骨科術后快速康復ppt課件

1、1,ERAS骨科術后快速康復,2,目錄,ERAS理念的起源、含義如何實施ERASERAS理念的應用現(xiàn)狀與啟示,3,哪些因素影響著患者術后康復？,BMJ 2001;322:473–6,影響著患者術后康復進程及死亡的因素,4,ERAS —— 一個嶄新的理念,ERAS stands for Enhanced Recovery After Surgery,采用有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術期處理的

2、一系列優(yōu)化措施，以減少手術病人的生理及心理的創(chuàng)傷應激，達到快速康復,術后快速康復,5,丹麥H Kehlet教授與1997年提出ERAS概念,丹麥哥本哈根大學Henrik Kehlet 教授與 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被譽為“快速康復外科”之父。,Henrik Kehlet 教授,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,6,減少創(chuàng)傷及應激——ERAS理念的核心,病理生理學的核心原則：減少創(chuàng)傷及應激,B

3、r J Anaesth 1997;78:606-17.,更全面地重視微創(chuàng)理念,7,,丹麥 哥本哈根大學比斯佩貝爾醫(yī)院ERAS經(jīng)驗,英國約克郡士嘉堡總醫(yī)院ERAS經(jīng)驗,8,英國約克郡士嘉堡總醫(yī)院ERAS經(jīng)驗,研究目的：本分析旨在評價多模式優(yōu)化方案對股骨頸骨折住院患者的影響。研究設計,研究共納入232例患者患者年齡、性別、住所、精神狀態(tài)、及手術類型相似,傳統(tǒng)護理組115例,ERAS組117例,結果評價死亡率并發(fā)癥等,R,

4、The surgeon 10 (2012 ) 90-94,9,ERAS顯著減少創(chuàng)傷術后并發(fā)癥,P = 0.04,術后并發(fā)癥發(fā)生率比較,（36/117）,（48/115）,The surgeon 10 (2012 ) 90-94,10,ERAS有降低創(chuàng)傷術后死亡率的趨勢,術后30天死亡率比較,The surgeon 10 (2012 ) 90-94,11,ERAS縮短患者住院天數(shù),患者住院天數(shù)比較,The surgeon 10 (2012

5、 ) 90-94,12,丹麥 哥本哈根大學比斯佩貝爾醫(yī)院ERAS經(jīng)驗,研究醫(yī)院：丹麥哥本哈根大學的比斯佩貝爾醫(yī)院入選患者年齡在40歲以上（94%≥60）的535例因髖部骨折入院患者其中336例是社區(qū)居民；而其余159例來自護理院研究方案：,J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.,535例因髖部骨折入院患者,ERAS組（n=357）,對照組（n=178）,評價術后并發(fā)癥LOS

6、12月后死亡率,13,ERAS減少患者術后并發(fā)癥,J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.,髖部骨折患者行ERAS減少并發(fā)癥（33%降到20%）。肺炎、尿路感染、意識混亂兩組有差異。,事件發(fā)生率（%）,對照組ERAS組,,并發(fā)癥發(fā)生率（%）,P=0.002,14,ERAS縮短患者住院時間,J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.,髖部骨折患者行ERA

7、S ，住院時間（LOS）顯著縮短,P<0.001,15,ERAS減少患者死亡,J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.,骨折后時間（天）,社區(qū)居民：,,,,,總體人群：,患者生存率,患者生存率,23%29%,12%23%,P=0.2,P=0.02,,,,,參與研究患者12月內(nèi)死亡率（ERAS組vs對照組）,ERAS組對照組,16,目錄,ERAS理念的起源、含義如何實施ERAS

8、ERAS理念的應用現(xiàn)狀與啟示,17,ASGBI專門發(fā)布《快速康復方案實施指南》指導ERAS實施,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,2009年，大不列顛及愛爾蘭外科醫(yī)師協(xié)會（ASGBI）專門發(fā)布《快速康復方案實施指南》來指導ERAS實施,18,Part 1：術前操作,Guidelines for implemen

9、tation of enhanced recovery protocols - December 2009,19,ERAS：一系列圍手術期措施的綜合應用,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,20,術前咨詢和培訓,術前患者教育方法口頭或書面告知患者圍手術期各項相關事宜告知患者預設的出院標準告知患者隨訪時間安排和再入院

10、的途徑,Surgery 2011;149:830-40.,,ERAS要求進行入院前咨詢，對患者進行一些必要的術前教育,21,ASA指南對禁食時間的推薦,美國麻醉學會ASA對禁食時間的推薦,,Anesthesiology 2002; 96:1004–17,22,建議術前使用肝素預防深靜脈血栓,ERAS術前措施還包括使用肝素預防栓塞：,所有手術患者均應在術前一晚服用低分子量肝素(依諾肝素 20mg)，并在住院期間持續(xù)使用,Guideline

