des時代預(yù)擴張與后擴張的重要性

1、DES時代預(yù)擴張與后擴張的重要性,北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科李建平,DES的優(yōu)勢與問題,降低靶病變血運重建率（TLR）降低再狹窄率然而TLR、Restenosis依然存在SAT晚期血栓？,DES的理想植入,完全覆蓋病變支架充分擴張支架與血管壁帖合良好,DES理想植入方案,知己知“彼” 充分評價病變－IVUS 充分做好支架前準備工作 預(yù)擴張 切割球囊 旋磨知“己”知彼 評估支架植入情況

2、－IVUS 支架是否充分擴張 支架是否帖壁良好 后擴張,支架前準備－預(yù)擴張vs Direct Stenting?,Direct Stenting 血管損傷更??？ 再狹窄率更低？ 血栓發(fā)生率更低？ 手術(shù)操作時間縮短？ 透視時間更短？,ISAR-DIRECT研究結(jié)果（一）,,Catheter Cardiovasc Interv 2004; 61:1

3、90-195,910名患者隨機分為兩組：直接支架術(shù)456人；傳統(tǒng)支架技術(shù)454人,ISAR-DIRECT研究結(jié)果（二）,,Catheter Cardiovasc Interv 2004; 61:190-195,ISAR-DIRECT研究結(jié)果（三）,,Catheter Cardiovasc Interv 2004; 61:190-195,ISAR-DIRECT結(jié)論,Direct Stenting 對于多數(shù)病人是可行的；與傳統(tǒng)的支架放置

4、技術(shù)相比，不降低血栓及再狹窄發(fā)生不減少手術(shù)操作時間不減少透視時間,Catheter Cardiovasc Interv 2004; 61:190-195,保護藥物支架的藥物涂層修正斑塊, 使藥物均勻分布于血管壁,預(yù)擴張的重要性,對于藥物支架,預(yù)擴張的重要性,對于復(fù)雜病變小血管1-2鈣化病變1-2長病變1-2彌漫性病變1-2分叉病變血栓性病變,預(yù)擴張+支架植入效果優(yōu)于直接支架術(shù),1. Caputo et al. Saf

5、ety and Effectiveness of Stent Implantation Without Predilation for Small Coronary Arteries. Cathet Cardiovasc Intervent 2003;59:455-4582. Boulmier et al. Direct Coronary Stenting Without Balloon Predilation of Lesions

6、Requiring Long Stents: Immediate and 6-Month results of a Multicenter Prospective Registry. Cathet Cardiovasc Intervent 2003;59:51-58,預(yù)擴張的重要性,對于不同支架平臺 支架外徑較大，不易通過病變 支架平臺柔軟性欠佳，不易輸送,預(yù)擴張+支架植入效果優(yōu)于直接支架術(shù),球囊的測量作用 有助于支架尺寸的精確選

7、擇 尤其在彌漫性、高度狹窄等病變中,預(yù)擴張的重要性,預(yù)擴張的重要性,對于藥物支架，有助于藥物充分發(fā)揮藥理作用 對于復(fù)雜病變，使臨床效果更好 對于不同的支架平臺，有助于支架輸送到病變部位 測量作用，有助精確選擇支架尺寸,預(yù)擴張球囊的選擇－半順應(yīng)性球囊,出色的病變通過能力;良好的推送力;治療精確性高;滿足臨床技術(shù)要求;,Voyager, 最新的一線球囊,出色的病變通過能力頭端設(shè)計針對通過最具挑戰(zhàn)性病變頭端外徑- 0.01

8、7” 全新材料及設(shè)計，防止“魚嘴”效應(yīng)專利鎢標記: 提高挑戰(zhàn)性病變通過能力,Voyager, 最新的一線球囊,再折疊技術(shù)好自動準備和折疊過程使球囊包裹和再包裹更緊致由于內(nèi)層強固，可始終保持最好的通過外徑,人工折疊過程,自動折疊過程VOYAGER? RX*,Voyager, 最新的一線球囊,良好的推送力小外徑推送桿結(jié)合 Guidant 支撐軸設(shè)計，提高推送力傳遞,Voyager, 最新的一線球囊,治療精確性高短坡度

9、精確治療，減少兩端血管損傷56個規(guī)格供選擇保證臨床精確治療需求,Voyager? RX,Competitor 1,Competitor 2,Competitor 3,Voyager, 最新的一線球囊,滿足臨床技術(shù)要求6F導(dǎo)引導(dǎo)管對吻球囊術(shù)滿足分叉病變治療技術(shù)要求,DES植入后擴張,DES TVR及支架內(nèi)血栓相關(guān)因素病變長度參考血管內(nèi)徑或截面積斑塊負荷最終支架內(nèi)徑（MSA或MSD）,Cathet Cardiovas

