外科學(xué)顱內(nèi)壓增高及腦疝ppt課件

1、神 經(jīng) 外 科Department of neurosurgery,是利用外科的方法診斷、治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的一個臨床單位。它包括：,顱腦損傷,顱腦和脊髓先天性畸形,顱內(nèi)和椎管內(nèi)腫瘤,顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾病,1,神經(jīng)外科學(xué)時只有6個學(xué)時，大課教學(xué)內(nèi)容：,總學(xué)時和內(nèi)容,顱內(nèi)壓增高,顱腦損傷,2,1.重點部分--顱內(nèi)壓增高和顱腦損傷。2.自學(xué)部分：顱腦和脊髓先天性畸形、顱內(nèi)和椎管內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾病。,神經(jīng)外科教學(xué)分為兩部分,3

2、,第十九章顱內(nèi)壓增高（ Intracranial hypertension) (Increased intracranial pressure）,湖北醫(yī)藥學(xué)院第三臨床學(xué)院外科教研室,4,第一節(jié)概述(Outline),5,Increased intracranial pressure是神經(jīng)外科常見的臨床病理綜合征。是多種顱內(nèi)疾病所共有的征象。,2011年12月,Increased intracranial pressure顱內(nèi)解

3、剖復(fù)習(xí)有利于臨床分析和掌握診斷治療。,Increased intracranial pressure的發(fā)生和調(diào)節(jié)的學(xué)習(xí)有利于分析預(yù)知后果。,6,Outline,顱內(nèi)壓形成,=,+,+,2011年12月,7,,腦脊液10％,,,,腦血流2－11％,腦組織80－85％,顱內(nèi)壓增高的基礎(chǔ)知識,2011年12月,1400--1500ml,8,正常情況下腦組織、腦脊液、血液與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)保持著一定的壓力，這個壓力稱顱內(nèi)壓(Intra

4、cranial Pressure，ICP).,側(cè)腦室穿刺測壓,延髓池穿刺測壓,腰穿刺測壓,2011年12月,9,ICP持續(xù)超過正常顱內(nèi)壓的上限(成人ICP>2.0Kpa，兒童ICP>1.0 Kpa)則稱之為顱內(nèi)壓增高癥。,2011年12月,顱內(nèi)壓正常值成人0.7～2.0Kpa (70～200mmH2O)。 兒童0.5～1.0Kpa (50～100mmH2O)。,10,顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié),2011年12月,11,顱內(nèi)壓

5、正常情況僅有小的波動，幾乎是衡定的，其穩(wěn)定主要是靠腦脊液的增減來調(diào)節(jié)。,2011年12月,12,,2011年12月,,,,顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié),Morno-Kellie原理,允許增加5%大于8-10%嚴(yán)重顱高壓,13,血壓-收縮期ICP 舒張期ICP 呼吸-呼氣時ICP 吸氣時ICP ↓ 腹腔內(nèi)壓力-腹壓增加時ICP↑ 腹壓下降時ICP ↓ 體溫-低溫時 ↓ 高熱時ICP↑ 。,2011年12月,影響顱內(nèi)壓的全身因素,,,,,

6、,,,,14,顱內(nèi)壓增高常見的原因,2011年12月,15,顱內(nèi)壓增高常見的原因,1.顱腔內(nèi)容物體積增大,2011年12月,3.顱腔的容積縮小,2.顱內(nèi)占位性病變使 顱內(nèi)空間相對狹小,16,影響顱內(nèi)壓增高的因素,2011年12月,17,影響顱內(nèi)壓增高的因素,1.年齡2.病變擴張 速度3.病變部位,2011年12月,4.伴發(fā)腦水腫的程度5.全身情況,18,病變擴張速度,Langffitt曲線1965年 Dog Epi