11、s for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,23,CDC2011：推薦使用預防性抗生素減少SSI,總體來說，預防性使用的抗生素應該覆蓋所有可能的病原菌,Ann Surg 2011;253:1082–1093,24,我國衛(wèi)生部于4月下發(fā)《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》,（1）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制（2）開展抗菌藥物臨床

12、應用基本情況調查（3）建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。（4）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。（5）加強抗菌藥物購用管理。（6）抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)。（7）定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估。（8）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。（9）嚴格醫(yī)師和藥師資質管理。（10）落實抗菌藥物處方點評制度。（11）建立省級抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。（12）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制

13、度。（13）嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。,住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時,重點內(nèi)容：,http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/h

14、tmlfiles/mohyzs/s3586/201104/51376.htm,,25,SIGN指南推薦：行髖骨骨折術患者應使用預防性抗生素,SIGN 老年人群髖骨骨折管理2009指南推薦：,所有行髖骨骨折術的患者均應使用預防性抗生素【A級推薦】,ISBN 978 1 905813 47 6 Published June 2009,26,ERAS建議術前“預防鎮(zhèn)痛”,Surgery 2011;149:830-40.,ERAS建議術前“

15、預防鎮(zhèn)痛”來積極控制患者的疼痛,,27,什么是“預防鎮(zhèn)痛”,,,,術前,術中,術后,,,為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術后痛的發(fā)生，即“預防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進行術后鎮(zhèn)痛,Anesthesiology 2003; 98:151–5Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:551–55,圍手術期,28,預防鎮(zhèn)痛的機制,Am Fam Physician. 2001

16、60;May 15;63(10):1979-1985,29,薈萃分析：使用NSAIDs預防鎮(zhèn)痛圍手術期獲益明確,Anesth Analg 2005;100:757–73,,對術前采取鎮(zhèn)痛措施進行術后鎮(zhèn)痛的66篇RCTs （3261位患者）進行薈萃分析；,30,NSAIDs：預防鎮(zhèn)痛的理想選擇,Drugs. 2003;63(24):2709-23.,,,31,我國專家共識中也主張盡早治療疼痛,中華骨科雜志2008年1

17、月第28卷第1期,32,氟比洛芬用于骨科手術患者預防性鎮(zhèn)痛療效得到證實,臨床麻醉學雜志，2006年第3期,50例ASAⅠ-Ⅱ級行骨科手術的患者，隨機分為兩組，每組25例。Ⅰ組術前15min靜脈緩注氟比洛芬酯100mg;Ⅱ組術前15min靜脈緩注生理鹽水20ml。,不同時間點VAS比較,33,Part 2：圍手術期措施,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocol

18、s - December 2009,34,NICE 2008指南：圍手術期患者的體溫應不低于36.0℃,NICE clinical guideline 65 – Inadvertent perioperative hypothermia,NICE 2008圍手術期體溫控制指南對術中低溫控制的推薦：,35,研究發(fā)現(xiàn)：髖關節(jié)置換術中體溫提高0.5℃，失血量顯著減少,Marianne就髖關節(jié)置換患者術中保溫問題進行了研究，通過將術中體溫提

19、高0.5℃，結果發(fā)現(xiàn)術中失血量顯著減少。,Anesth Analg 2000;91:978 –84,患者術中失血量（ml）對照,36,手術徑路和切口,建議：腹腔鏡或開腹皆可采用，根據(jù)當?shù)貙＜液涂捎觅Y源情況決定。就開放手術而言，應盡可能采用下腹部橫切口。如無法采取橫切口，則建議采取選擇性下或上正中線切口。切口長度應盡可能短。,ASGBI《快速康復方案實施指南》中對的手術徑路和切口推薦：,Guidelines for implementa

20、tion of enhanced recovery protocols - December 2009,37,優(yōu)化麻醉方法,在全麻時使用起效快、作用時間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片類藥如瑞芬太尼等,從而保證病人在麻醉后能快速清醒,有利于術后早期活動。神經(jīng)阻滯是術后最有效的止痛方法,同時它可以減少由于手術引起的神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應激反應。術后持續(xù)使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地減少大手術后的應激反應。局麻技

