念手術(shù)步驟與方法組織處理原則,1,1. 無(wú)菌手術(shù) 指手術(shù)的全過(guò)程均在無(wú) 菌條件下進(jìn) 行，手術(shù)部位的組 織無(wú)細(xì)菌沾染，不應(yīng)發(fā)生術(shù)后感染。 2. 污染手術(shù) 術(shù)中手術(shù)區(qū)有被細(xì)菌污染的可能， 如膽囊切除、肺切除、胃切除。 3

2、. 感染手術(shù) 是指手術(shù)部位已有感染，如膿腫 切開(kāi)引流。,2,概 念,對(duì)各種開(kāi)放性創(chuàng)傷，用無(wú)菌技術(shù)進(jìn)行處理，取出異物和血塊，清除污染、壞死無(wú)活力的組織，消滅細(xì)菌及其繁殖條件，避免感染，爭(zhēng)取早期愈合的外科處理過(guò)程。,3,污染的（或可能污染）的創(chuàng)口經(jīng)過(guò)手術(shù)處理，使其變?yōu)榍鍧崅诘姆椒á偾鍎?chuàng)是使用刀、剪等手術(shù)器械切除受污染的和失去生命力的組織④,4,清創(chuàng)時(shí)機(jī),越早越好，一般在傷

3、后6～8 h特殊情況可延長(zhǎng)到10～24 h,5,一般開(kāi)放傷口經(jīng)過(guò)6－8小時(shí)，僅受到污染，尚未形成感染，異物及細(xì)菌多在創(chuàng)口的表面①,6,特殊情況：,1）傷部血循環(huán)豐富 (頭面、手、會(huì)陰)2）污染輕、傷口淺、創(chuàng)緣齊3）創(chuàng)傷發(fā)生在寒冷季節(jié)和地區(qū),7,清創(chuàng)的目的,清創(chuàng)目的是清除傷口內(nèi)的污物及異物，去除失去活力的組織，使污染傷口變?yōu)榍鍧崅冢ǖ皇菬o(wú)菌傷口）以預(yù)防感染③清創(chuàng)術(shù)的目的就是使一個(gè)污染的傷口經(jīng)過(guò)清洗、擴(kuò)創(chuàng)兩個(gè)步驟轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€(gè)清潔傷

4、口，再經(jīng)過(guò)縫合或植皮使傷口閉合達(dá)到一期愈合的目的⑥清創(chuàng)術(shù)的目的：1、清除感染源；2、改善局部狀況；3、爭(zhēng)取一期縫合創(chuàng)口②,8,清創(chuàng)的基礎(chǔ)是對(duì)傷口皮膚，以及傷口內(nèi)組織活力的正確判斷④,9,手術(shù)步驟與方法,術(shù)前準(zhǔn)備：1.全面了解傷情，優(yōu)先處理與生命相關(guān)問(wèn)題。2.術(shù)前開(kāi)始使用抗生素和肌注破傷風(fēng)抗毒素（或術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成）。,10,手術(shù)步驟與方法,麻醉：根據(jù)傷員年齡、受傷部位、損傷程度選擇不同的麻醉方式,11,手術(shù)步驟與方法,傷口周圍皮

5、膚準(zhǔn)備：無(wú)菌紗布覆蓋傷口，剃毛、去油污、肥皂水刷洗,12,手術(shù)步驟與方法,冷開(kāi)水、生理鹽水沖洗創(chuàng)口周圍皮膚,13,手術(shù)步驟與方法,清洗創(chuàng)口： 用無(wú)菌生理鹽水以一定壓力（水壓100cm水柱）沖洗創(chuàng)口，邊沖邊用紗布擦拭，力爭(zhēng)洗凈。,14,解放軍89醫(yī)院王成琪通過(guò)大量動(dòng)物及臨床手術(shù)實(shí)驗(yàn)證明：1：2000洗必泰溶液是清創(chuàng)時(shí)較為有效的抗生素液；臨床常用的1：2000新潔爾滅溶液除作用不及洗必泰以外，也存在使創(chuàng)面灰暗、色澤不鮮艷的缺陷