7、duralSacculus,2011年12月,,,,,19,病變部位中線后顱凹靜脈竇,2011年12月,影響顱內(nèi)壓增高的因素,20,伴發(fā)腦水腫的程度 炎性病變可使顱內(nèi)壓增高的癥狀早期出現(xiàn)。,2011年12月,影響顱內(nèi)壓增高的因素,,炎癥病變,,伴發(fā)腦水腫區(qū),21,顱內(nèi)壓增高的結(jié)果,2011年12月,22,顱內(nèi)壓增高的病理生理過程,顱內(nèi)壓增 高,腦脊液置換容積代償,顱內(nèi)靜脈壓增高,血管自動調(diào)節(jié)反應(yīng),腦血流量減少,腦水腫,

8、腦組織移位,腦血流量調(diào)節(jié),腦干受壓,腦疝,腦組織缺血缺氧,呼吸整合、心血管運動中樞衰竭,全身血管加壓反應(yīng),,,,,,,,,,,,,,,,,2011年12月,23,1.腦血流量降低 顱,2011年12月,2.腦移位和腦疝 高,3.腦水腫 壓,4.Cushing 反應(yīng) 的,5.胃腸功能紊亂及消化道出血 結(jié),6.神經(jīng)源性肺水腫 果,24,MAP-ICP CPP

9、(腦灌注壓) 腦血流量(CBF)= CVR（腦血管阻力） CVR CPP正常值9.3～12kPa(70～90mmHg).CVR正常值0.16 ～ 0.33kPa(1.2 ～2.5mmHg),,,,,Vascular血管的 Resistance阻力,2011年12月,腦血流量的影響Cerebral blood flow to infuence,25,,正常成人1200ml/

10、min血液進入顱內(nèi)。 CPP<5.3kpa(40mmHg)調(diào)節(jié)失效。 ICP 接近MAP水平,CBF ≈ 0。,,2011年12月,26,腦移位和腦疝(Brain transfer / Cerebral hernia),,2011年12月,27,2.細(xì)胞中毒性腦水腫(水腫積聚在細(xì)胞膜內(nèi)),2011年12月,腦水腫(Cerebral edema),1.血管源性腦水腫(水腫積聚在細(xì)胞外間隙),分類,,,28,Cushing

11、,Dog,saline、1900,subarachnoid space,實驗發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn),2011年12月,庫欣反應(yīng)(Cushing response),29,2011年12月,胃腸功能紊亂Gastrointestinal dysfunction消化道出血Alimentary tract to bleed,30,2011年12月,神經(jīng)源性肺水腫Neurogenic pulmonary edema,31,第二節(jié)顱內(nèi)壓增

12、高(Increased intracranial pressure),32,2011年12月,顱內(nèi)壓增高分類,病因分類,病變發(fā)展速度,,,彌漫性顱內(nèi)壓增高Diffuse intracranial hypertension,局灶性顱內(nèi)壓增高Focal intracranial hypertension,急性顱內(nèi)壓增高Acute intracranial hypertension,亞急性顱內(nèi)壓增高Subacute intrac

13、ranial hypertension,慢性顱內(nèi)壓增高Chronicity intracranial hypertension,33,主要見于顱腔狹小或腦實質(zhì)全面體積增大。,2011年12月,彌漫性顱內(nèi)壓增高Diffuse intracranial hypertension,34,由于顱內(nèi)局限性擴張性病變所引起。主要見于腦瘤、腦膿腫、顱內(nèi)血腫。,2011年12月,局灶性顱內(nèi)壓增高Focal intracranial hyperte

14、nsion,35,2011年12月,彌漫性和局灶性顱內(nèi)壓增高的區(qū)別,36,見于顱腦損傷顱內(nèi)出血，高血壓腦出血,2011年12月,急性顱內(nèi)壓增高Acute intracranial hypertension,37,見于顱內(nèi)惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移癌、顱內(nèi)炎癥等。,2011年12月,亞急性顱內(nèi)壓增高Subacute intracranial hypertension,38,見于生長緩慢的顱內(nèi)腫瘤,慢性硬膜下血腫等。,2011年12月,慢性顱內(nèi)壓