10、c Intervent 2003;59:184-192,POSTIT試驗: 命名壓難以達到參考血管直徑,前瞻性、隨機、多中心研究, 共入選259例患者初級終點: 支架置入后即刻行IVUS檢查, 最小支架直徑≥平均參考血管直徑的90%結(jié)果發(fā)現(xiàn): －僅29%的患者達到初級終點, 71%的患者需進行后擴張 －較高的釋放壓力可改善的支架擴張效果 <12atm

11、 14% vs ≥12atm 36%,支架貼壁不良的原因,支架球囊過小支架釋放壓力過小半順應(yīng)性支架球囊在高斑塊負荷部位不足以充分擴張支架,用低順應(yīng)性球囊進行后擴張,區(qū)別：球囊受壓 vs. 斑塊擴張力度,壓力施加到阻力小的部位 – “狗骨效應(yīng)” 在病變外的球囊被撐起血管損傷,,低順應(yīng)性或非順應(yīng)性球囊為便于支架完全貼壁而設(shè)計,支架內(nèi)球囊 = 半順應(yīng)性球囊,Copyright ©2004 American Heart A

12、ssociation,Takebayashi, H. et al. Circulation 2004;110:3430-3434,Schematic of circumferential distribution of P&M, IH, and struts at follow-up,,藥物釋放不均勻－內(nèi)膜增殖,支架擴張不充分導(dǎo)致藥物釋放不均勻，缺乏藥物部位易發(fā)生內(nèi)膜增殖,MLD=最小血管直徑 CSA=橫截面積 支架擴張

13、=MSA/參考血管CSA,Fujii K, et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:995– 8.,2575例患者,置入4722枚SES支架,其中913例進行IVUS檢查.21例有記載的支架血栓, IVUS檢查其中15例,DES擴張不充分預(yù)測SAT,,支架擴張不充分和嚴重殘余狹窄是預(yù)測SAT的獨立因素！,DES后擴張的作用,處理支架術(shù)后殘余狹窄降低支架術(shù)后再狹窄率？減少后期管腔丟失（LLL）減少支

14、架血栓（IPST、SAT、LST？）減輕后期支架貼壁不全？降低靶血管/病變血運重建率,1. Martin B. Leon et al. The “optimal” technique for drug-eluting coronary stents: tips and tricks learned form the first year of clinical experience, Advanced Endovascular th

15、erapy June 19-21, 2003,藥物支架后擴張的臨床應(yīng)用,使用藥物支架時下列情況必須做后擴張:支架內(nèi)殘余狹窄 支架未充分擴張, 小于參考血管直徑1支架壁與血管壁貼合不良 (造影示支架邊緣與血管邊緣吻合不佳)鈣化病變,選擇短于支架的高壓球囊在支架內(nèi)擴張!,后擴張的安全考慮,支架邊緣夾層邊緣效應(yīng)（edge effect）DES控釋多聚層撕裂？支架穿孔,直接支架, 短球囊后擴張,以及不再使用球囊對支架近端進行

16、后擴張等技術(shù), 是New-SIRIUS研究中SES再狹窄率進一步降低的可能原因,,,,邊緣效應(yīng):從SIRSIU到New-SIRIUS,球囊類型：半順應(yīng)性與非順應(yīng)性,*采用Hinge? Compliance技術(shù),A: LCX置入直徑3.0支架, 造影結(jié)果滿意B: IVUS檢查發(fā)現(xiàn), 最小支架面積(MSA)僅5.61mm2C: 參考管腔的MSA為10.40mm2,Fitzgerald PJ, et al. Circulation. 20

17、00;102:523-530,,IVUS能更準確地反映支架后擴張情況,后擴張與支架穿孔,Alfonso等：3例支架植入術(shù)后高壓（≥14atm）球囊后擴張 導(dǎo)致冠狀動脈穿孔，3例患者擴張壓力分別為 15、19和16atm，其中1例有球囊破裂Mulvihill等：9例穿孔中包括高壓釋放支架所致的穿孔,支架術(shù)后高壓球囊擴張、尤其是球囊：血管比值過大時容易導(dǎo)致冠

18、狀動脈穿孔,Alfonso F, et al. Am J Cardiol, 1996, 78:1169-1172. Mulvihill NT, et al. Am J Cardiol, 2003, 91:343-345.,后擴張策略,后擴張球囊類型－半順應(yīng)與非順應(yīng)球囊的應(yīng)用后擴張球囊直徑與支架、參考血管直徑－后擴張球囊直徑：血管直徑比率1.1～1.2：1后擴張球囊長度－后擴張球囊應(yīng)嚴格位于支架內(nèi)，長度應(yīng)小于支架長度后擴張