6、,15,手術(shù)步驟與方法,較大出血可先止血。 擦干傷口，無(wú)菌紗布填塞，常規(guī)消毒、鋪單。,16,開(kāi)放性手部損傷手術(shù)應(yīng)在氣囊止血帶下操作，以便于解剖，減少出血，必要時(shí)應(yīng)該放松止血帶觀察組織的循環(huán)因?yàn)樯现寡獛Ш?，不易識(shí)別有活力或壞死組織，影響清創(chuàng)的徹底性,17,手術(shù)步驟與方法,清創(chuàng)原則：由淺入深、逐層進(jìn)行目的：清除異物及失活組織，探查創(chuàng)傷范圍及程度,18,順序：按照皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉、肌腱（神經(jīng)、血管）、骨骼的順序先外后內(nèi)依次進(jìn)行

7、④關(guān)節(jié)部位的創(chuàng)口應(yīng)該順關(guān)節(jié)橫紋作S形切口繼續(xù)向縱軸方向延長(zhǎng)，避免瘢痕攣縮影響關(guān)節(jié)活動(dòng)②,19,肌肉失活:色灰、水腫、無(wú)張力、切開(kāi)不出血、刺激不收縮。,判斷肌肉失活的依據(jù)：,20,組織活性的判斷,清創(chuàng)時(shí)對(duì)軟組織活性的判斷尚缺乏有效的方法。Gregory曾提出對(duì)肌肉是活與否判斷的4C法：顏色(colour)、堅(jiān)實(shí)度(consistency)肌肉有無(wú)水腫、收縮性(contracivity)即以鑷夾擠有無(wú)收縮、血容(capacity to b

8、lood)即有無(wú)活躍出血,21,1)皮膚：修整皮緣，盡量保留正常皮膚，尤其是頭面、手掌。,組織處理原則,22,2)皮下組織：徹底清除被污染的皮下組織,組織處理原則：,23,傷口皮緣一般剪除2－5mm⑥皮緣剪除約1－2mm①傷口邊緣可以切除約1mm⑦,24,手部組織缺乏豐富的皮下組織及肌肉，尤其手指系“皮包骨”，且皮膚缺乏伸縮力，所以顯微手術(shù)外科清創(chuàng)時(shí)，組織的去留應(yīng)該以毫米計(jì)算⑤對(duì)于手部顯微清創(chuàng)術(shù)，著重強(qiáng)調(diào)穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧的無(wú)創(chuàng)操作技

9、術(shù)⑤,25,3)深筋膜：腫脹嚴(yán)重應(yīng)切開(kāi)深筋膜,,組織處理原則,26,4).肌肉:失活和壞死肌肉仔細(xì)切除,組織處理原則,27,4)血管：對(duì)影響肢體存活的重要血管爭(zhēng)取一期修復(fù)，其他血管可結(jié)扎。,組織處理原則,28,5）.神經(jīng)、肌腱：對(duì)整齊的切割傷污染較輕切除損傷部分后應(yīng)一期縫合；對(duì)污染重或張力大不能縫合的，可固定于軟組織中?；鹌鱾蛔鲆黄诳p合，只固定于軟組織中。,組織處理原則,29,6)關(guān)節(jié)囊開(kāi)放傷： 取除異物及游離骨片，徹底止血

10、，沖洗，盡量縫合關(guān)節(jié)囊并注入抗菌素?；鹌鱾豢p皮下組織及皮膚，囊外放置引流。,組織處理原則,30,7）體腔：體腔（顱腔、胸膜腔、腹膜腔等）應(yīng)封閉，使其與外界不相通。,組織處理原則,31,8)骨組織：只取出完全游離和污染的小骨片，較大的游離骨片，清洗后放回原處，盡量保留與軟組織或骨膜相連的骨片。火器傷不做內(nèi)固定、植骨和矯形。,組織處理原則,32,關(guān)閉創(chuàng)口,①如果清創(chuàng)較徹底，最好一次關(guān)閉創(chuàng)面②清創(chuàng)和關(guān)閉創(chuàng)口同樣是預(yù)防感染的重要措施和步驟。清