15、增高Chronicity intracranial hypertension,39,2011年12月,急、亞急、慢性顱內(nèi)壓增高的區(qū)別,40,引起顱內(nèi)壓增高的疾病,1.顱腦損傷,3.顱內(nèi)感染,2.顱內(nèi)腫瘤,4.腦血管病,2011年12月,6.顱內(nèi)先天性疾病,7.腦缺氧,5.腦寄生蟲病,8.良性顱內(nèi)壓增高,41,,2011年12月,顱內(nèi)壓增高分三度1.輕度ICP2.0 ～2.6Kpa2.中度ICP2.7 ～5.3Kpa3.重度

16、ICP > 5.3Kpa,42,顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn),顱內(nèi)壓增高主要表現(xiàn)（一）頭痛。 （二）嘔吐。 （三）視神經(jīng)乳頭水腫。即顱內(nèi)壓增高三主征。,顱內(nèi)壓增高,2011年12月,43,頭痛(Headaches),是顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀(79～80%）。 特點,2011年12月,(2)部位多在額及雙顳部，也可由后枕放射至眼眶部，多是彌漫性。,以晨醒，夜眠時為重。,(4)用力，咳嗽，

17、大便，彎腰時加重,(3)頭痛隨顱內(nèi)壓增高而呈進行性加重。,(5)頭痛以脹痛和撕裂痛多見,44,顱內(nèi)壓增高時有50～60%出現(xiàn)嘔吐。常見頭痛劇烈時。嘔吐特點,嘔 吐,2011年12月,③清晨易發(fā)生，進食后易發(fā)生。后顱凹病變嘔吐多見。 （壓迫嘔吐中樞和前庭神經(jīng)核）,①頭痛劇烈時往往合并惡心、嘔吐。,②嘔吐為噴射性,45,視神經(jīng)乳頭水腫是顱高壓重要的客觀體征之一。表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭充血，邊界模糊不清，中央凹消失，視盤隆起

18、,靜脈怒張,動脈曲張。長時間顱高壓視神經(jīng)萎縮，色澤蒼白,顱內(nèi)壓降低后視力不能恢復(fù)。（幕下及中線區(qū)占位出現(xiàn)此征較早）,視神經(jīng)乳頭水腫,2011年12月,46,視神經(jīng)乳頭水腫50～70%,正常,,,,2011年12月,47,四.意識障礙及生命體征變化五.其它表現(xiàn)：如①嗅覺喪失，頭暈、猝倒。②展神經(jīng)麻痹和復(fù)視。③頭皮靜脈怒張。④小兒頭顱增大，囟門飽滿，破罐音。,其它臨床表現(xiàn),2011年12月,48,顱內(nèi)壓增高輔助檢查,2011年12月

19、,49,2011年12月,顱內(nèi)壓增高的輔助檢查,50,診 斷,癥狀+體征+神經(jīng)影像學(xué)檢查,顱內(nèi)壓增高,2011年12月,,51,治療原則,2011年12月,1.一般處理2.病因治療3.降顱壓4.激素應(yīng)用5.冬眠低溫療法,6.腦脊液外引流7. 巴比妥療法 8.過度換氣9.抗生素預(yù)防感染10.癥狀治療,52,一般處理,A,觀察:凡有顱高壓者均應(yīng)留院觀察,注意意識,瞳孔,血壓,脈搏,呼吸,體溫變化。B,清醒者可進普食.嘔吐

20、頻繁者暫禁食。C,用輕瀉劑疏通大便.不作高位灌腸。D,昏迷及咯痰困難者注意吸痰，必要時行氣管切開。E,翻身,拍背,霧吸。F,抓緊時機檢查和手術(shù)準(zhǔn)備或ICP監(jiān)測。,2011年12月,53,2011年12月,第三節(jié)急性腦疝Acute cerebral hernia,54,顱腔的分腔,大腦鐮,小腦幕,幕上腔以大腦鐮為界，借鐮下孔相通,左右半球有較大的活動度。,2011年12月,,,,55,顱腔的分腔,小腦幕裂孔,枕骨大孔,幕下腔容