21、術如外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外止痛不僅可以止痛,而且還有其他的優(yōu)點,包括有利于保護肺功能,減少心血管負擔,減少術后腸麻痹,更有效地止痛等。,BMJ 2001;322:473–6,38,CDC2011：推薦不在切口處置引流管,在切口處放置引流管增加了感染率。閉合引流能有效排出較大的潛在死腔中的積液，但并不能預防感染,2011年CDC指南更新推薦：不在切口處置引流管,Ann Surg 2011;253:1082–1093,解讀,39

22、,術中體液控制,指南中術中體液控制的流程,監(jiān)測FTc和SV,FTc＜350 ms,FTc＜350 ms或SV下降＞10%,是,膠體刺激7 ml/kg，首次大劑量推注（如FTc較低）3 ml/kg，后續(xù)推注（或首次改善SV治療）,FTc＜350 ms,監(jiān)測FTc和SV,自上次大劑量推注或測定后，SV升高＞10%,FTc＞400 ms,監(jiān)測FTc和SV,否,否,是,是,Guidelines for implementation of

23、 enhanced recovery protocols - December 2009,否,否,40,Part 3：術后操作,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,41,8成患者術后經(jīng)歷中-重度疼痛,,Anesth Analg 2003; 97:534–40.,42,疼痛控制不足危害嚴重,Anesthesiology C

24、lin N Am 23 (2005) 21– 36,致死、致殘,恢復緩慢,降低鎮(zhèn)痛滿意度,導致慢性痛,43,疼痛：骨科手術后延遲患者出院的第一因素,Acta Orthopaedica 2011; 82 (6): 679–684,,44,骨科術后亞急性期疼痛尤其需要重視,TKA患者報告疼痛的比例,TKA患者運動痛VAS評分,Anaesthesia. 2009 May;64(5):508-13,16%,52%,,,TKA患者在術后1個月步行

25、時，52%報告了中度疼痛(VAS評分 30-59 mm)；16% 重度疼痛(VAS ≥60 mm) 。,45,ERAS減少患者阿片用量，縮短LOS,Can J Anaesth. 2011 Oct;58(10):902-10.,,,46,ERAS顯著減少患者疼痛,Can J Anaesth. 2011 Oct;58(10):902-10.,靜息痛和運動痛評分,行ERAS患者組靜息痛和運動痛評分更低,47,NSAIDs類藥物可用于骨折患

26、者ERAS的鎮(zhèn)痛處理方案,JAGS 56:1831–1838, 2008,髖部骨折患者的鎮(zhèn)痛處理方案,48,氟比洛芬用于骨科創(chuàng)傷術后鎮(zhèn)痛起效迅速，作用顯著,60例骨科創(chuàng)傷患者隨機分成帕瑞昔布組(L組，n=20)、曲馬多組(T組，n=20)和氟比洛芬組(F組，n=20)進行觀察研究。所有患者均采用連續(xù)硬膜外或臂叢麻醉。,HEBEI MEDICINE Vol.17．No.9， Sep.，2011,3種鎮(zhèn)痛藥對骨科外傷患者手術后中、重度疼痛

27、的緩解,49,ASGBI《快速康復方案實施指南》對術后鎮(zhèn)痛藥物的建議,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。此外，應用阿片類藥物時，應注意預防惡心和嘔吐反應，規(guī)律給予止吐藥處方治療。,術后，如無治療禁忌癥，應對患者進行規(guī)律的對乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療。,,

28、,50,美國各指南推薦NSAIDs為基礎用藥,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會疼痛指南,VHA/DoD術后疼痛治療指南,,,Anesthesiology 2004; 100:1573–81,http://www.healthquality.va.gov/pop/pop_fulltext.pdf,51,歐洲指南亦推薦NSAIDs為鎮(zhèn)痛基礎用藥,ESRA 歐洲指南,,,,,European Association of Urology 2007,52,NS

29、AIDs用于術后鎮(zhèn)痛：越早越好！,BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494,Sooner is better than later,NSAIDs用于術后鎮(zhèn)痛：越早越好！,53,快速康復外科理念主張術后早期活動,對患者術后早期活動的推薦方案給患者獨立的環(huán)境手術后當天下床活動 2小時之后每天下床活動 6小時,Current Opinion in Critical Care: April 2006 -

30、Volume 12 - Issue 2 - p 166-170,54,研究證實：踝關節(jié)骨折術后早期臥床休息并無必要,選取在2008年7月至2010年1月間急診就診的踝關節(jié)骨折患者，除外pilon骨折，開放性踝關節(jié)Gustilo II級以上，及合并其他相關疾病不適合本研究的患者，共104例，其中男性60例，平均年齡41.7歲,Injury. 2012 Jun;43(6):766-71,術后第一天（24h內(nèi)）即下床活動,術后第二天下床