11、創(chuàng)越不充分，皮膚缺損少，直接縫合的機(jī)會(huì)可能越多，而這種未經(jīng)充分清創(chuàng)的不健康皮膚，在較高張力下勉強(qiáng)縫合，很容易促進(jìn)皮膚的壞死，既為原侵入的細(xì)菌生長(zhǎng)創(chuàng)造了條件，也為新的細(xì)菌侵入開(kāi)放了門戶,33,手術(shù)步驟與方法,創(chuàng)口的縫合： 根據(jù)清創(chuàng)早遲、污染程度、清創(chuàng)徹底與否、創(chuàng)傷部位血液循環(huán)的豐富程度決定采取一期、延期或二期縫合?；鹌鱾p合原則：早期清創(chuàng)，延期縫合。,34,手術(shù)步驟與方法,一期縫合(初期縫合) ： 清創(chuàng)早而徹底、污

12、染輕、血循豐富的創(chuàng)傷，清創(chuàng)后即時(shí)縫合即一期縫合。 縫合原則：由深至淺、逐層縫合、不留死腔。,35,延期縫合： 清創(chuàng)較晚而不夠滿意、污染較重者采用延期縫合。肌層松松縫合，皮膚、皮下縫而不扎，4～7天后，視無(wú)感染再結(jié)扎縫線，關(guān)閉創(chuàng)口。,手術(shù)步驟與方法,36,手術(shù)步驟與方法,晚期縫合（二期縫合） 感染明顯、污染嚴(yán)重采用晚期縫合。方法是：暫不縫合創(chuàng)口，控制感染后(8～14天)，再行縫合。,37,注意事項(xiàng),清創(chuàng)時(shí)機(jī)：盡早術(shù)

13、前檢查傷員全身情況：注意抗休克、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)和酸堿代謝失衡,38,注意事項(xiàng),3.清創(chuàng)順序：應(yīng)由淺入深、逐層進(jìn)行，大創(chuàng)面應(yīng)分部進(jìn)行，多發(fā)傷應(yīng)先處理重或危及生命的創(chuàng)傷 4.火器傷：應(yīng)“早期清創(chuàng)，延期縫合” 5.抗菌素：早期應(yīng)用,39,“創(chuàng)傷的命運(yùn)取決于最初處置醫(yī)生的雙手”⑦,開(kāi)放損傷即使處理時(shí)間再早，手段再先進(jìn)，也不可能徹底的清除已經(jīng)侵入的細(xì)菌，但是相對(duì)的清除有利于細(xì)菌生存和生長(zhǎng)的條件則是切實(shí)可行的。因此，充分清創(chuàng)是防止感染的最根本

14、的手段。,40,參考文獻(xiàn)：,①人民衛(wèi)生出版社 《骨傷科基礎(chǔ)》--清創(chuàng)術(shù)②人民衛(wèi)生出版社 《骨傷科手術(shù)學(xué)》--清創(chuàng)術(shù)③第四軍醫(yī)大學(xué)編 《外科學(xué)》--手外傷④人民衛(wèi)生出版社 《骨與關(guān)節(jié)損傷》--開(kāi)放骨折⑤山東科學(xué)技術(shù)出版社 《顯微手外科學(xué)》--顯微清創(chuàng)技術(shù)⑥人民衛(wèi)生出版社 《實(shí)用外科學(xué)》--手外傷的早期處理⑦北京醫(yī)科大學(xué)、中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社 《骨科主治醫(yī)師870問(wèn)》--清創(chuàng)術(shù)的詳細(xì)過(guò)程,41,