21、納小腦,橋腦,延髓.上借小腦幕裂孔與幕上腔相通,下借枕骨大孔與脊髓腔相通。,2011年12月,,,56,小腦幕裂孔區(qū)解剖,動眼神經(jīng),椎動脈,滑車神經(jīng),中腦,2011年12月,海馬回,胼胝體壓部,小腦幕及切跡,57,椎動脈,小腦扁桃體,延 髓,2011年12月,枕骨大孔區(qū)解剖,枕骨大孔緣,58,腦疝形成的原因,疝(Hernia):是正常組織或器官通過正常/或異常的腔道向另一部位移位。,2011年12月,常見腦疝大腦鐮下疝小腦幕切

22、跡疝枕骨大孔疝,腦疝定義,59,大腦鐮下疝或扣帶回疝Gyri callousus(Subtentorial ) hernia,,2011年12月,,,中線偏移,60,,海馬回及溝回,小腦幕切跡疝(Transtentorial hernia),2011年12月,,,小腦幕切跡,,大腦鐮,動眼神經(jīng),,,61,枕骨大孔疝(Great occipital foramen /Foramen magnum hernia),小腦扁桃體

23、延髓枕骨大孔,2011年12月,62,引起腦疝的常見原因,任何引起顱內(nèi)壓力分布不均的病變都可引起腦疝。 醫(yī)源性和誘發(fā)因素在顱內(nèi)壓增高的前提下，下述因素可誘發(fā)腦疝的發(fā)生：⑴劇烈運動，⑵用力排便，⑶用力咳嗽，⑷快速輸液，⑸癲癇。,2011年12月,63,醫(yī)源性原因,醫(yī)源性原因指在顱內(nèi)壓增高的前提下醫(yī)務(wù)人員的某些處理如腰穿釋放腦脊液、快速輸液、幕上和幕下壓力都高的情況下手術(shù)先行幕下減壓等導(dǎo)致幕上壓力比幕下高從而引起小腦幕切跡疝。

24、,2011年12月,64,腦疝的病理,1.腦干繼發(fā)性損害2.腦積水加重3.疝道周圍結(jié)構(gòu)的損害,2011年12月,65,(一)小腦幕切跡疝(二)枕骨大孔疝(三)大腦鐮下疝,常見腦疝的臨床表現(xiàn)及特點,2011年12月,66,小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn),1.顱內(nèi)壓增高癥狀,2011年12月,2.意識改變,3.瞳孔改變,4.肢體運動功能障礙,5.生命體征紊亂,67,ABC變化,正常瞳孔,2011年12月,68,2011年12月,A.對側(cè)肢

25、體運動減少或消失B.四肢肌力減退C.去大腦強直發(fā)作,肢體運動功能障礙,69,枕骨大孔疝,病人往往表現(xiàn)只有劇烈頭痛、反復(fù)嘔吐、頸項強直疼痛，,2011年12月,意識改變發(fā)生較晚，無瞳孔變化就可以發(fā)生呼吸停止。,70,大腦鐮下疝,病側(cè)大腦半球內(nèi)側(cè)面及胼胝體軟化和,2011年12月,壞死，從而引起對側(cè)下肢輕癱排尿困難。,71,三種腦疝的特點,大腦鐮下疝可以被認(rèn)為是小腦幕切跡疝的早期征象,72,腦疝的處理,2011年12月,73,腦疝的處理

26、,1.20％甘露醇125ml/次，靜脈推注，Q6h2.速尿20mg,靜脈推注，Q6h3.白蛋白1-2g/kg/d,靜脈滴注4.甘油氯化鈉、山梨醇等,藥物-脫水藥物應(yīng)用,2011年12月,74,腦疝處理,1.腦室外引流術(shù)2.外減壓術(shù)3.腦脊液分流術(shù)4.內(nèi)減壓術(shù),手術(shù)處理,2011年12月,75,2011年12月,發(fā)際中線2.5cm外耳孔,腦室外引流術(shù),76,腦室－腹腔分流手術(shù),腦疝處理,77,,,,,血腫清除和去骨