31、活動,早期（術后1天內(nèi)）下床無負重鍛煉可以縮短住院時間,（小時）,（小時）,P<0.0001,55,術后長期臥床的危害嚴重,Clinical Nutrition (2005) 24, 466–477,胰島素抵抗↑肌肉萎縮↑肌肉強度↓肺功能↓組織氧合↓血栓栓塞↑,56,盡早活動鍛煉的前提——疼痛控制,Clinical Nutrition (2005) 24, 466–477,鼓勵患者盡早下床活動鍛煉的前提是——

32、有效控制患者的疼痛,,術后長期臥床的危害嚴重。大量文獻已證實：,57,限制靜脈補液量,建議：建議在單一時點及時停止所有靜脈補液這一點是不可能的。但對于大部分患者而言，有可能在術后第2天停止所有靜脈補液，此時，患者應能夠耐受足夠的經(jīng)口進食流質飲食，留置硬膜外導管亦可拔除。,注：術后，如患者無法經(jīng)口進食足夠的流質飲食和/或仍有留置硬膜外導管，即需給予靜脈補液。但應避免靜脈補液過量。每日1.5 - 2.5 L方案對絕大多數(shù)患者而言都是足

33、夠的。術后，患者的蓄積鈉排泄能力顯著降低。鑒于此及其它原因，在處方時應首選平衡的靜脈補液、如Hartmann’s?，而非生理鹽水（0.9% NaCl），以避免出現(xiàn)鈉超負荷、高氯血癥性酸中素及消化道功能恢復遲緩,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,58,術后營養(yǎng)支持,,Arch Surg. 2009;144(10):96

34、1-969,ERAS術后營養(yǎng)支持方案：,鼓勵患者術后開始經(jīng)口進食?！続級推薦】經(jīng)口營養(yǎng)補充（約200ml，高能量食品，每日2~3次）應該從手術之日至患者可正常攝食之日執(zhí)行。推薦營養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進行幾周時間的經(jīng)口營養(yǎng)補充?！続級推薦】,59,髖關節(jié)骨折患者加強靜脈營養(yǎng)可降低骨折的并發(fā)癥,Eneroth等研究表明：對于老年髖關節(jié)骨折的患者，加強靜脈營養(yǎng)可降低骨折的并發(fā)癥。,CLINICAL ORTHOPAEDICS AND

35、RELATED RESEARCH Number 451, pp. 212–217,60,IARS學會推薦的術后惡心嘔吐處理方案,Anesth Analg 2003;97:62–71,國際麻醉研究學會（International Anesthesia Research Society）推薦的術后惡心嘔吐處理方案,61,術后疼痛管理：ERAS的重要環(huán)節(jié),Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS 概念的文章《多模式方法控制術后病生和康

36、復》中，認為ERAS包括如下要素：,,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,62,NSAIDs類藥物貫穿圍手術期全程,,NSAIDs 類藥物,63,ERAS：眾多圍術期處理措施的綜合優(yōu)化,術中措施,Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8,術后措施,術前措施,64,目錄,ERAS理念的起源、含義如何實施ERASERAS理念的應用現(xiàn)狀與啟示,65,Nature：提高ERAS應用才是關

37、鍵,Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology 8, 539-540 (October 2011),66,2010年，ERAS學會在瑞典成立,http://www.erassociety.org/index.php/about-us/history,develop perioperative care and to improve recovery thro

38、ugh research, audit education and implementation of evidence-based practice,67,同年9月，第1屆國際快速康復大會在英國成功舉行,68,2012年10月，第1屆ERAS年會在法國舉行,69,借鑒ERAS經(jīng)驗，丹麥已獲得成功,The number of performed primary unilateral THA and TKA has increase

39、d from around 7,200 in 2000 to 13,800 in 2009 with a concomitant reduction in LOS from median 10-11 days in 2000 to 4 days in 2009.,Arch Orthop Trauma Surg. 2012 Jan;132(1):101-4.,2000 年,,,10-11 天,2009 年,1

40、3,800例,4 天,7,200例,,,行單側THA /TKA術患者數(shù)量,平均住院時間,根據(jù)對丹麥 National Patient Registry 項目所有醫(yī)院報告分析：,70,丹麥骨科ERAS應用也取得卓越成績,Arch Orthop Trauma Surg. 2012 Jan;132(1):101-4. Epub 2011 Sep 24.,丹麥2000–2009年期間TKA/THA術患者的LOS顯著縮短,71,我們是不是也應該做